劉夢竹 賓東華 趙 丹

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科,湖南 長沙 410000)

肛瘺又稱肛門直腸瘺,中醫(yī)也叫肛漏,是直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管。其人群發(fā)病率高達3.5%左右,好發(fā)于20～40歲中青年男性[1]。肛瘺無法自愈,反復(fù)發(fā)作后易發(fā)展成復(fù)雜性肛瘺,其長期刺激肛門后甚至有癌變的可能性,臨床中常采用手術(shù)治療,且越早手術(shù)治療效果越好[2]。肛瘺手術(shù)后創(chuàng)面敞開,若術(shù)后對創(chuàng)面治療護理不當(dāng),容易引起假性愈合,造成肛瘺手術(shù)失敗或在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。因此,肛瘺術(shù)后的治療至關(guān)重要,可直接影響患者的手術(shù)治療效果和術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肛瘺術(shù)后的治療方法較單一,而中醫(yī)學(xué)在此方面具有明顯優(yōu)勢。既往不少文獻報道,加味苦參湯、止痛如神湯、祛毒湯等中藥熏洗可顯著促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合,取得了顯著療效,為臨床治療提供了研究思路[3]。2020年1月至2021年7月,我們應(yīng)用參榆藥浴方熏洗坐浴治療肛瘺術(shù)后53例,并與高錳酸鉀液坐浴治療53例對照,觀察對創(chuàng)面愈合和炎癥因子、創(chuàng)面生長因子、創(chuàng)傷應(yīng)激水平的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部106例均為我院肛腸科住院患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組53例,男28例,女25例;年齡25～44歲,平均(32.37±5.12)歲;病程0.5～2.5年,平均(1.3±0.4)年;低位肛瘺29例,高位肛瘺24例。對照組53例,男29例,女24例;年齡24～45歲,平均(32.57±6.31)歲;病程0.6～2.3年,平均(1.2±0.3)年;低位肛瘺27例,高位肛瘺26例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《肛瘺診治中國專家共識(2020版)》[4]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]中肛漏濕熱證,肛周流膿,膿質(zhì)黃白、黏膩,肛周潮濕、瘙癢,局部灼熱、脹痛,或有破潰、潰口按之有自外口通向肛內(nèi)的條索狀物;伴食少納呆、大便不暢、渴不欲飲、小便短赤;舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦、滑。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～50歲;肛門形態(tài)、功能正常;順利完成肛瘺切除術(shù)者;本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過本研究(審批號:LS20191122006)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)禁忌者;合并其他腸道疾病或肛周皮膚病者;妊娠或哺乳期婦女;伴有惡性腫瘤或精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 患者每次排便后對創(chuàng)面予碘伏消毒,然后用0.9%氯化鈉注射液清洗。予高錳酸鉀液(濃度1∶5 000),水溫為40 ℃,先熏洗再坐浴,每個步驟進行12～15 min。坐浴后使用賽默飛Summit紅外光譜儀照射肛門,每次20 min,每日2次,完成后肛門創(chuàng)面使用紗條、膠帶外敷固定。

1.3.2 治療組 患者每次排便后對創(chuàng)面予碘伏消毒,然后用0.9%氯化鈉注射液清洗。予參榆藥浴方坐浴。藥物組成:苦參30 g,芒硝30 g,黃柏30 g,五倍子20 g,蘇木20 g,地膚子20 g,生地榆20 g,土茯苓15 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g。日1劑,上藥用紗布包好后加入2000 mL開水浸泡,20 min后水溫適宜時,先熏洗再坐浴,每個步驟進行15 min。坐浴后使用賽默飛Summit紅外光譜儀照射肛門,每次20 min,每日2次,完成后肛門創(chuàng)面使用紗條、膠帶外敷固定。

1.3.3 療程 2組均治療10天。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①創(chuàng)面面積測定。治療前后患者于換藥時,取騎伏位,叮囑其張口屏氣以增加腹壓,肛門創(chuàng)面暴露后利用游標(biāo)卡尺測量2組創(chuàng)面最大橫徑、縱徑,記錄并計算創(chuàng)面面積。②創(chuàng)面生長因子檢測。治療前后鉗夾取2組創(chuàng)面肉芽組織(5 mm×5 mm),加入蛋白裂解液分離蛋白,使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者酸性成纖維細(xì)胞生長因子(aFGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、創(chuàng)面生長因子(EGF)水平。③炎癥因子檢測。治療前后采集2組空腹靜脈血5 mL,3000 r/min,離心10 min取上清液。使用全自動生化分析儀檢測白細(xì)胞介素12(IL-12)、IL-1β、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。④創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)檢測。治療前后采集患者2 mL循環(huán)靜脈血,離心后取上層血清,使用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定患者超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后第30天囑患者復(fù)查,觀察其恢復(fù)情況并判定療效。治愈:疼痛程度、創(chuàng)面滲液等癥狀體征消失,創(chuàng)面愈合;好轉(zhuǎn):各項癥狀體征得到改善,創(chuàng)面有所愈合,但未痊愈;未愈:各項癥狀體征無變化[6]?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率94.34%(50/53),對照組總有效率84.91%(45/53),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后創(chuàng)面情況比較 2組治療后創(chuàng)面縱徑、創(chuàng)面面積均較本組治療前減少(P<0.05),且治療組減少更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后創(chuàng)面情況比較

