王芳 吳曉東 彭皓鈺

摘 要：內(nèi)部控制是公立醫(yī)院規(guī)范運營和風險防范的有效手段，完善的內(nèi)控體系對醫(yī)院發(fā)展有積極意義。文章以河北省公立醫(yī)院為例，對公立醫(yī)院在疫情防控期間內(nèi)部控制現(xiàn)狀進行分析，總結河北省公立醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題，分析問題成因，并據(jù)此提出具體的改進意見及建議，旨在優(yōu)化河北省公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設。

關鍵詞：內(nèi)部控制 公立醫(yī)院 疫情防控 風險管理

中圖分類號：F230 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）07-228-02

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設已成為促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要組成部分[1]。然而，新冠肺炎疫情的爆發(fā)讓公立醫(yī)院運營成本增加，醫(yī)療收入減少[2-3]，醫(yī)院正常運營受到嚴重影響，經(jīng)營情況不太樂觀。

一、疫情防控背景下公立醫(yī)院加強內(nèi)部控制的必要性

（一）新冠肺炎疫情對公立醫(yī)院的影響

新冠肺炎疫情爆發(fā)之后，公立醫(yī)院開始限制就診人數(shù)并關閉部分診室，河北省內(nèi)各公立醫(yī)院都不同程度上受到影響。

1.醫(yī)療收入銳減。為防止新冠病毒傳播擴散，公立醫(yī)院部分門診及病區(qū)分階段進行限號或關閉，很多患者也因防控疫情盡可能避免到醫(yī)院就診。一方面，為了規(guī)避被感染風險，病人總有“小病不去醫(yī)院”的心理，再加上疫情期間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的宣傳以及線上就醫(yī)APP的推廣，導致線下醫(yī)院門診量減少；另一方面，醫(yī)院出臺諸如住院看病需核酸、陪護病人一床一位不得更換、帶藥期限延長避免反復就醫(yī)等新政策都導致了醫(yī)療服務收入的減少。

2.運營成本大幅增加。受疫情影響公立醫(yī)院運營成本增加，主要表現(xiàn)為購買材料支出增加、職工薪酬增加、運行費用增加等等[4]。新冠肺炎疫情爆發(fā)后，為做好消毒防護工作對防護用具需求量也劇增，使公立醫(yī)院在物資方面成本增加；常態(tài)化抗擊疫情使醫(yī)院必須增加一線防疫崗位，如日常防疫人員、支援機場等都不同程度增加了人力成本投入；為恢復正常的醫(yī)療程序，很多醫(yī)院重新制定了就醫(yī)流程，重新劃分出入通道、重建發(fā)熱門診、增加了隔離病區(qū)，造成醫(yī)療場所改造費用增加。

（二）疫情防控下公立醫(yī)院內(nèi)部控制的意義

面對復產(chǎn)復工和疫情防控雙重任務，如何在疫情防控常態(tài)化的背景下擺脫當前的運營困境，是公立醫(yī)院面臨的一大難題。公立醫(yī)院須從強化內(nèi)部控制入手，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，以緩解當前發(fā)展困境。公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制就是為了防患于未然，建立和實施內(nèi)部控制使公立醫(yī)院能夠有效防范風險，形成事前防范、事中控制、事后監(jiān)督的全過程監(jiān)督，從而提高內(nèi)部管理水平和運營效率。

二、疫情防控背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制的不足與評價

（一）單位層面的內(nèi)部控制

醫(yī)院內(nèi)部控制單位層面建設主要包括單位決策機制、內(nèi)部管理機構設置分工等部分。

1.內(nèi)部組織結構設計不科學。很多公立醫(yī)院沒有設立公共衛(wèi)生事件的應急小組。新冠肺炎疫情呈多發(fā)性，在疫情后期盡管控制住了傳播，但突然爆發(fā)的情況仍然很難預計。面對這種不確定性，大部分公立醫(yī)院還是沒有建立針對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件的應急小組，還習慣性地將應急處理作為一般應急管理。

