肖 棟 高艷薇 黃 軍 成忠琴 李玉明

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院皮膚科,江蘇 張家港 215600)

尋常性痤瘡是青春期十分常見(jiàn)的皮膚性疾病,可表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等,盡管臨床治療方法較多,但是總體療效仍不十分理想,往往給患者身心造成嚴(yán)重負(fù)面影響[1-2]。尋常性痤瘡的發(fā)病機(jī)制可能涉及遺傳和環(huán)境、內(nèi)分泌紊亂、微生物感染和炎癥反應(yīng)、免疫功能下降等[3-4]。根據(jù)尋常性痤瘡的面積和對(duì)皮膚損傷程度可選擇中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療,西醫(yī)以口服抗生素、局部涂抹激素、光動(dòng)力和激光治療居多[5-6],中醫(yī)分內(nèi)治和外治,以外治為主,如針灸[7]。顛倒散是中醫(yī)治療尋常性痤瘡的經(jīng)典組方,以硫磺和大黃為主,采用面膜和石膏倒膜的方式外用,經(jīng)濟(jì)方便,發(fā)揮清熱解毒、消腫止痛、燥濕散結(jié)之功效[8]。目前,顛倒散聯(lián)合激光治療尋常性痤瘡的療效評(píng)價(jià)還較少。2019年3月至2021年9月,我們應(yīng)用顛倒散輔助二氧化碳(CO2)點(diǎn)陣激光治療尋常性痤瘡66例,并與CO2點(diǎn)陣激光治療65例對(duì)照,觀察療效及對(duì)血清炎癥因子和免疫功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部131例均為我院皮膚科門(mén)診患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組66例,男37例,女29例;年齡20～32歲,平均(25.4±5.1)歲;病程7～16個(gè)月,平均(11.4±3.8)個(gè)月;嚴(yán)重程度:輕度24例,中度23例,重度19例。對(duì)照組65例,男35例,女30例;年齡19～33歲,平均(25.6±5.3)歲;病程6～15個(gè)月,平均(10.2±3.6)個(gè)月;嚴(yán)重程度:輕度28例,中度20例,重度17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)痤瘡治療指南(2019年修訂版)》[9]中尋常性痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合尋常性痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn),首次接受治療;年齡>18歲;患者自愿簽署研究知情同意書(shū),臨床和隨訪(fǎng)資料完整。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 局部皮膚感染或外傷;同時(shí)接受其他治療方法,如涂抹激素;妊娠、哺乳期女性;嚴(yán)重肝腎功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予CO2點(diǎn)陣激光治療。儀器采用吉林科英激光公司生產(chǎn)的King KL型超脈沖CO2點(diǎn)陣激光器,發(fā)射功率為0.5 W,輸出波長(zhǎng)為10.6 μm,能量為160 mJ,輸出激光模式為點(diǎn)陣,點(diǎn)密度為9%。治療過(guò)程:首先評(píng)估面部痤瘡的分布、大小和皮損嚴(yán)重程度,治療前向患者講解激光治療流程和注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者放松心情,清潔面部,常規(guī)消毒,涂抹復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行局部麻醉,固定儀器參數(shù)后先對(duì)一個(gè)適中面積的痤瘡進(jìn)行點(diǎn)陣治療,間隔10 min可重復(fù)治療2次。采用高清照相機(jī)進(jìn)行治療前后拍照對(duì)比,評(píng)估治療反應(yīng),以反應(yīng)良好和患者耐受為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行下1個(gè)痤瘡治療。每次可治療2～3個(gè)痤瘡,間隔1周可繼續(xù)治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加顛倒散治療。顛倒散藥物組成:硫磺6 g,大黃4 g,黃柏3 g,苦參3 g,黃連3 g,蘆薈3 g。由我院中藥制劑室制備成面膜應(yīng)用,每次CO2點(diǎn)陣激光治療完成后貼敷1～2 h,CO2點(diǎn)陣激光治療間歇期每日可貼敷顛倒散面膜1次,每次1 h。

1.3.3 療程 2組療程均為12周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效;②采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清炎癥因子,包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素6(IL-6),試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司,根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行;③比較2組治療前后免疫功能指標(biāo),采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血清免疫功能,包括CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞百分比,儀器和試劑購(gòu)自美國(guó)BD公司;④評(píng)估2組嚴(yán)重不良反應(yīng),主要包括疼痛和感染。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)尋常性痤瘡嚴(yán)重程度積分進(jìn)行判斷,位置包括前額、右頰、左頰、鼻部和下頦,形式包括無(wú)皮損(0分)、粉刺(1分)、丘疹(2分)、膿皰(3分)、結(jié)節(jié)囊腫(4分),所有部位評(píng)分相加得到總分,1～18分為輕度,19～30分為中度,≥31分為重度。治愈:總積分≤5分;顯效:總積分降低≥60%;有效:總積分降低40%～59%;無(wú)效:總積分降低小于40%[9]?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率92.4%(61/66),對(duì)照組總有效率80.0%(52/65),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療后血清TNF-α、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組血清TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.3 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 2組治療后CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比均較本組治療前升高(P<0.05),CD8+T淋巴細(xì)胞百分比較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比均高于對(duì)照組(P<0.05),CD8+T淋巴細(xì)胞百分比低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率9.1%(6/66),對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率23.1%(15/65),治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