2.3 2組治療前后生長因子水平比較 2組治療后aFGF、bFGF、EGF水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后生長因子水平比較

2.4 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療后IL-12、IL-1β、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.5 2組治療前后氧化應(yīng)激水平比較 2組治療后SOD均較本組治療前升高(P<0.05),MDA均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組SOD高于對照組(P<0.05),MDA低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后氧化應(yīng)激水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口組成,是直腸肛管周圍炎癥的慢性期表現(xiàn)。內(nèi)口位于齒狀線附近,外口位于肛周皮膚上,經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作。肛周膿腫、炎癥性疾病、肛裂反復(fù)刺激、不良的飲食及生活習(xí)慣等因素均可引發(fā)肛瘺。肛瘺癥狀表現(xiàn)為流膿,局部脹痛,膿液流出后疼痛減輕,有腫塊、按壓痛,肛周皮膚瘙癢等,主要以手術(shù)治療為主。當(dāng)前,臨床常在術(shù)后用高錳酸鉀液熏洗坐浴治療,以減輕局部疼痛、水腫及炎癥,該療法雖能使患者創(chuàng)面清潔、舒適,但對創(chuàng)面修復(fù)的效果有限。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肛瘺者,多由于肛門周圍疾病引發(fā),其病位在肛門周圍組織,主要涉及肛管黏膜和皮膚,病機主要為濕熱蘊結(jié)于局部,致使瘺管形成。濕邪重濁,易于凝結(jié),瘺管的形成是濕熱病邪在局部阻塞的結(jié)果。肛門周圍濕熱病邪郁滯,使得經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血不暢。濕熱內(nèi)生,日久而化燥熱,瘺管內(nèi)壁干燥,易于形成痂塊,從而加重了濕熱蘊結(jié)的病理過程[7]。行肛瘺手術(shù)后患者創(chuàng)面損傷,屬“金刃傷”,病灶去除的同時也伴隨著手術(shù)創(chuàng)面部位筋脈的離斷,此時脈絡(luò)損傷,氣血運行閉阻,不通則痛[8]。因此,清熱利濕、通暢經(jīng)絡(luò)是治療濕熱證型肛瘺的關(guān)鍵措施。中醫(yī)主張辨證施治,從根本上解決病因,主要以清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛、活血祛瘀為主。參榆藥浴方方中苦參為君藥,味苦性寒,清熱燥濕;黃柏清熱燥濕,瀉火除蒸,解毒療瘡;芒硝瀉下通便,潤燥軟堅,清火消腫;五倍子斂肺降火,澀腸止瀉,收斂止血,收濕斂瘡;蘇木、牡丹皮活血祛瘀,消腫止痛,涼血;生地榆、赤芍涼血消腫,清熱解毒;地膚子、土茯苓清熱解毒,除濕利尿[9-10]。諸藥合用,共奏消腫生肌、祛瘀止痛、清熱解毒功效。參榆藥浴方采用熏洗坐浴的方法可使藥物與病灶直接接觸,直達病所,藥效作用充分發(fā)揮,有助于清除余毒。同時熏洗過程中,可充分?jǐn)U張局部血管,促進血液和淋巴循環(huán),改善局部炎癥環(huán)境,且該療法方便、無痛,易被患者接受[11]。

肛瘺手術(shù)后,因肛周部分組織受損,創(chuàng)面暴露,血脈損傷,導(dǎo)致膿性分泌物增多,創(chuàng)面潮濕、疼痛、瘙癢等,患者表現(xiàn)為炎癥因子IL-12、IL-1β、TNF-α分泌增加,氧化應(yīng)激強烈[12]。本研究結(jié)果顯示,治療組采用參榆藥浴方治療10天后各項癥狀體征明顯改善,治療總有效率明顯高于對照組,其創(chuàng)面縱徑、面積均明顯小于對照組(P<0.05)。表明參榆藥浴方可促進創(chuàng)面愈合,縮短恢復(fù)時間,改善患處腫痛、流膿等癥狀。本研究中治療組53例患者炎癥因子IL-12、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組,創(chuàng)面生長因子aFGF、bFGF、EGF水平均高于對照組(P<0.05),可知患處經(jīng)參榆藥浴方熏洗坐浴可減輕炎癥反應(yīng),促進肉芽生長,與劉海濤等[13]研究結(jié)果基本一致。

SOD、MDA是臨床常用的氧化應(yīng)激指標(biāo),SOD可清除氧自由基,起到保護細(xì)胞的作用,其含量可體現(xiàn)機體清除活性氧自由基的能力[14]。MDA為過氧化產(chǎn)物,可間接反映出患者細(xì)胞氧化損傷程度[15]。本研究中,治療組SOD水平高于對照組,MDA水平低于對照組(P<0.05),體現(xiàn)參榆藥浴方可降低氧化應(yīng)激水平,減輕細(xì)胞氧化損傷程度。

綜上所述,參榆藥浴方有助于減輕肛瘺患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷應(yīng)激水平,促進肉芽組織生長,可有效加快創(chuàng)面愈合。