2.人力資源體系不完善。受疫情影響，定期定點核酸檢測、發(fā)熱門診等增加，導致醫(yī)務人員供應不足，故而盲目招聘大量的醫(yī)務人員。又因部分門診限制就診人數(shù)使相應醫(yī)務人員閑置。同時，疫情爆發(fā)后，政府為安撫醫(yī)護人員，切實保障醫(yī)護人員的相關利益，出臺了一系列諸如《關于改善一線醫(yī)務人員工作條件切實關心醫(yī)務人員身心健康的若干措施》的文件，雖然大部分醫(yī)院制定了獎勵機制和福利保障，但效果卻不盡人意。

3.內(nèi)部控制信息化程度有待提高，內(nèi)部溝通有待加強。目前多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息化。但是很多員工不熟悉信息系統(tǒng)軟件。例如，很多財務人員不熟悉財務軟件，一個科室中可能只有1～2個職工熟練使用財務軟件，嚴重影響工作效率和進度。由于公立醫(yī)院服務對象的特殊性，其科室的劃分非常細致，不同科室之間存在信息溝通不順暢的現(xiàn)象，信息傳遞不暢使獲取信息時間不一致甚至信息失真。

（二）業(yè)務層面的內(nèi)部控制

內(nèi)部控制在業(yè)務層面主要包括在預算、采購、資產(chǎn)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等業(yè)務上的管理活動[5]。

1.預算管理思路需要調(diào)整。受疫情影響，公立醫(yī)院出現(xiàn)預算編制和預算執(zhí)行相脫節(jié)的情況，編制預算缺乏有效的預測和準確的計劃。在疫情期間，多數(shù)公立醫(yī)院的發(fā)熱門診人滿為患，就診人數(shù)相對往年直線上升，與此同時，其他科室的就醫(yī)量急劇下降，預算收入全面滑坡，與各類財務預算指標相差很多。同時，一些專用設備采購、專家論證等都沒有實質(zhì)性進展，而防護用具、病房改造等支出直線上升，相關的質(zhì)量管控無法發(fā)揮應有職能。不難看出，醫(yī)院從前的績效考核標準和全面預算管理都難以發(fā)揮實際的作用，最初設定的工作目標、工作計劃、工作流程等已與醫(yī)院實際情況相脫節(jié)。

2.實物資產(chǎn)管理不到位。疫情防控期間公立醫(yī)院收到很多社會捐贈。在捐贈物品中會存在一些不符合醫(yī)療規(guī)范標準的物品，若管理不及時也會出現(xiàn)物資閑置浪費。由于疫情的反復無常，公立醫(yī)院對防控物資需求高且時間急，因此，有些公立醫(yī)院就出現(xiàn)不按規(guī)定用途、使用不依據(jù)采購方案進行采購的現(xiàn)象，加大了實物資產(chǎn)管理的風險。

3.采購物資情況不合理。由于疫情的反復，公立醫(yī)院的防控物資供應時間急、任務重，質(zhì)量要求高，因此，公立醫(yī)院在采購過程中容易出現(xiàn)忙中出亂的現(xiàn)象，從而導致在采購流程中的內(nèi)控失靈，甚至發(fā)生了貪污腐敗的現(xiàn)象。醫(yī)院原有的正常采購計劃也會由于反復爆發(fā)的疫情而使得項目中斷或?qū)е略瓍f(xié)議無法進一步落實。面對突發(fā)的疫情，部分公立醫(yī)院會有物資采購和供應不及時的現(xiàn)象。

4.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務不成熟。2020年防疫期間，河北省內(nèi)很多公立醫(yī)院紛紛開始建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。實際情況是患者僅用來預約掛號、充值繳費這種基于實體醫(yī)院問診的業(yè)務，對于線上問診等實用性很高的業(yè)務，患者詢問、醫(yī)生應答尚屬形式，線上看病尚未實現(xiàn)。