尋常性痤瘡是一種好發(fā)于青少年的毛囊皮脂腺炎癥性、損容性、高發(fā)性皮膚病。近年來(lái),全球?qū)こＰ责畀彽陌l(fā)病率在持續(xù)增加,給青少年的心理、精神等帶來(lái)了巨大的負(fù)面壓力,還嚴(yán)重影響社交活動(dòng)。尋常性痤瘡的發(fā)病機(jī)制尚不明確,部分學(xué)者認(rèn)為可能與皮脂功能亢進(jìn)有關(guān),同時(shí)也有研究證明機(jī)體的激素內(nèi)分泌紊亂是主要誘因。目前,臨床應(yīng)用的治療方法往往因過(guò)于單一導(dǎo)致療效并不理想,因此聯(lián)合治療方案已成為臨床首選[10-11]。

CO2點(diǎn)陣激光是目前皮膚科常用的尋常性痤瘡治療方法,其主要工作原理是利用激光穿透皮膚和熱效應(yīng),以點(diǎn)陣模式能夠集中更高的能量,最大程度誘導(dǎo)皮膚深層組織的細(xì)胞凋亡或者壞死,減輕組織間隙的炎癥浸潤(rùn),促使新生組織形成和皮膚重塑,同時(shí)減小對(duì)周?chē)つw的損傷作用[12-13]。張海榮等[14]評(píng)價(jià)了重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療萎縮性瘢痕痤瘡的臨床療效,取得了滿(mǎn)意效果。黃夢(mèng)婷等[15]還指出,CO2點(diǎn)陣激光采用局部加強(qiáng)結(jié)合大面積平掃模式治療痤瘡凹陷性瘢痕的臨床效果更佳,對(duì)皮膚的質(zhì)地、光澤和毛孔改善作用更明顯,建議臨床推廣。雖然CO2點(diǎn)陣激光在臨床研究中被證實(shí)是尋常性痤瘡瘢痕的有效治療手段,但臨床應(yīng)用評(píng)估中發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光對(duì)深度瘢痕、增生性瘢痕及干性皮膚的療效并不理想,這也說(shuō)明了CO2點(diǎn)陣激光存在炎癥清除及免疫改善方面的缺陷。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,尋常性痤瘡發(fā)病與熱相關(guān),顛倒散方中硫磺解毒殺蟲(chóng)止癢,大黃清熱解毒,活血祛濕,聯(lián)合黃柏、苦參、黃連、蘆薈協(xié)同發(fā)揮清熱解毒、消腫止痛、燥濕散結(jié)療效。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率92.4%(61/66),對(duì)照組總有效率80.0%(52/65),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率9.1%(6/66),對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率23.1%(15/65),治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示顛倒散聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療尋常性痤瘡能取得更佳的臨床療效,并且安全性更高。

洪遜強(qiáng)等[16]通過(guò)復(fù)制新西蘭兔耳痤瘡模型評(píng)價(jià)了顛倒散面膜的作用,認(rèn)為顛倒散能明顯改善新西蘭兔耳痤瘡的角化程度,降低毛囊面積和皮脂腺長(zhǎng)度,降低皮脂腺受損部位TNF-α和IL-6水平,增加抑菌圈大小,推測(cè)顛倒散治療尋常性痤瘡可能與抑制局部炎性反應(yīng)和抗菌作用有關(guān)。常規(guī)西藥如抗生素、激素和維甲酸對(duì)輕度痤瘡有一定療效,但對(duì)皮膚刺激性較大,長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性,導(dǎo)致效果減弱,甚至病情反復(fù)[17]。臨床實(shí)踐證實(shí),顛倒散對(duì)不同嚴(yán)重程度的痤瘡患者、復(fù)發(fā)患者、激光治療效果差的患者均可應(yīng)用,適用范圍廣[18]。曹洋等[19]證實(shí)了顛倒散聯(lián)合激光治療玫瑰痤瘡的效果較好,不良反應(yīng)少。推測(cè)顛倒散輔助CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡的臨床療效與降低機(jī)體炎性反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能密不可分,于是本研究進(jìn)一步評(píng)估了聯(lián)合方案對(duì)于血清炎癥因子和免疫功能的影響。

TNF-α和IL-6是機(jī)體重要的促炎癥介質(zhì),參與痤瘡的發(fā)生和臨床預(yù)后[20],本研究結(jié)果顯示,2組治療后血清TNF-α、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組血清TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明尋常性痤瘡局部皮損組織內(nèi)TNF-α和IL-6大量浸潤(rùn),與尋常性痤瘡嚴(yán)重程度一致,并且治療后TNF-α和IL-6濃度顯著降低,與臨床療效相關(guān)。

CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞百分比是綜合評(píng)估機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo),免疫功能低下也是尋常性痤瘡發(fā)生和加重的重要機(jī)制[21-22]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明治療組患者免疫功能得到改善,痤瘡損害減輕,病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述,顛倒散輔助CO2點(diǎn)陣激光治療尋常性痤瘡,能減輕患者機(jī)體炎性反應(yīng),改善免疫功能,有較好的臨床安全性和有效性,值得推廣應(yīng)用。