欒梁芮 王亭 許德榮 戴國(guó)華 李書忠

［摘要］ 目的 比較結(jié)核性脊柱炎（TS）與培養(yǎng)陰性化膿性脊柱炎（CNPS）的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。

方法 對(duì)123例TS及180例CNPS病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組病人一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果的差異。

結(jié)果 兩組病人體溫≥38 ℃、結(jié)核史、腰大肌膿腫、結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性、結(jié)核分支桿菌γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性病人占比及紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平差異均有顯著性（χ2=6.929～49.578，P<0.05；t=2.818～18.142，P<0.05）。

結(jié)論 TS與CNPS的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果存在差異，據(jù)此可對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的診治。

［關(guān)鍵詞］ 脊柱炎；腰肌膿腫；降鈣素原；干擾素γ釋放試驗(yàn)

［中圖分類號(hào)］ R681.5

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2096-5532（2023）01-0101-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.013

［網(wǎng)絡(luò)出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230303.1118.008.html;2023-03-06 10：33：31

CLINICAL AND IMAGING FEATURES OF TUBERCULOUS SPONDYLITIS VERSUS CULTURE-NEGATIVE PYOGENIC SPONDYLITIS： A COMPARATIVE ANALYSIS

LUAN Liangrui， WANG Ting， XU Derong， DAI Guohua， LI Shuzhong

（Department of Spinal Surgery， Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ ?Objective ?To compare the clinical and imaging features of tuberculous spondylitis （TS） and culture-negative pyogenic spondylitis （CNPS）.

Methods ?A retrospective analysis was performed for the clinical data of 123 patients with TS and 180 patients with CNPS， and the two groups of patients were compared in terms of general data， laboratory examination， and imaging findings.

Results ?There were significant differences between the two groups in the proportion of patients with body temperature ≥38 ℃， a history of tuberculosis， psoas major abscess， positive results of T cell spot test for Mycobacterium tuberculosis infection or positive results of interferon-γ release test for Mycobacterium tuberculosis， erythrocyte sedimentation rate， procalcitonin， and C-reactive protein （χ2=6.929-49.578，P<0.05;t=2.818-18.142，P<0.05）.

Conclusion ?There are certain diffe-

rences in clinical features， laboratory markers， and imaging findings between TS and CNPS， and timely diagnosis and treatment can be achieved based on such differences.

［KEY WORDS］ ?spondylitis; psoas abscess; procalcitonin; interferon-gamma release tests

感染性脊柱炎是一種少見的脊椎或椎旁結(jié)構(gòu)傳染性疾病，按病原體分類可以分為化膿性脊柱炎（PS，包括培養(yǎng)陽性化膿性脊柱炎（CPPS）和培養(yǎng)陰性化膿性脊柱炎（CNPS））、結(jié)核性脊柱炎（TS）和布魯菌病脊柱炎［1］。近年來，感染性脊柱炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。臨床對(duì)CPPS的治療比較規(guī)范，然而對(duì)于CNPS治療一般依賴于經(jīng)驗(yàn)［2-5］。TS和CNPS為兩種最常見的普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性的感染性脊柱炎，很難依靠血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行區(qū)分。目前，對(duì)TS和CNPS的臨床鑒別診斷研究較少。本研究分析兩者影像學(xué)及臨床表現(xiàn)的差異，為提高其診斷正確率、及時(shí)選擇合適的治療方案提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科2013—2020年收治的TS病人123例及CNPS病人180例的臨床資料。CNPS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷為PS，組織病理學(xué)與化膿性炎癥相一致；②組織培養(yǎng)和血培養(yǎng)陰性［6］。TS診斷滿足以下一個(gè)或多個(gè)條件：①?gòu)募棺祷蚣怪越M織中獲得的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌；②取自椎骨或椎旁組織的標(biāo)本中可見典型的結(jié)核病理表現(xiàn)，如結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死；③實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查支持TS的診斷，抗結(jié)核治療有效［1，6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為布魯菌病脊柱炎、真菌性脊柱炎或其他類型脊柱炎；②診斷為PS，組織培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性；③既往有脊柱外科手術(shù)史、脊柱外損傷或椎旁淺表軟組織感染史。本研究由我院研究和倫理評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集兩組病人的一般資料，包括性別、年齡、住院時(shí)間、體溫、并發(fā)疾病等；影像學(xué)資料，由兩名具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師判讀，分析病人受累椎體位置、累及椎體數(shù)等，如結(jié)果不一致，則由第三名醫(yī)師判讀；神經(jīng)癥狀，根據(jù)病人主訴統(tǒng)計(jì)獲得；手術(shù)方式，根據(jù)病人手術(shù)記錄及病程記錄獲得；兩組病人紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T.SOPT）及結(jié)核分支桿菌γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。并對(duì)兩組以上資料進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料結(jié)果以±s形式表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組一般資料比較

