鄧孟娟 曹輝

摘要：在醫(yī)院綜合管理當(dāng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理作為其中較為重要的組成部分，無論是在醫(yī)院日常的資源調(diào)配，還是加強(qiáng)醫(yī)院協(xié)同管理等方面，都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。而隨著我國(guó)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，為了確保醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的質(zhì)量和效率得到提升，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，并合理地應(yīng)用數(shù)據(jù)信息，不僅為病患提供更加便捷、高質(zhì)量的服務(wù)，還要促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理朝著信息化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向發(fā)展。本文從醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理概述、數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)用的重要性以及策略三個(gè)方面進(jìn)行分析和論述。

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；應(yīng)用

引言

目前，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理已經(jīng)成為醫(yī)院綜合管理中的重點(diǎn)，也是醫(yī)院發(fā)展水平的重要表現(xiàn)形式?，F(xiàn)階段，大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與院端費(fèi)用管理系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使病患費(fèi)用支付與醫(yī)療保險(xiǎn)使用更加便捷。然而，在醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，仍然存在著一系列問題影響著管理的質(zhì)量和效率。因此，為了對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行有序管理，并對(duì)其數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整理和分析，保證醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的順利開展，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的合理使用，進(jìn)而提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的質(zhì)量和效率。

1. 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理概述

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理主要是指醫(yī)院在國(guó)家相關(guān)規(guī)定之內(nèi)，采取一定的措施，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和管理，是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)管理中較為重要的組成部分。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理主要是依靠較為完整且完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理手段或方法，對(duì)醫(yī)院中的各項(xiàng)資源進(jìn)行合理分配，并且對(duì)醫(yī)院正常運(yùn)行中存在的各種醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)問題進(jìn)行處理和解決，進(jìn)而提高醫(yī)院防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過程中，醫(yī)院各部門之間需要加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平全面提高。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理作為醫(yī)院管理中較為重要的一部分，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的工作內(nèi)容，對(duì)其各項(xiàng)工作規(guī)范、要求等進(jìn)行不斷完善，并適當(dāng)采用先進(jìn)技術(shù)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，進(jìn)而加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的建設(shè)與發(fā)展，使其為醫(yī)院的發(fā)展做出一份貢獻(xiàn)[1]。

2. 數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)用的重要性

2.1 有助于醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)的開展

現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)主要包含核定參保人員身份信息、掛號(hào)、診療項(xiàng)目等工作，而在病患預(yù)約完各項(xiàng)診療項(xiàng)目之后，會(huì)形成一張?jiān)\療項(xiàng)目清單，其中包含診療的項(xiàng)目名稱以及其對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，再進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算的支付。數(shù)據(jù)信息是醫(yī)院醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)的主要參考依據(jù)和收費(fèi)證明，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用，能夠?qū)Σ』嫉母黜?xiàng)診療費(fèi)用以及結(jié)算賬目進(jìn)行掌握，不但有助于病患對(duì)自身需要支付的費(fèi)用以及具體項(xiàng)目數(shù)量和項(xiàng)目費(fèi)用進(jìn)行了解，還可以提高醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)的質(zhì)量和效率，減少遺漏結(jié)算、不明費(fèi)用結(jié)算等情況的發(fā)生。

2.2 有助于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控工作的開展

由于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)較為復(fù)雜，尤其是參保地的不同以及參保類別的不同，都會(huì)對(duì)醫(yī)保享受待遇產(chǎn)生影響。因此，為了保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的順利開展，保證醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)的客觀性，不管是醫(yī)院還是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督與管理。而將數(shù)據(jù)信息應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作當(dāng)中，能夠明確病患享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品以及病患需要自費(fèi)的項(xiàng)目和藥物，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的準(zhǔn)確性與可靠性，避免出現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算失誤等情況的發(fā)生[2]。

2.3 有助于醫(yī)院做好經(jīng)營(yíng)管理決策

在全國(guó)各地的大小醫(yī)院中，都在開展DRG/DIP醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，這對(duì)于提升醫(yī)院醫(yī)療管理的精細(xì)化水平具有劃時(shí)代意義。這一切的實(shí)現(xiàn)也需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)及管理，盡可能保證DRG入組的精準(zhǔn)性。而在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)用數(shù)據(jù)信息，對(duì)DRG支付方式下的臨床路徑進(jìn)行不斷優(yōu)化與完善，通過對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析，能夠明晰病患醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院準(zhǔn)確做出經(jīng)營(yíng)管理決策具有重要保障作用。

3. 數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)用的策略

3.1 構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)挖掘與統(tǒng)計(jì)分析體系

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)作為醫(yī)院整體信息化建設(shè)中較為重要的一部分，不但可以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的歷史數(shù)據(jù)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，還可以對(duì)未來的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的方向更加明確。而借助完善的數(shù)據(jù)挖掘管理以及統(tǒng)計(jì)分析體系的建立，能夠使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的質(zhì)量和效率得到有效提升，進(jìn)而使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理更加科學(xué)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息化水平。

