安敬芝 徐 靜 楊 劼 宋 巖 步 瑋

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院臨床藥學(xué)部,河北 石家莊 050051;2.河北省東光縣醫(yī)院心內(nèi)科,河北 東光 061600;3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放射科,河北 石家莊 050051;4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科,河北 石家莊 050051)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2022年9月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科收治的老年HFNEF陽(yáng)氣虧虛血瘀兼痰飲證患者122例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療組,各組61例。2組性別、年齡、病程、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)及基礎(chǔ)疾病史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷:依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中HFNEF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷:依據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[7]中陽(yáng)氣虧虛血瘀兼痰飲證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡65～85周歲;②有胸悶、活動(dòng)性呼吸困難、端坐呼吸、肺部啰音、肺淤血、胸腔積液、心臟肥大及下肢水腫;③左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%;④左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)<97 mL/m2;⑤B型利鈉肽(BNP)≥200 pg/mL;⑥患者及家屬均知情同意,并簽署同意書(shū);⑦臨床試驗(yàn)方案符合赫爾辛基宣言,且獲得河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、瓣膜疾病、心包疾病、先天性心臟病患者、肥厚型及限制型心肌病;②合并嚴(yán)重肝、肺、腎等重要臟器功能異?；驉盒阅[瘤者;③3個(gè)月內(nèi)有支架置入、冠狀動(dòng)脈旁路移植等心室輔助裝置手術(shù)史或腦梗死患者;④合并嚴(yán)重高血壓,且控制不佳者;⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;⑥嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神性疾病者。

1.3 治療方法 2組患者均予生活方式干預(yù),包括禁煙酒、減少鈉鹽及高脂肪食物的攝入、合理飲食及增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等。

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。針對(duì)基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療,包括利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、調(diào)脂、抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等,具體治療方法參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6],可根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予溫陽(yáng)益氣活血湯。藥物組成:黃芪30 g,制附子15 g,當(dāng)歸15 g,丹參15 g。每日1劑,水煎取汁100 mL,分早、晚2次服用。

我決定死去，我的出走不是我愿意的，現(xiàn)在的結(jié)局也不是我的所愿?？墒俏也荒芨淖儯抑挥兴廊?，才可以載著崢崢的魂靈，回到我貧瘠但是平靜的故鄉(xiāng)。

1.3.3 療程 2組均治療60天,無(wú)脫落病例。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及方法

1.4.1 心臟舒張功能 2組分別于治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀(HP Sonos 5500型,美國(guó)飛利浦公司)檢測(cè)左心房容積指數(shù)(LAVI)、左室等容舒張時(shí)間(IVRT)、二尖瓣口舒張?jiān)缙诔溆逯邓俣?E峰)、二尖瓣口舒張末期充盈峰值速度(A峰),并計(jì)算E/A值。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)耐力 2組治療前后采用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)(SCHILLER-CS200,瑞士席勒公司)檢測(cè)最大運(yùn)動(dòng)功率(Wmax)、最大運(yùn)動(dòng)時(shí)間(Tmax)、無(wú)氧閾氧耗量(VO2AT)、峰值氧耗量(Peak VO2)。

1.4.3 炎癥相關(guān)因子及N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP) 2組分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NT-proBNP及炎癥相關(guān)因子超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平(試劑盒為上海藍(lán)基生物科技有限公司)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心功能提高≥2級(jí),臨床癥狀及體征消失或明顯改善;有效:心功能提高≥1級(jí),臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn);無(wú)效:心功能、臨床癥狀及體征無(wú)改善甚或加重[8]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率為91.15%(56/61),高于對(duì)照組的78.69%(48/61),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后心臟舒張功能變化比較 治療后,2組LAVI、IVRT、A峰均較本組治療前明顯降低(P<0.05),且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后,2組E峰、E/A值均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組顯著高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后心臟舒張功能變化比較

2.3 2組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力變化比較 治療后,2組運(yùn)動(dòng)耐力參數(shù)Peak VO2、VO2AT、Wmax、Tmax均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力變化比較

2.4 2組治療前后NT-proBNP及TNF-α、hs-CRP水平比較 治療后,2組NT-proBNP、TNF-α、hs-CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后NT-proBNP及TNF-α、hs-CRP水平比較

