梁宇鑫

摘要：本文針對數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用，首先簡要介紹了數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的重要作用，進(jìn)而就加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息庫建設(shè)管理，依托數(shù)據(jù)信息技術(shù)提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平等方面內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的論述。

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)

很多醫(yī)院現(xiàn)如今已經(jīng)成為醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理成為醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容。特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式不斷改進(jìn)完善的情況下，更是要求醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的信息化體系建設(shè)，通過提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理水平，為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供有力的支撐。

一、數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要作用分析

（一）為醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持

目前，醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號、診療項(xiàng)目等有關(guān)信息，在就診病患的各項(xiàng)費(fèi)用到賬后，形成賬目清單，進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算支付。建立科學(xué)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)庫以后，病患有關(guān)的住院登記、治療費(fèi)用、結(jié)算賬目等都可以一目了然，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的效率。

（二）為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控工作開展提供數(shù)據(jù)支持

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)仍然較為復(fù)雜，特別是不同的參保項(xiàng)目、參保人群對應(yīng)的醫(yī)保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫(yī)保報(bào)銷的客觀公正，無論是醫(yī)保管理部門還是醫(yī)院，都要求必須加強(qiáng)對相關(guān)項(xiàng)目的審核監(jiān)督。通過數(shù)據(jù)信息庫，重點(diǎn)的監(jiān)督審核項(xiàng)目，特別是患者的自費(fèi)項(xiàng)目、要求獲得審批的藥物、有關(guān)的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務(wù)等等，都可以通過數(shù)據(jù)信息庫進(jìn)行全程動態(tài)記錄，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用保險(xiǎn)的真實(shí)可靠。

（三）為醫(yī)院的經(jīng)營管理決策提供科學(xué)指導(dǎo)

很多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)付的管理方式，醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平進(jìn)一步提高。這也要求醫(yī)院在內(nèi)部管理中應(yīng)該加強(qiáng)管理，提高總額基金測算的準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)總額基金核減的問題。通過信息數(shù)據(jù)庫，則可以實(shí)現(xiàn)這一目的，通過相關(guān)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，調(diào)整總額費(fèi)用的分配方式，并制定醫(yī)療管理方案，這對于促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展有著重要的作用。

二、基于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)管理

（一）加強(qiáng)數(shù)據(jù)的深度挖掘分析

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)的高效利用，在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)方面，關(guān)鍵應(yīng)該做好數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析。首先，應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過程中各項(xiàng)基礎(chǔ)信息的數(shù)據(jù)采集，可以通過醫(yī)院內(nèi)部的信息化診療系統(tǒng)與信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端數(shù)據(jù)庫與醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)庫的規(guī)范整合，確保將患者分布在醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、影像、用藥、收費(fèi)等各個(gè)系統(tǒng)中涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地歸并，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展提供詳盡的數(shù)據(jù)支持。其次，應(yīng)該加強(qiáng)對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，選擇合理的數(shù)據(jù)分析軟件，對收集到的有關(guān)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化的分析，經(jīng)過提煉、計(jì)算、歸類以及分析等，形成準(zhǔn)確的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)資料，確保醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)性。

（二）提高醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性

如果醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時(shí)也容易給醫(yī)院帶來違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)，所以在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)性的審核。在這方面，醫(yī)院應(yīng)該按照總額預(yù)付制的相關(guān)要求，按照總額預(yù)付制測算的相應(yīng)管理指標(biāo)，對醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。特別是針對藥品環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目環(huán)節(jié)等關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，計(jì)算分析不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的次均費(fèi)用、自費(fèi)比例指標(biāo)、醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際支付變化等等，加強(qiáng)對各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的審核監(jiān)督，最大程度的確保醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠，促進(jìn)提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。

（三）提高醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息的共享共用水平

在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)過程中，提高數(shù)據(jù)信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫(yī)療業(yè)務(wù)科室之間有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)口徑上的一致，同時(shí)也能夠避免多次反復(fù)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的問題。具體來說，首先應(yīng)該共享基礎(chǔ)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，特別是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強(qiáng)對各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)核實(shí)。其次，應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范數(shù)據(jù)的錄入，確保與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)填報(bào)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，便于后續(xù)結(jié)算流程的開展。此外，還應(yīng)該在醫(yī)保管理部門業(yè)務(wù)處理中加強(qiáng)協(xié)同管理，真正將匯集到的數(shù)據(jù)有效利用。

（四）確保數(shù)據(jù)信息庫的安全

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)的建設(shè)管理方面，必須要確保信息數(shù)據(jù)的安全，只有數(shù)據(jù)庫安全，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理的信息化才能得以實(shí)現(xiàn)。在數(shù)據(jù)庫信息建設(shè)方面，也應(yīng)該注重將工作重點(diǎn)要放在網(wǎng)絡(luò)安全上，特別是設(shè)置完善的防火墻以及安全軟件，加強(qiáng)信息平臺數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)隔離防護(hù)，同時(shí)做好操作系統(tǒng)的安全授權(quán)登錄，確保數(shù)據(jù)庫信息的安全完整。

三、結(jié)語

提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)水平，加強(qiáng)醫(yī)院管理的信息化建設(shè)，對于提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平具有非常重要的作用。在數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理中，應(yīng)該重點(diǎn)確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性，并加強(qiáng)數(shù)據(jù)的挖掘、統(tǒng)計(jì)與分析，提高數(shù)據(jù)的共享利用，真正發(fā)揮好數(shù)據(jù)信息庫的作用，提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。

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（作者單位：聊城市人民醫(yī)院）