（三）內(nèi)部控制監(jiān)督與評價

大部分公立醫(yī)院都有內(nèi)部審計單位，開展內(nèi)部控制建設和監(jiān)督評價。但是有些醫(yī)院要求內(nèi)部審計機構由財務部門或監(jiān)管部門負責，內(nèi)部控制建設由財務部員工兼任，出現(xiàn)內(nèi)審人員身兼數(shù)職的現(xiàn)象，內(nèi)部審計機構不能直接向院長匯報，很難保證工作的獨立性。審計部門和財務部門職責劃分不清導致工作內(nèi)容模糊，內(nèi)部審計的獨立性和權威性得不到保障，削弱了內(nèi)部審計在監(jiān)督評價過程中的作用。

三、疫情防控下公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題及成因

（一）內(nèi)部控制管理意識有待提高

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是剛剛發(fā)展起來的一項管理工作，單位員工對內(nèi)部控制的原理、內(nèi)容、作用了解的少之甚少。在實際工作中，很多單位員工習慣了之前的管理模式，面對新的管理方式很難適應。公立醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制管理的理解不到位更增加了公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制的難度，盡管制定了內(nèi)部控制制度，由于單位員工的思想慣性，還是按照原來的工作模式進行工作。

（二）內(nèi)部控制管理應用基礎薄弱

傳統(tǒng)管理模式下，公立醫(yī)院更加依賴財政資金進行醫(yī)院正常的經(jīng)營管理活動。一方面公立醫(yī)院應對變化多端的醫(yī)療環(huán)境時，過于注重績效管理帶來的經(jīng)濟效益而削弱醫(yī)院內(nèi)部控制，導致公立醫(yī)院內(nèi)部控制無法有效開展；另一方面，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制管理方面的經(jīng)驗不足，總是借鑒其他單位的經(jīng)驗照搬照用，導致醫(yī)院實施的內(nèi)部控制管理和自身發(fā)展情況并不相符，使內(nèi)部控制在公立醫(yī)院中無法有效開展。

（三）財務人員專業(yè)素質(zhì)不高

財務人員素質(zhì)不高導致內(nèi)控執(zhí)行過程控制不嚴。一方面，很多單位員工專業(yè)知識儲備不足，對財務工作缺乏全面了解，這種現(xiàn)象可能與公立醫(yī)院人才培養(yǎng)機制有關，也受人才選拔制度的影響；另一方面，一些公立醫(yī)院的財務人員專業(yè)素質(zhì)不高，工作上不仔細使財務賬目混亂。

四、疫情防控下公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制的建議

（一）單位層面

1.創(chuàng)設良好的內(nèi)部控制環(huán)境。良好的內(nèi)部控制環(huán)境得益于醫(yī)院的所有職員，醫(yī)院內(nèi)部各級職員都應主動配合、共同實施內(nèi)部控制制度，建立一個適合內(nèi)部控制有效開展的內(nèi)部環(huán)境。在人力資源體系方面，公立醫(yī)院要秉承任人唯賢的用人理念，可以與高校合作，吸取優(yōu)質(zhì)畢業(yè)生。公立醫(yī)院應定期對醫(yī)院的各級員工進行定向培養(yǎng)。對于一線員工應制定待遇保障制度，維護一線單位員工的基本權益。在內(nèi)部控制理念方面，公立醫(yī)院應提高全體員工內(nèi)部控制意識，通過定期內(nèi)部控制培訓、定期總結來提高對內(nèi)控管理的認識。在組織結構上，針對突發(fā)的衛(wèi)生事件設立應急小組，并延續(xù)疫情時期設立的全天值守崗位，保證崗上有人、責任到人。