3 討論

HFNEF病因病機(jī)復(fù)雜,仍在探索階段,既往心臟舒張功能不全被認(rèn)為是HFNEF的病理機(jī)制,因HFNEF患者所患基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)、心理、飲食及勞欲等因素不同,其病理機(jī)制有著很大的差異。目前,臨床治療HFNEF主要予以β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物,以延緩病情進(jìn)展為主要目標(biāo),雖取得一定療效,但仍未能達(dá)到預(yù)期。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)HFNEF的具體病名,但依據(jù)心悸、喘促氣短、乏力、水腫等臨床癥狀,可將其歸屬于“胸痹”“心水”“心悸”“心脹”等病證范疇。HFNEF的證候特征為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,以氣虛、陽(yáng)虛為本,以血瘀、痰濁、水飲為標(biāo),病位主在心,心氣陽(yáng)虛→血瘀→水停為基本病理演變過(guò)程,“心氣動(dòng)力與脈道順應(yīng)”降低是導(dǎo)致HFNEF發(fā)生及發(fā)展的主要因素。心之陽(yáng)氣充盈,心室主動(dòng)舒張有力,脈道之氣可推動(dòng)經(jīng)脈流行不止,營(yíng)周不休。心之陽(yáng)氣不足,則不能溫煦,脈氣鼓動(dòng)血運(yùn)無(wú)力,血脈痹阻,形成血瘀,血不利則為水,水聚為痰為飲。血瘀、痰飲互為因果,內(nèi)伏心脈,阻遏陽(yáng)氣,上凌于心,從而出現(xiàn)心悸、動(dòng)則喘息、乏力氣短、肢腫身寒等一系列癥狀。故在治療上應(yīng)以溫陽(yáng)益氣為綱,配以活血之品,血瘀、痰飲等濁邪皆除,方能奏效。溫陽(yáng)益氣活血湯由黃芪、制附子、當(dāng)歸、丹參4味藥組成,其中黃芪性微溫,味甘,可補(bǔ)氣升陽(yáng),行滯通痹,生津養(yǎng)血,利水消腫,用于本病能標(biāo)本同治,減輕心悸、氣短、乏力、水腫等癥狀,故重用為君藥;制附子性熱,味辛、甘,助陽(yáng)行水,強(qiáng)心回陽(yáng),當(dāng)歸性微溫,味甘、辛,可養(yǎng)氣、補(bǔ)血、活血、通脈、散瘀;丹參性微寒,味苦,祛瘀止痛,活血通經(jīng)。全方組方嚴(yán)謹(jǐn),諸藥配伍,共奏益氣助陽(yáng)、活血化瘀之功,且有養(yǎng)血填陰,辛燥而不傷陰,溫通力宏,滋養(yǎng)而無(wú)膩滯,滋而能通,陰陽(yáng)兼顧,剛?cè)峄?jì)之妙?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芪具有延緩心肌重構(gòu),改善心臟舒縮功能,對(duì)抗心力衰竭的作用[9];制附子具有抗炎、強(qiáng)心,改善血液循環(huán),增強(qiáng)心臟舒張功能的作用[10];丹參能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善微循環(huán),抗動(dòng)脈粥樣硬化,使心功能獲得明顯改善[11];當(dāng)歸能使心肌毛細(xì)血管開(kāi)放增多,進(jìn)而增加血流量,減少心肌耗氧量,還可調(diào)整血脂代謝[12]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,治療組總有效率為91.15%,高于對(duì)照組的83.19%(P<0.05);治療后,治療組LAVI、IVRT、A峰低于對(duì)照組(P<0.05),E峰、E/A值高于對(duì)照組(P<0.05)。提示溫陽(yáng)益氣活血湯可有效提升老年HFNEF陽(yáng)氣虧虛血瘀兼痰飲證患者的臨床療效,改善左心室舒張功能。

運(yùn)動(dòng)耐力降低是HFNEF患者病死率、入院次數(shù)增加的關(guān)鍵[13]。Peak VO2是評(píng)估機(jī)體心儲(chǔ)備能力及有氧代謝能力的金標(biāo)準(zhǔn);VO2AT是反映運(yùn)動(dòng)期間組織氧供需求動(dòng)態(tài)平衡現(xiàn)狀,且不易受外界因素影響的指標(biāo);Tmax、Wmax可有效反映患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組Peak VO2、VO2AT、Wmax、Tmax均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示溫陽(yáng)益氣活血湯可有效提升老年HFNEF陽(yáng)氣虧虛血瘀兼痰飲證患者運(yùn)動(dòng)耐力,可能與該方可明顯改善患者心功能有關(guān)。

相關(guān)研究指出,炎癥因子活化可促使HFNEF的發(fā)生及發(fā)展,而HFNEF發(fā)生后又可進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥因子活化,促使心肌重塑,加重病情,形成惡性循環(huán)。因此,抑制炎癥反應(yīng),延緩心室重塑是治療HFNEF的關(guān)鍵。TNF-α由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌,通過(guò)刺激中性粒細(xì)胞募集而促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡,并參與心室重構(gòu),導(dǎo)致心功能減退[14]。hs-CRP是一種由肝細(xì)胞合成的全身性急性期蛋白,是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。研究顯示,HFNEF患者h(yuǎn)s-CRP水平升高,可破壞血管內(nèi)皮,從而激活凝血系統(tǒng),造成心肌缺血缺氧,加重心臟衰竭程度[15]。NT-proBNP是診斷心力衰竭、評(píng)估其嚴(yán)重程度和療效的敏感指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組NT-proBNP、TNF-α、hs-CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示溫陽(yáng)益氣活血湯可有效抑制老年HFNEF陽(yáng)氣虧虛血瘀兼痰飲證患者機(jī)體炎癥因子水平,有利于延緩心室重塑,改善心功能。

綜上所述,溫陽(yáng)益氣活血湯治療老年HFNEF陽(yáng)氣虧虛血瘀兼痰飲證患者可有效改善臨床癥狀,提升運(yùn)動(dòng)耐力,抑制機(jī)體炎癥,改善心功能,控制病情進(jìn)展。