李榮芳 甘福生 陳智華 羅海良 劉小梅

【摘要】 目的：研究小而密低密度脂蛋白（sdLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血栓彈力圖（TEG）在高脂血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性選取2021年11月-2022年10月于豐城市中醫(yī)院就診的200例高脂血癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其是否伴發(fā)CAS進(jìn)行分組，單純高脂血癥患者分為A組（n=94），伴發(fā)CAS的高脂血癥患者分為B組（n=106），另外選取同時(shí)期于本院體檢健康者（n=50）作為C組，收集三組相關(guān)臨床資料。比較三組sdLDL、LDL及TEG，分析sdLDL、LDL及TEG參數(shù)診斷高脂血癥CAS的價(jià)值。結(jié)果：B組sdLDL、LDL水平均顯著高于A組、C組（P<0.05）；A組、B組反應(yīng)時(shí)間（R）、血凝塊形成時(shí)間（K）均明顯短于C組，B組R明顯短于A組（P<0.05）；A組、B組最大振幅（MA）、彈力圖最大切角（Angle）均顯著高于C組，B組MA明顯高于A組（P<0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，sdLDL、LDL、R、MA診斷CAS的曲線下面積（AUC）分別為0.728、0.667、0.764、0.693，而四者聯(lián)合檢測(cè)CAS的AUC為0.832，顯著高于單獨(dú)指標(biāo)檢測(cè)（Z=3.727、4.850、3.037、4.386，P=0.000、0.000、0.002、0.000），敏感度為84.91%，特異度為68.75%。結(jié)論：sdLDL、LDL及TEG與高脂血癥患者CAS密切相關(guān)，均有一定的診斷價(jià)值，且聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高診斷效能。

【關(guān)鍵詞】 小而密低密度脂蛋白 低密度脂蛋白 血栓彈力圖 高脂血癥 頸動(dòng)脈粥樣硬化

[Abstract] Objective： To investigate the application value of small dense low density lipoprotein （sdLDL）， low density lipoprotein （LDL） and thromboelastography （TEG） in the diagnosis of carotid atherosclerosis （CAS） in hyperlipidemia patients. Method： A total of 200 patients with hyperlipidemia who treated in Fengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine from November 2021 to October 2022 were retrospectively selected as the research subjects， and they were grouped according to whether accompanied by CAS. The patients with simple hyperlipidemia were divided into group A （n=94）， and the patients with hyperlipidemia accompanied by CAS were divided into group B （n=106）. In addition， those who were healthy and underwent physical examination at the same time in our hospital were selected as group C （n=50）， and the relevant clinical data were collected from three groups. The sdLDL， LDL and TEG were compared among the three groups， and the value of sdLDL， LDL and TEG parameters in the diagnosis of hyperlipidemia CAS was analyzed. Result： The levels of sdLDL and LDL in group B were significantly higher than those in group A and C （P<0.05）. The reaction time （R） and blood clot formation time （K） in group A and B were significantly shorter than those in group C， and the R in group B was significantly shorter than that in group A （P<0.05）. The maximum amplitude （MA） and maximum tangent angle of elastic diagram （Angle） in group A and B were significantly higher than those in group C， and the MA in group B was significantly higher than that in group A （P<0.05）. The results of ROC curve analysis showed that the area under the curve （AUC） values of sdLDL， LDL， R， and MA in the diagnosis of CAS respectively were 0.728， 0.667， 0.764， and 0.693， and the AUC value of CAS detected by the combination of the four measures was 0.832， which were significantly higher than that of the single index detection （Z=3.727， 4.850， 3.037， 4.386， P=0.000， 0.000， 0.002， 0.000）， the sensitivity was 84.91%， and the specificity was 68.75%. Conclusion： sdLDL， LDL and TEG are closely related to CAS in patients with hyperlipidemia， and they all have certain diagnostic value， and the combined detection can significantly improve the diagnostic efficiency.