TS組有肺結(jié)核病史18例（14.6%），合并其他器官結(jié)核6例（4.9%），另有1例TS病人（0.8%）曾接受過器官移植。兩組病人性別、年齡、入院體溫、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TS組體溫≥38 ℃病人占比、癥狀持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、1年內(nèi)接受脊柱內(nèi)固定治療病人占比高于CNPS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.929～19.049， t=2.037、8.166，P<0.05），兩組復(fù)發(fā)率差異無顯著性（P>0.05）。在并發(fā)疾病方面，TS組和CNPS組并發(fā)高血壓差異有顯著性（χ2=4.683，P<0.05），其他并發(fā)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床特征和影像學(xué)特征比較

超過95%的TS和CNPS病人（96.4%）有背痛癥狀，超過75%的TS和CNPS病人有1～2個(gè)椎體受累，絕大多數(shù)CNPS病人有腰椎受累（71.1%），而胸椎受累的TS病人明顯更多，差異有顯著性（χ2=2.946～18.854，P<0.05）。TS病人和CNPS病人的神經(jīng)癥狀無明顯差異（P>0.05）。治療方案方面，兩組接受脊柱內(nèi)鏡手術(shù)及前后聯(lián)合手術(shù)病人占比差異有顯著性（χ2=4.213，P<0.05），兩組前路手術(shù)和后路手術(shù)差異無顯著性（P>0.05）。TS病人較CNPS病人更易發(fā)生腰大肌膿腫（χ2=7.036，P<0.05），但硬膜外膿腫與椎旁膿腫兩組差異無顯著性（P>0.05）；兩組椎體、椎間盤異常信號(hào)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

兩組病人入院時(shí)及峰值ESR、CRP、PCT差異均有顯著意義（t=2.818～18.142，P<0.05），血常規(guī)中白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有顯著意義（t=2.677、8.654， P<0.05）。兩組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酐（Cre）水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然并非所有病人都進(jìn)行了IGRA和T.SPOT檢查，但兩組IGRA和T.SPOT陽性病人占比差異有顯著性（χ2=49.578、28.877，P<0.05）。見表3。

3 討? 論

CNPS是PS的一種。PS是目前臨床上最常見的一種非特異性的感染性脊柱炎，臨床發(fā)病較急，有高熱，血培養(yǎng)可檢出致病菌，有明顯骨質(zhì)破壞。TS是一種由結(jié)核桿菌感染所致的感染性脊柱炎，其發(fā)病較緩慢，有全身中毒癥狀，普通血培養(yǎng)難以檢出致病菌，亦存在骨質(zhì)破壞。盡管PS與TS的鑒別并不困難，但是既往文獻(xiàn)顯示，約有30%的PS病人血培養(yǎng)陰性，即CNPS。而由于臨床技術(shù)的發(fā)展、抗生素的應(yīng)用等各方面原因，CNPS的臨床表現(xiàn)愈發(fā)不典型，使得其與TS的鑒別愈發(fā)困難。因此，通過細(xì)菌培養(yǎng)外的其他方式區(qū)分二者，避免貽誤治療，具有重要意義。

本研究比較了CNPS和TS的臨床特點(diǎn)，結(jié)果顯示，兩組病人癥狀持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)、累及椎體、體溫≥38 ℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、CRP、PCT、IGRA和T.SPOT差異有顯著性。與KIM等［2］研究結(jié)果相似。另外，兩者治療也有所不同。藥物治療是傳染性脊柱炎治療中非常重要的一部分。藥物選擇主要取決于組織培養(yǎng)或血培養(yǎng)的結(jié)果。然而，在臨床實(shí)踐中，有相當(dāng)多的病人沒有培養(yǎng)結(jié)果，我們需要根據(jù)感染性脊柱炎的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果等經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用藥物。以往研究中，約30%的PS病人培養(yǎng)結(jié)果為陰性［7-9］。有研究對(duì)TS與PS進(jìn)行鑒別，而CNPS和CPPS在臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)方面存在明顯差異［5，10-11］，PS與TS鑒別標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于CNPS可能并不適用。因此，探討TS和CNPS臨床特征差異十分必要。

