張怡青 杜逸芳 朱艷霞 嚴(yán)江 胡麗美 祁加俊 王振欣 劉蒙

摘?要：通過政策梳理和文獻(xiàn)歸納，基于公立醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向的全面預(yù)算為主線，根據(jù)公立醫(yī)院管理的總體目標(biāo)，初步構(gòu)建基于RBRVS與DRGs的公立醫(yī)院績效考核評價體系，采用專家咨詢法對評價體系進(jìn)行優(yōu)化，可以有效、科學(xué)地對醫(yī)務(wù)人員實行綜合績效考評，為探索公立醫(yī)院精細(xì)化績效管理模式提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：績效；RBRVS；DRGs

中圖分類號：F27?????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.12.022

薪酬管理模式在現(xiàn)代公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運營管理中起著重要的作用。當(dāng)下公立醫(yī)院的管理逐步向精細(xì)化的方向發(fā)展，過去以全成本核算為導(dǎo)向的績效管理機制已無法滿足現(xiàn)代公立醫(yī)院的發(fā)展和深化醫(yī)療改革的需要。近年來我國公立醫(yī)院績效評價應(yīng)用最廣泛的兩種管理模式是基于以資源消耗為基礎(chǔ)的價值比率以及診斷相關(guān)疾病組。雖然這兩種績效管理模式都在一定程度上客觀地評價了醫(yī)務(wù)人員績效，但是都存在一定的局限性，RBRVS只是體現(xiàn)項目數(shù)量及工作量，不能體現(xiàn)不同醫(yī)師在處理相同醫(yī)療項目上的質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，在效益、科研教學(xué)等方面不能量化評價，且對工作質(zhì)量的關(guān)注不足。而DRGs適合用于住院病例，不適合用于門診、醫(yī)技部門，且它對病例數(shù)據(jù)的質(zhì)量要求較高，在病例數(shù)據(jù)質(zhì)量難以得到有效保障的情況下，其績效評價的準(zhǔn)確度有待商榷。綜上所述，單一地采用RBRVS或DRGs方法都無法客觀、科學(xué)地評價醫(yī)務(wù)人員的績效，因此，本研究采用專家咨詢法基于RBRVS與DRGs構(gòu)建公立醫(yī)院績效評價體系，為建立精細(xì)化的績效管理提供強有力的支撐。

1?基于RBRVS與DRGs的公立醫(yī)院績效評價理論基礎(chǔ)

RBRVS指基于資源的相對價值體系，其包含的資源成本要素分為醫(yī)生工作量、操作成本和職業(yè)責(zé)任保險。根據(jù)三個方面的資源成本要素就可以計算出醫(yī)療項目的相對價值單位（RVU），然后對醫(yī)療項目中使用的不同資源要素的成本高低進(jìn)行比較，就可以得出每項醫(yī)療服務(wù)的相對價值。

DRGs在績效分配方式中可以分為能力指標(biāo)、效率指標(biāo)和安全指標(biāo)三類主要指標(biāo)，如低風(fēng)險組死亡率，一般而言如果發(fā)生在低風(fēng)險組的病患危重甚至死亡的情況，意味著臨床過程中很可能存在錯誤的操作。

2?基于RBRVS與DRGs的公立醫(yī)院績效評價理論體系構(gòu)建

2.1?基于RBRVS與DRGs公立醫(yī)院績效評價理論體系構(gòu)建主要內(nèi)容

通過文獻(xiàn)及政策的搜集與整理，厘清公立醫(yī)院績效評價的目的及主要內(nèi)容，了解我國公立醫(yī)院績效評價的現(xiàn)狀，初步構(gòu)建基于RBRVS與DRGs的公立醫(yī)院績效評價理論體系，見表1。

2.2?基于Delphi專家咨詢法的指標(biāo)體系構(gòu)建

2.2.1?專家咨詢結(jié)果的可靠性分析

（1）專家基本情況。

本研究嚴(yán)格遵循Delphi專家咨詢法選取專家的要求，在衛(wèi)生相關(guān)領(lǐng)域選取34名專家組成專家組，其中男性20名，女性14名，男女比例較為合適，專家組平均年齡46歲，平均工作年限25年，最高學(xué)歷為博士的11名，最高學(xué)歷為碩士的20名，且正高職稱11名，副高職稱23人，說明所選專家在該領(lǐng)域具有一定的專業(yè)基礎(chǔ)，權(quán)威性較高，咨詢結(jié)果較為可靠。同時專家來自于衛(wèi)生行政系統(tǒng)、教學(xué)科研單位、公共衛(wèi)生系統(tǒng)等相關(guān)領(lǐng)域，保證了咨詢結(jié)果的全面性和科學(xué)性。

