牛靜亞 劉 娟 尤 帥 徐會志 許順江

(1.河北省第八人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室,河北 石家莊 050024;2.河北省第八人民醫(yī)院普外肛腸科,河北 石家莊 050024;3.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中心實驗室,河北 石家莊 050030;4.河北省腦科學(xué)與精神心理疾病重點實驗室,河北 石家莊 050030)

肛瘺為肛腸科常見病,常與肛隱窩感染有關(guān),主要表現(xiàn)為肛管直腸與肛周皮膚潰破相通形成感染性管道,其內(nèi)口位于齒狀線附近,外口多位于肛門周圍皮膚上,可見肛門腫痛、膿血便、瘙癢癥狀,日久可見神疲懶言、形體消瘦等虛損表現(xiàn)。肛瘺保守治療效果欠佳,手術(shù)是其主要的治療方法,以肛瘺切除術(shù)和肛瘺掛線術(shù)等術(shù)式最為常見。由于肛腸手術(shù)位置比較特殊,環(huán)境相對潮濕,術(shù)后常出現(xiàn)疼痛、肛緣水腫、傷口感染、尿潴留等并發(fā)癥,影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。2019年6月至2022年6,我們采用銀丁消腫坐浴方熏洗干預(yù)肛瘺術(shù)后患者30例,并與高錳酸鉀溶液坐浴干預(yù)30例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省第八人民醫(yī)院普外肛腸科住院的單純低位肛瘺切除術(shù)患者60例,按照隨機數(shù)字表法均分為2組。治療組30例,男23例,女7例;年齡23～70歲,平均(45.86±2.08)歲;病程2～13個月,平均(10.1±1.5)個月。對照組30例,男25例,女5例;年齡21～69歲,平均(46.40±2.87)歲;病程3～15個月,平均(11.2±1.3) 個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中低位單純性肛瘺的診斷[2],入院后均接受單純低位肛瘺切除術(shù);創(chuàng)面最大直徑2.5～3.0 cm;患者均意識清晰,自愿同意參與本研究,并簽署治療知情同意書;治療依從性高。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他肛門疾病如肛門濕疹、肛門息肉、肛裂、直腸惡性腫瘤等;合并嚴(yán)重意識障礙及全身重癥感染者;妊娠期及哺乳期患者;克羅恩病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者;存在過敏現(xiàn)象者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 術(shù)后予高錳酸鉀溶液(高錳酸鉀0.4 g加溫開水2000 mL混合配置)外洗坐浴治療,水溫為38～40 ℃,時間控制在10～15 min,坐浴完畢后予無菌紗條覆蓋傷口。每日1次。

1.3.2 治療組 術(shù)后予銀丁消腫坐浴方熏洗。藥物組成:芒硝20 g,蒲公英20 g,金銀花30 g,苦參15 g,連翹15 g,蛇床子10 g,五倍子6 g,側(cè)柏葉20 g,防風(fēng)15 g,地榆15 g,黃柏15g,紫花地丁16 g。將上述藥材放入到不銹鋼湯鍋中,加入一定量水,由本院制劑室代煎,煎至2000 mL,倒入坐浴盆中先熏蒸患處,待藥液冷卻至38～40 ℃,先沖洗再坐浴,時間控制在10～15 min,完畢后予無菌紗條覆蓋傷口。每日1次。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程,治療1個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①創(chuàng)面評分:分別記錄比較2組治療第3、7、14天創(chuàng)面水腫、疼痛、滲液評分。評分標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代疼痛學(xué)》[3]及《中國肛腸病學(xué)》[4]中相關(guān)內(nèi)容擬定,每項分值設(shè)定在0～3分,評分越低,創(chuàng)面恢復(fù)效果越好。②創(chuàng)面愈合時間:從術(shù)后第1天起計算創(chuàng)面完全上皮化所需要的天數(shù)。③肉芽組織毛細血管數(shù)[5]:在治療第7天換藥時,無菌組織剪取創(chuàng)面約2. 0 mm×2. 0 mm 的新鮮肉芽組織,放入事先準(zhǔn)備好的10%福爾馬林溶液試劑瓶中,編號,送至病理科,常規(guī)固定、石蠟包埋、切片、蘇木素-伊紅染色,每個切片選取5個視野,于光學(xué)顯微鏡(×200)下觀察每個視野中毛細血管數(shù)量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定。顯效:術(shù)區(qū)腫痛消失,創(chuàng)面上皮完全覆蓋,無出血、滲液,觀察1周創(chuàng)面未再發(fā)生潰爛;有效:術(shù)區(qū)腫痛減輕,創(chuàng)面邊緣皮膚向心性生長,肉芽組織紅潤,創(chuàng)面少量滲液,輕微瘙癢;無效:術(shù)區(qū)腫痛未改善,創(chuàng)面雖較新鮮,但肉芽生長緩慢?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組創(chuàng)面評分比較 治療第7、14天,治療組創(chuàng)面水腫、滲液及疼痛評分均較本組治療第3天降低(P<0.05),且均低于對照組同期(P<0.05)。治療第14天,對照組創(chuàng)面水腫、滲液及疼痛評分均較本組治療第3天降低(P<0.05)。見表1。