3.1.1 深入挖掘數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)作為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中較為重要的內(nèi)容，作為分析、制定指標(biāo)的基礎(chǔ)性內(nèi)容，保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)采集的完整性與精準(zhǔn)性以及增強(qiáng)數(shù)據(jù)收集的時(shí)效性，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有序開展具有較為重要的作用。而醫(yī)院信息系統(tǒng)以及醫(yī)保信息系統(tǒng)院端是獲取醫(yī)療保險(xiǎn)信息的重要來源，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)信息的深入挖掘，進(jìn)而更加順利地開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為臨床醫(yī)療活動(dòng)中采取的基礎(chǔ)醫(yī)療信息，往往是沒有經(jīng)過處理的數(shù)據(jù)信息，內(nèi)容較為復(fù)雜且混亂，而醫(yī)保信息系統(tǒng)院端中的數(shù)據(jù)信息主要是病患持醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算的數(shù)據(jù)，與HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)相比，已經(jīng)被處理過，這類數(shù)據(jù)雖然便于醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員使用，但是卻沒有辦法查詢到更加詳細(xì)的內(nèi)容。所以，怎樣使這兩種數(shù)據(jù)信息結(jié)合并進(jìn)行分析后實(shí)際應(yīng)用，成為眾多醫(yī)院需要思考與解決的問題。而解決這一問題，需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策進(jìn)行解讀，將其與醫(yī)療臨床需求相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息之間的交流與共享，加強(qiáng)醫(yī)院之間的交流，并借助這一方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行深入挖掘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展奠定數(shù)據(jù)信息基礎(chǔ)[3]。

3.1.2 建立統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析作為對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)應(yīng)用的基礎(chǔ)工作，主要目的是將較為繁雜的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行梳理、整合、歸納和分析，提取其中的有效信息，并進(jìn)行計(jì)算和分析，最終得到有價(jià)值的信息，再將有價(jià)值的信息應(yīng)用到實(shí)際的工作當(dāng)中。而統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)的建立，有助于幫助醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員節(jié)省大部分人工整理、統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)的時(shí)間，不僅可以提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的質(zhì)量和效率，還能夠使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作順利開展，進(jìn)而為病患提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[4]。

3.1.2.1 拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作當(dāng)中，在對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行管理時(shí)，一方面，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保中心提供的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查和分析，剖析原因查找癥結(jié)，以便及時(shí)匯報(bào)給直接負(fù)責(zé)單位和責(zé)任人。如果是因醫(yī)生個(gè)人工作失誤而造成的拒付費(fèi)用，那么醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)。如果是因系統(tǒng)原因或是政策問題，那么應(yīng)當(dāng)將該問題反饋至相關(guān)科室，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。另一方面，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室中的拒付費(fèi)用、拒付人次以及拒付的總費(fèi)用與總?cè)舜芜M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并通過拒付費(fèi)用比、拒付人次比、拒付費(fèi)用構(gòu)成比、拒付人次構(gòu)成比四個(gè)維度，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，并從客觀的角度進(jìn)行綜合性評(píng)判，進(jìn)而對(duì)主要拒付問題的科室進(jìn)行確定。除此之外，醫(yī)院還可以將全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，并對(duì)醫(yī)院內(nèi)部或各科室的主要拒付原因進(jìn)行分析比較，對(duì)醫(yī)院拒付問題進(jìn)行整改解決方案的制定[5]。

3.1.2.2 次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析

次均費(fèi)用可以分為全院次均費(fèi)用和科室次均費(fèi)用兩個(gè)維度。在對(duì)次均費(fèi)用進(jìn)行分析時(shí)，應(yīng)當(dāng)把醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)作為參照，縱向?qū)Ρ热旱拇尉M(fèi)用，并對(duì)其變化率進(jìn)行計(jì)算和分析，還需要與其他醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，對(duì)其他醫(yī)院的運(yùn)行狀況進(jìn)行分析，明確醫(yī)院后續(xù)的管理方向。在對(duì)醫(yī)院管理方式進(jìn)行明確之后，應(yīng)當(dāng)借助計(jì)算機(jī)軟件對(duì)各個(gè)科室的次均費(fèi)用進(jìn)行分析，并根據(jù)其數(shù)據(jù)的變化情況以及次均費(fèi)用的整體結(jié)構(gòu)，對(duì)各個(gè)科室次均費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)，通過與科室進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整[6]。