（2）專家積極系數(shù)。

專家積極系數(shù)是指專家咨詢過程中專家填寫問卷的積極程度，其實質(zhì)是問卷的回收率，在本次專家咨詢中，第一輪咨詢共發(fā)出問卷34份，收回31份，第一輪專家積極系數(shù)為91.18%，第二輪發(fā)出31份，收回31份，第二輪專家積極系數(shù)為100%。兩輪專家咨詢的積極系數(shù)都較高，表明專家對本研究選取的指標(biāo)較為認(rèn)可，因而，此次專家咨詢的結(jié)果具有一定的參考價值。

（3）專家協(xié)調(diào)程度。

專家協(xié)調(diào)程度（W）是指專家咨詢過程中所有專家對全部指標(biāo)的評價結(jié)果的協(xié)調(diào)程度，可以通過變異系數(shù)（CV）和肯德爾系數(shù)（Kendal′sW）的大小來衡量。

本研究采用SPSS?23.0對兩輪專家咨詢過程中所有專家的打分情況進(jìn)行肯德爾和諧系數(shù)分析，結(jié)果見表2。第一輪專家咨詢中，重要性、可操作性、敏感性的P值均小于0.05，表明此輪專家對指標(biāo)的認(rèn)可程度較為一致，結(jié)果可取，肯德爾和諧系數(shù)在0.352至0.474之間，說明專家對現(xiàn)有指標(biāo)存在一定分歧，可信程度一般。第二輪專家咨詢的W值較第一輪均有提高，且越來越接近0.5，表明專家的協(xié)調(diào)程度越來越趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好。

（4）專家權(quán)威系數(shù)。

專家權(quán)威系數(shù)是指專家對本次研究內(nèi)容的熟悉程度，表明此次咨詢專家選取的權(quán)威性。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)大于0.7為可接受信度，本研究的具體量化表見表3。專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度分為5個等級，分別為很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉，具體量化為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。

由表4的權(quán)威程度Cr得分可以看出，兩輪咨詢的專家權(quán)威程度均在0.9以上，說明本研究選取的專家具有較高的權(quán)威性，專家咨詢結(jié)果具有較好的可靠性。

2.3?德爾菲專家咨詢結(jié)果分析

（1）確定指標(biāo)特征值權(quán)重。

在專家咨詢表中，設(shè)計并邀請專家對指標(biāo)的重要性、可操作性以及敏感性這三項指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重打分，在此基礎(chǔ)上確定指標(biāo)的重要程度。指標(biāo)的特征值權(quán)重為重要性0.32、可操作性0.40、敏感性0.28。

（2）第一輪專家咨詢結(jié)果及指標(biāo)修改情況。

第一輪專家咨詢結(jié)果見表5，綜合系數(shù)是由重要性、可操作性以及敏感性的特征值權(quán)重與指標(biāo)均數(shù)的乘積之和計算出來的，可將其作為篩選指標(biāo)的依據(jù)，即對于綜合系數(shù)小于7.5的指標(biāo)進(jìn)行剔除或刪改。

根據(jù)專家的打分情況，經(jīng)課題組討論，刪除三級指標(biāo)“服務(wù)的復(fù)雜程度”。

（3）第二輪專家咨詢結(jié)果及指標(biāo)修改情況。

第二輪專家咨詢的結(jié)果如表6所示，所有指標(biāo)的綜合系數(shù)均達(dá)到7.5以上，表明專家對指標(biāo)的認(rèn)可程度較高，所構(gòu)建的評價指標(biāo)體系具有一定的參考價值。

3?結(jié)語

公立醫(yī)院是以公益性為導(dǎo)向的，基于RBRVS與DRGs建立公立醫(yī)院績效評價體系，是公立醫(yī)院績效管理改革的重要任務(wù)。DRGs支付制度改革的目的是激勵醫(yī)療服務(wù)提供者減少資源浪費、提高醫(yī)療效率來提高醫(yī)療效益，同時促使醫(yī)院內(nèi)部管理更加精細(xì)化。公立醫(yī)院科室績效體系改革的核心是促進(jìn)科室內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)、提高醫(yī)務(wù)人員的積極性、堅持公益導(dǎo)向作用和可持續(xù)發(fā)展。

總之，基于RBRVS與DRGs的公立醫(yī)院科室績效評價指標(biāo)體系還處在探索階段，還需要在實踐中不斷地改進(jìn)與完善。

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