表1 2組創(chuàng)面評分比較 分,

2.2 2組創(chuàng)面愈合時間及肉芽組織毛細血管數(shù)比較 治療組創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P<0.05),治療第7天每個視野中創(chuàng)面肉芽組織毛細血管數(shù)顯著多于對照組(P<0.05)。見表2,圖1。

圖1 2組肉芽組織毛細血管數(shù)(HE,×200)

表2 2組創(chuàng)面愈合時間及肉芽組織毛細血管數(shù)比較

2.3 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.33%(28/30),對照組總有效率76.67%(23/30),治療組總有效率高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2 組臨床療效比較 例

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[7],肛瘺是發(fā)生在肛門直腸周圍膿腫破潰或切口引流后的后遺病變,是肛管或直腸與肛周皮膚相通的一種肉芽性管道,有膿毒血癥、敗血癥發(fā)生的風(fēng)險,保守治療效果欠佳,手術(shù)是最佳治療方法。但術(shù)后創(chuàng)面因創(chuàng)面暴露、脫腐引流、排便污染、臀部摩擦、擠壓等因素,易誘發(fā)局部缺血、疼痛、感染、滲液、肛緣水腫等并發(fā)癥,導(dǎo)致創(chuàng)面微循環(huán)障礙,局部組織缺血缺氧,肉芽組織生長緩慢,或局部炎癥因子大量釋放阻礙肉芽組織生成,從而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢。如何加速肛瘺術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織生長,縮短創(chuàng)面愈合時間是亟待解決的問題。傳統(tǒng)高錳酸鉀溶液坐浴雖然能夠發(fā)揮一定療效,但愈合緩慢,疼痛明顯,總體療效不佳。