[Key words] sdLDL LDL TEG Hyperlipidemia CAS

First-author's address： Fengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Fengcheng 331100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.16.005

頸動(dòng)脈是向腦部供血的主要血管，承擔(dān)腦組織85%的血液供應(yīng)，同時(shí)，在人體全身大動(dòng)脈中居于最表淺的位置，頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）是一種被稱為“斑塊”的脂肪沉積物蓄積在頸動(dòng)脈血管壁上，使血管變厚、變硬，逐漸進(jìn)展，血管發(fā)生狹窄甚至閉塞，影響或阻斷血流的通行。CAS與心腦血管疾病密切相關(guān)[1]，是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生發(fā)展的重要窗口。若斑塊破裂脫落可阻塞腦部血管，導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中，導(dǎo)致腦栓塞的栓子則大多來(lái)自頸動(dòng)脈。CAS患病率隨年齡增加而上升，70歲以上人群居多，且男性多于女性[2-3]。查閱文獻(xiàn)可知，脂質(zhì)代謝異常是引起動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的主要因素，而CAS是AS最常見的類型之一[4]。近年來(lái)，關(guān)于低密度脂蛋白（LDL）亞型的研究也逐漸增多，有證據(jù)顯示小而密低密度脂蛋白（sdLDL）與AS呈明顯相關(guān)性[5]。CAS患者可表現(xiàn)為凝血功能異常[6]，血栓彈力圖（TEG）作為一種檢測(cè)血凝狀態(tài)的重要手段，可用于動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血因子功能、纖維蛋白水平、血小板數(shù)量及功能，檢測(cè)快速，且準(zhǔn)確性高，但目前臨床上關(guān)于TEG檢查參數(shù)診斷CAS的研究尚不多見?；诖?，本研究通過(guò)回顧性收集伴有CAS的高脂血癥患者的臨床資料，探討sdLDL、LDL及TEG在高脂血癥患者CAS診斷中的應(yīng)用，以期為臨床防治提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2021年11月-2022年10月于豐城市中醫(yī)院就診的200例高脂血癥患者作為研究對(duì)象。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高脂血癥參考文獻(xiàn)[7]《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L，或總膽固醇（TC）≥6.2 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<1.0 mmol/L。②超聲檢查顯示頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）≥1.2 mm診斷為CAS。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：A組、B組均符合高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，B組同時(shí)還符合CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)；血壓正常；無(wú)認(rèn)知障礙及精神狀態(tài)異常；臨床各項(xiàng)檢查資料完整。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾??；近3個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)；近2周內(nèi)使用過(guò)他汀類、抗血小板聚集類等影響血小板功能的藥物；妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)患者是否伴發(fā)CAS進(jìn)行分組，單純高脂血癥患者分為A組（n=94），伴發(fā)CAS的高脂血癥患者分為B組（n=106），另外選取同時(shí)期于本院進(jìn)行體檢的50例健康人群作為C組。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫審批號(hào)：ky20230301011）。

1.2 方法

1.2.1 血脂指標(biāo)檢測(cè)方法 于清晨抽取所有患者空腹肘靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，留取上清液，使用Beckman-Au5800全自動(dòng)生化分析儀及原裝配套試劑、標(biāo)準(zhǔn)液檢測(cè)TG、TC、LDL、LDL-C、HDL-C，使用北京九強(qiáng)試劑及標(biāo)準(zhǔn)液檢測(cè)sdLDL。

1.2.2 TEG參數(shù)檢測(cè)方法 抽取所有患者肘靜脈血2 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝（1︰9）管中，及時(shí)送檢。使用重慶鼎潤(rùn)DRNX-Ⅲ血栓彈力圖儀及配套的試劑耗材，檢測(cè)反應(yīng)時(shí)間（R）、血凝塊形成時(shí)間（K）、最大振幅（MA）、彈力圖最大切角（Angle）。

1.2.3 CAS檢查方法 患者保持仰臥位，頭部偏向檢查區(qū)對(duì)側(cè)，使用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，將超聲診斷儀探頭置于患者頸部下頜角后方，仔細(xì)探查頸總動(dòng)脈，觀察是否存在斑塊，若IMT≥1.2 mm，則判定為斑塊，即患者伴發(fā)CAS。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、受教育程度和生活習(xí)慣。

1.3.2 血脂指標(biāo) 包括LDL和sdLDL。

1.3.3 TEG參數(shù) 包括R、K、MA和Angle。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間采用方差分析進(jìn)行比較，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。結(jié)合受試者工作特征（ROC）曲線確定各數(shù)值診斷CAS的截?cái)嘀?，曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確性（若0.5

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組性別、年齡、BMI、受教育程度、生活習(xí)慣比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組sdLDL、LDL比較 三組sdLDL、LDL水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組sdLDL、LDL均顯著高于A組、C組（P<0.05），見表2。

2.3 三組TEG檢測(cè)結(jié)果比較 三組TEG檢測(cè)結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組、B組R、K均明顯短于C組，B組R明顯短于A組（P<0.05）；A組、B組MA、Angle均顯著高于C組，B組MA明顯高于A組（P<0.05）。見表3。