既往TS被認(rèn)為是最常見的感染性脊柱炎［12］。本文TS病人數(shù)量少于CNPS病人。這可能與醫(yī)療條件改善，導(dǎo)致結(jié)核病病人減少有關(guān)。本文研究結(jié)果顯示，TS病人與CNPS病人的發(fā)病時(shí)間、住院天數(shù)及體溫≥38 ℃、肺結(jié)核病史、合并其他部位結(jié)核、1年內(nèi)行脊柱內(nèi)固定手術(shù)、高血壓病人占比等存在顯著差異，而年齡、性別等方面差異無顯著性，男性病人在TS和CNPS中的占比較高。這與CHANG等［13］的研究結(jié)果一致。

TS和CNPS影像學(xué)特征也有差異，盡管胸椎不是TS最常見的感染部位，但TS病人累及頸胸椎、胸椎和胸腰椎的概率要明顯高于CNPS病人。根據(jù)本研究結(jié)果，當(dāng)感染性脊柱炎累及腰椎時(shí)，應(yīng)首先考慮CNPS。本文研究顯示，TS與CNPS的最主要影像學(xué)區(qū)別是有無腰大肌膿腫，與相關(guān)研究結(jié)果一致［10-13］。本研究結(jié)果顯示，兩組椎旁膿腫占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)研究結(jié)果不同［2］，原因可能與地區(qū)差異和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，TS病人的白細(xì)胞數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)高于CNPS病人，且入院及峰值ESR、CRP、PCT均顯著高于CNPS病人。這可能與CNPS病原菌毒力較弱、細(xì)菌數(shù)量較少，機(jī)體的炎性反應(yīng)較TS輕有關(guān)。PCT在TS和PS的鑒別診斷中的價(jià)值存在爭(zhēng)議，一些研究認(rèn)為PCT是一種高度敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其在TS和PS間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］。另有研究認(rèn)為，PCT水平可反映感染的嚴(yán)重程度［15］。本研究顯示，TS病人的PCT值明顯高于CNPS病人，在TS和CNPS的鑒別中有重要意義。NAKAMURA等［16］研究顯示，PS病人的ALT及Cre高于腰大肌膿腫的病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究結(jié)果顯示，TS與CNPS病人的ALT和Cre結(jié)果無明顯差異。既往有研究認(rèn)為，T.SPOT和IGRA為結(jié)核病診斷方法，對(duì)TS和PS的鑒別有所幫助，但對(duì)于TS和CNPS病人，該檢查結(jié)果是否有參考意義，目前尚不明確。本文研究中，盡管并非所有病人均接受了T.SPOT和IGRA檢查，但進(jìn)行檢查的TS和CNPS病人結(jié)果差異有顯著性。

感染性脊柱炎病人，無論是否進(jìn)行手術(shù)治療、采用何種手術(shù)治療，均需配合抗感染治療。手術(shù)方案多采用開放手術(shù)。傳統(tǒng)認(rèn)為，前路手術(shù)能夠更好地清除病灶。但本文4例TS病人一般情況較差，不能耐受開放手術(shù)，無明顯生物力學(xué)不穩(wěn)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累不明顯等因素，傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)這些病人并不適用。因此采用了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，亦取得了良好效果。治療周期、靜脈使用抗生素的時(shí)間和口服抗生素的時(shí)機(jī)一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。絕大多數(shù)研究認(rèn)為，PS病人使用抗生素時(shí)間不足4～6周可能會(huì)增加感染的復(fù)發(fā)［17］。

綜上所述，TS和CNPS病人一般情況、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均存在差異，可以根據(jù)相關(guān)差異初步鑒別TS和CNPS，進(jìn)而給予不同的經(jīng)驗(yàn)性治療。盡管可根據(jù)本文相關(guān)結(jié)果來區(qū)分TS和CNPS，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)還是血培養(yǎng)結(jié)果，因此提高致病菌的檢出率是十分重要的。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）