2.建立健全風險管理機制。面對時常反復的疫情，公立醫(yī)院應該建立健全風險管理體系?？梢越柚畔⒓夹g建立一個實時的動態(tài)模型，對醫(yī)院運營過程中可能存在的風險進行分析和預測。負責風險管理的人員可以將不同類型的風險劃分成不同的等級，在檢測風險過程中把握主要的節(jié)點，當風險達到一定的危害程度時，自動予以警示，從而提醒工作人員做好風險評估和應對風險的工作。

3.加強信息布控管理，增強醫(yī)院監(jiān)管制度。信息化時代，公立醫(yī)院若想提高內(nèi)部控制管理水平，就要加強信息布控管理，加強監(jiān)管制度。因此，公立醫(yī)院應確保內(nèi)部信息傳遞的通暢性，不斷完善內(nèi)部監(jiān)督管理體系。可以通過信息技術實現(xiàn)網(wǎng)絡化風險防控全覆蓋，建立“每日一總結，每周一評價，每月一調(diào)度”的工作機制，及時反饋工作中遇到的問題，通過信息管理來增強醫(yī)院的監(jiān)督管理成效。把信息放在明面上，每位員工既是監(jiān)督者又是被監(jiān)督者，加強自身的管理。

（二）業(yè)務層面

1.調(diào)整預算管理思路。為適應醫(yī)院現(xiàn)狀，公立醫(yī)院應調(diào)整預算思路。第一，戰(zhàn)略目標的設置要分清主次，先確定一個本年必須實現(xiàn)的目標，作為醫(yī)院經(jīng)營的底線，將疫情對醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標的影響降到最低。第二，盡可能降低成本，避免入不敷出的現(xiàn)象。在保證合理支出的同時要核減預算支出，全力保障醫(yī)院正常運行的基本支出，酌情調(diào)整項目支出。第三，做好醫(yī)療收入動態(tài)預測。建立動態(tài)預測能夠在繼續(xù)做好疫情防控的同時及時關注醫(yī)院運行情況，結合區(qū)域內(nèi)就醫(yī)資源和患者就醫(yī)的需求變化合理預計醫(yī)院收入。

2.加強實物資產(chǎn)的管理，完善實物資產(chǎn)管理制度。醫(yī)院的業(yè)務辦理都應嚴格審批制度，涉及到重大事項時應進行集體決策。資產(chǎn)物資的使用都應遵守管理要求，按照審批程序簽字領用。對于防控物資，公立醫(yī)院應對物資采購和物資管理設置不同的管理崗位。防控物資涉及到質(zhì)量及數(shù)量的問題，應由相關質(zhì)檢部門和采購人員共同制定防控物資管理辦法，由物資管理部門編制采購計劃、提出采購需求，由采購部門采購。物資管理部門要根據(jù)各部門的職責和人數(shù)，按照防控物資管理辦法合理發(fā)放防疫物資，避免出現(xiàn)過度發(fā)放或缺口。

3.加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務可以減少醫(yī)患雙方直接接觸，提高就醫(yī)安全性，幫助醫(yī)院盡快實現(xiàn)復產(chǎn)復工。實施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務要考慮患者的就診時間及原因，合理安排相關醫(yī)生網(wǎng)上出診，做好醫(yī)生線上線下的出診安排。還要安排好藥物配送服務?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療對互聯(lián)網(wǎng)信息的要求較高，醫(yī)院最好建立互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務管理部，主要負責管理患者的信息，綜合患者線上和線下問診的情況，為線上問診準確性提供保障。

良好的內(nèi)部控制有利于及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運營過程中的管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院應認真學習相關規(guī)范，并將規(guī)范要求落實到單位的實際工作中，完善內(nèi)部控制，加強內(nèi)部管理，努力實現(xiàn)公立醫(yī)院的良性發(fā)展和社會公益性目標。

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（作者單位：河北省滄州市中心醫(yī)院 河北滄州 061001；吳曉東，河北省承德市圍場滿族蒙古族自治縣財政局 河北承德 068450；彭皓鈺，河北經(jīng)貿(mào)大學會計學院 河北石家莊 050000）

（責編：賈偉）