2.4 sdLDL、LDL聯(lián)合TEG診斷CAS的價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，sdLDL、LDL、R、K、MA、Angle診斷CAS的AUC分別為0.728、0.667、0.764、0.569、0.693、0.541，但PK=0.056，PAngle=0.268，故K與Angle不具備診斷效能。sdLDL、LDL、R與MA具備診斷效能，四者聯(lián)合診斷CAS的AUC為0.832，顯著高于單獨(dú)診斷（Z=3.727、4.850、3.037、4.386，P=0.000、0.000、0.002、0.000），敏感度為84.91%，特異度為68.75%。見圖1、2、3、4和表4。

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，血脂異常的患病率逐漸上升，而血脂異常可增加發(fā)生AS的風(fēng)險(xiǎn)。AS可累及人體多個(gè)臟器，并侵犯外周血管動(dòng)脈系統(tǒng)，近年來(lái)，國(guó)外已有大量證據(jù)表明CAS是導(dǎo)致中風(fēng)和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-10]，嚴(yán)重威脅人們的身體健康。目前，sdLDL及LDL已被證實(shí)是導(dǎo)致AS進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。許磊等[13]在研究中指出，腦梗死恢復(fù)期合并CAS患者凝血功能及血液流變學(xué)指標(biāo)均出現(xiàn)異常，呈高凝狀態(tài)。TEG可動(dòng)態(tài)反映機(jī)體血凝狀態(tài)[14]，其中R體現(xiàn)了凝血因子在啟動(dòng)階段的功能；K反映了血凝塊形成速率；MA表現(xiàn)了形成血凝塊時(shí)的最大強(qiáng)度及穩(wěn)定性，反映了血小板功能，即MA值越大，則血小板功能越亢進(jìn)；Angle反映了纖維蛋白原功能，Angle增大則提示其功能亢進(jìn)。TEG現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，如吳東林等[15]使用TEG評(píng)價(jià)老年冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）治療后雙聯(lián)抗血小板藥物的效果，張翥等[16]研究證實(shí)TEG對(duì)于評(píng)估冠心病患者血液高凝狀態(tài)和缺血事件有重要意義。

程小兵等[17]認(rèn)為CAS患者sdLDL、LDL均高于IMT正常者，且sdLDL、sdLDL/LDL均為頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高水平的sdLDL、LDL導(dǎo)致了AS進(jìn)展。閔媛婷等[18]同樣提出，CAS患者血清中sdLDL、LDL水平均上升，且sdLDL水平與CAS程度呈正相關(guān)，可促進(jìn)CAS的發(fā)展。在本研究中，B組sdLDL、LDL水平均顯著高于A組、C組（P<0.05），說(shuō)明與單純高脂血癥及健康人群相比，伴發(fā)CAS的高脂血癥患者sdLDL、LDL水平更高，與上述研究結(jié)論一致。

穆斌等[19]研究發(fā)現(xiàn)，TEG參數(shù)中的R、K、MA、綜合凝血指數(shù)（CI）、凝血形成速率與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)密切相關(guān)。另外，牛杰等[20]報(bào)道證實(shí)TEG參數(shù)與急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)。與之類似，觀察本研究結(jié)果可知，三組TEG檢測(cè)結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組、B組R、K均明顯短于C組，B組R明顯短于A組（P<0.05）；A組、B組MA、Angle均顯著高于C組，B組MA明顯高于A組（P<0.05），說(shuō)明伴有CAS的高脂血癥患者明顯處于高凝狀態(tài)，有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，sdLDL、LDL、R、MA診斷CAS的AUC分別為0.728、0.667、0.764、0.693，四者聯(lián)合（并聯(lián)）診斷CAS的AUC為0.832，顯著高于單獨(dú)指標(biāo)檢測(cè)（Z=3.727、4.850、3.037、4.386，P=0.000、0.000、0.002、0.000），敏感度為84.91%，特異度為68.75%，說(shuō)明sdLDL、LDL、R、MA診斷CAS均具有一定的價(jià)值，但聯(lián)合四者后診斷效能明顯提高，提示聯(lián)合檢測(cè)可為臨床診斷提供更有效的參考依據(jù)。

綜上所述，sdLDL、LDL及TEG與高脂血癥患者CAS密切相關(guān)，均有一定的診斷價(jià)值，而聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高診斷效能。

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（收稿日期：2023-04-12） （本文編輯：陳韻）