肛瘺屬于中醫(yī)學(xué)“肛漏”“漏瘡”等范疇。中醫(yī)對肛瘺的認(rèn)識及治療歷史久遠?！吨T病源候論》有載“痔久不瘥,變?yōu)榀浺病?《瘍科選粹》言“痔瘡綿延不愈,濕熱瘀久,乃穿腸透穴,敗壞肌肉,銷損骨髓,而為之漏焉”。認(rèn)為肛瘺乃痔瘡久潰不愈,濕熱余毒蘊結(jié)肛邊而成?！锻饪普凇分羞€指出,風(fēng)、寒、濕、熱等外感六淫之邪,或情志不暢,內(nèi)生郁熱,或飲食肥甘厚味,內(nèi)生濕熱,下注肛門,熱盛肉腐,日久則成漏。濕熱下注,蘊結(jié)肛門直腸,可致經(jīng)脈瘀滯,內(nèi)生邪毒。濕熱火毒是肛瘺產(chǎn)生的主要病理因素。而手術(shù)雖可除去病灶,但難清蘊結(jié)之濕毒,加之手術(shù)金刃損傷經(jīng)脈,致肛周經(jīng)氣循行不暢,氣血瘀滯,創(chuàng)面失于榮養(yǎng),加之濕熱長久停聚,以致邪毒愈盛,不利于患者術(shù)后創(chuàng)面愈合。且術(shù)后創(chuàng)面愈合屬正邪交爭、正勝邪散的過程,如內(nèi)蘊邪毒與濕熱相搏結(jié),無以疏泄,久滯脈中,非但創(chuàng)面難以愈合,更可導(dǎo)致創(chuàng)面糜爛及全身熱象。故肛瘺術(shù)后的病機特點為濕毒未盡,脈絡(luò)瘀滯。治宜清熱解毒,活血化瘀,消腫止痛,去腐生肌[8-9]。熏洗療法源遠流長,早于《內(nèi)經(jīng)》中有所記載“其有邪者,漬形以為汗”,認(rèn)為對外邪侵襲所致疾患可以熱水浸浴,使邪氣隨汗排出,《禮記》亦有曰:“頭有瘡則沐,身有瘍則浴?！鼻濉巧邢冗M一步細化中藥熏洗坐浴方式,將其用于內(nèi)、外、婦、兒諸科疾病的治療。近年來大量報道證實,中藥熏洗在促進肛腸病術(shù)后創(chuàng)面愈合方面具有明顯優(yōu)勢,可以溫經(jīng)通絡(luò),促進局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán),改善創(chuàng)面水腫,減輕疼痛,縮短治療時間[10-12]。本研究所用銀丁消腫坐浴方方中黃柏、苦參可清熱燥濕;芒硝味微苦,具有清火消腫的作用;五倍子斂瘡生肌,止血解毒;紫花地丁、蒲公英、金銀花、連翹清熱解毒,涼血利濕,消腫散結(jié);側(cè)柏葉、地榆涼血止血,解毒斂瘡;防風(fēng)、蛇床子祛風(fēng)止癢,勝濕止痛。諸藥合用,共奏清熱解毒、活血化瘀、斂瘡生肌之功,切中肛瘺術(shù)后病機。局部熏洗坐浴的熱力熏蒸、藥力透散能促進局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán),促進組織新陳代謝,有助于充分發(fā)揮藥效,并直抵病灶,抑制局部炎癥反應(yīng),促進局部組織新生,加速創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,芒硝外敷可加快局部淋巴循環(huán),減少炎癥細胞浸潤,從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用,同時其可消腫,使傷口保持局部干燥[13];黃柏對多種革蘭陽性、陰性菌均有抑制作用,能提高吞噬細胞的吞噬功能,以對抗多種因素所致的炎癥反應(yīng),并提高機體痛閾值[14];苦參堿能抑制急性炎癥導(dǎo)致的毛細血管通透性增高、炎性滲出和組織水腫,亦能抑制成纖維細胞增殖和膠原合成,對增生性瘢痕具有防治作用[15];五倍子鞣質(zhì)能凝固皮膚黏膜組織蛋白,作用于創(chuàng)面可形成薄膜,發(fā)揮止血、護膜、減少分泌物滲出和防止細菌感染的作用[16];地榆鞣質(zhì)除了有抗菌活性外,還具有改善凝血、誘導(dǎo)增殖分化、促進組織細胞再生及修復(fù)的生物活性[17]。本研究結(jié)果顯示,治療第7、14天,治療組創(chuàng)面水腫、滲液及疼痛評分均低于對照組同期(P<0.05),創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P<0.05),治療第7天每個視野中創(chuàng)面肉芽組織毛細血管數(shù)多于對照組(P<0.05),總有效率高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,銀丁消腫坐浴方熏洗能有效促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合速度,提高創(chuàng)面愈合效果。