3.2 構(gòu)建全面的醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)考核體系

在醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)用數(shù)據(jù)信息，可以將其中較為凝練、清晰的信息應(yīng)用在醫(yī)院指標(biāo)制定以及績(jī)效考核方式當(dāng)中，將數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)內(nèi)容，確保醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)以及考核體系的科學(xué)性與合理性，保證其能夠有效落實(shí)。為了使數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值和作用，醫(yī)院管理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)信息的挖掘和分析，并積極借助數(shù)據(jù)信息，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)以及考核體系的構(gòu)建，這樣不但能夠激發(fā)各科室醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，還能夠使其不斷提升自身的業(yè)務(wù)水平，提高自身的服務(wù)質(zhì)量。

例如，醫(yī)院綜合管理人員在制定考核體系時(shí)，可以將拒付費(fèi)用以及各科室的次均費(fèi)用作為其中較為重要的考核指標(biāo)，對(duì)各科室工作人員的日常工作質(zhì)量和效率進(jìn)行考核與評(píng)估，并將考核結(jié)果與績(jī)效工資以及職位晉升之間建立密切的聯(lián)系，這樣不但可以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾淼膮⑴c度，還可以有效提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。由于醫(yī)院各科室人員的構(gòu)成以及工作內(nèi)容、工作性質(zhì)之間存在一定差異，所以，在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)考核體系進(jìn)行構(gòu)建時(shí)，應(yīng)當(dāng)將各科室、部門的實(shí)際情況作為參考依據(jù)，并適當(dāng)對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)考核指標(biāo)以及考核體系的有效性和實(shí)用性，有助于將其進(jìn)行落實(shí)[7]。

3.2.1 建立安全醫(yī)保防控體系

為了避免醫(yī)院出現(xiàn)數(shù)據(jù)處理或者系統(tǒng)運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)通過加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部安全管理的方式，避免醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用糾紛的出現(xiàn)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的保護(hù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息進(jìn)行安全防控。具體來說，在通過預(yù)付模式進(jìn)行安全防控體系建設(shè)的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)數(shù)據(jù)信息錄入的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一化的要求，實(shí)現(xiàn)各個(gè)科室醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的動(dòng)態(tài)更新，進(jìn)而確保醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的安全性和可靠性。除此之外，還應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院中特殊費(fèi)用、拒付費(fèi)用、次均費(fèi)用進(jìn)行明確，通過制定醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，使醫(yī)院的安全防控體系以及考核體系的構(gòu)建更為完善，不但有助于確保醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，還有助于醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的建設(shè)與發(fā)展[8]。

3.2.2 構(gòu)建實(shí)時(shí)共享數(shù)據(jù)系統(tǒng)

完成實(shí)時(shí)共享數(shù)據(jù)系統(tǒng)的構(gòu)建，不僅有助于加強(qiáng)各部門、科室之間的交流與溝通，還有助于實(shí)現(xiàn)各部門資金之間的監(jiān)督和限制。除此之外，構(gòu)建實(shí)時(shí)共享數(shù)據(jù)系統(tǒng)還能夠防止出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息采集重復(fù)或是數(shù)據(jù)失真等情況。具體來說，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診、住院部以及藥品等部門之間的交流，通過制定規(guī)范化的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息錄入與審核標(biāo)準(zhǔn)，避免整體醫(yī)療金額在流轉(zhuǎn)中出現(xiàn)誤差的情況。除此之外，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)信息的使用，對(duì)于一些特殊的數(shù)據(jù)信息，應(yīng)當(dāng)建立特殊的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，以便于將其在共享數(shù)據(jù)平臺(tái)中進(jìn)行公布，不但可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各部門的統(tǒng)一化管理，還便于各部門對(duì)于相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行及時(shí)獲取。但需要注意的是，為了便于醫(yī)院對(duì)病患后期的住院金額進(jìn)行轉(zhuǎn)結(jié)或是對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行分析，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)病患身份信息的不同，建立單一化的信息數(shù)據(jù)檔案，有助于病患醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)一化管理[9]。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，最近幾年，隨著我國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)也得到了快速發(fā)展，在信息時(shí)代，借助信息技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)院的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的信息化管理，也逐漸成為我國(guó)醫(yī)院的主要發(fā)展方向。而醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室作為醫(yī)院綜合管理中數(shù)據(jù)信息數(shù)量較多的一個(gè)科室，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用，也是更好完成醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重要手段。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室的信息化建設(shè)，使其能夠?qū)?shù)據(jù)信息進(jìn)行科學(xué)且合理的應(yīng)用，進(jìn)而使數(shù)據(jù)信息能夠發(fā)揮重要作用，在促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平提升的同時(shí)，還可以推動(dòng)醫(yī)院整體的進(jìn)步和發(fā)展，為社會(huì)群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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作者簡(jiǎn)介：鄧孟娟，本科，研究方向：衛(wèi)生管理；通信作者：曹輝，本科，研究方向：衛(wèi)生管理。