洪海娟 范燕琴 姜鶴 姜燕 臧秀娟

摘 要 目的：觀察基于框架效應(yīng)的宣教方式對(duì)血 液透析患者高磷血癥治療效果的影響。方法：選取2020年4月到2020年10月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院血液透析中心規(guī)律血液透析治療且血磷大于1.45 mmol/L的患者69人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為收益框架組（應(yīng)用收益框架進(jìn)行宣教）和損失框架組（應(yīng)用損失框架進(jìn)行宣教），對(duì)比兩組血磷控制的效果。結(jié)果：損失框架組宣教3個(gè)月后和6個(gè)月后的血磷水平均較宣教前有明顯下降（1.894 mmol/L和1.845 mmol/L比2.139 mmol/L，均P<0.05）。而收益框架組宣教前、宣教3個(gè)月后和6個(gè)月后的血磷水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論：在對(duì)血液透析患者進(jìn)行高磷血癥治療宣教過(guò)程中，選取損失框架的宣教方式更有利于改善患者血磷水平。

關(guān)鍵詞 血液透析；高磷血癥；框架效應(yīng)；損失框架；收益框架

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）06-0047-04

引用本文 洪海娟， 范燕琴， 姜鶴， 等. 基于框架效應(yīng)的宣教方式對(duì)血液透析患者高磷血癥治療效果的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（6）： 47-50.

The infl uence of education mode based on frame eff ect in the treatment eff ect of hyperphosphatemia in hemodialysis patients

HONG Haijuan1， FAN Yangqin1， JIANG He2， JIANG Yan1， ZANG Xiujuan1

（1. Nephrology Department of Songjiang Hospital Affi liated to School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University （Preparatory Stage）， Shang hai 201600， China； 2. Department of Social Psychology， Zhou Enlai School of Government Management of Nankai University， Tianjin 300350， China）

ABSTRACT Objective： To observe the influence of education mode based on frame effect in the treatment effect of hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Methods： From April to October 2020， 69 patients with blood phosphorus greater than 1.45 mmol/L who received regular hemodialysis treatment in Hemodialysis Center of Songjiang District Central Hospital， Shanghai were selected and divided into an income framework group（applying income framework for education） and a loss framework group（applying loss framework for education） according to the random number table， and the effects of blood phosphorus control in the two groups were compared. Results： In the loss frame group， after 3 and 6 months of education， the blood phosphorus level decreased signifi cantly（1.894 mmol/L and 1.845 mmol/L vs 2.139 mmol/L， both P<0.05）. In the income framework group， there was no signifi cant diff erence in the blood phosphorus level in the income framework group before， after 3 months and 6 months of education（all P>0.05）. Conclusion： In the process of education in the treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis patients， it is more benefi cial to select the loss frame treatment mode to improve the blood phosphorus level of patients.

KEY WORDS hemodia lysis； hyperphosphatemia； frame eff ect； loss framework； income framework

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一個(gè)全球性的問(wèn)題，中國(guó)成人CKD患病率高達(dá)10.8%[1]。 CKD根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular fi ltration rate，GFR）水平被分為5期。國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心建議對(duì)CKD G3a～G5D期者盡可能將升高的血清磷水平降至接近正常范圍。血磷水平超過(guò)目標(biāo)值者應(yīng)限制飲食磷攝入（800～1000 mg/d）或聯(lián)合其他降磷治療措施；對(duì)CKD G5D期患者應(yīng)采用專(zhuān)業(yè)化的強(qiáng)化教育，改善血磷的控制[2]。2017年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）頒布的臨床實(shí)踐指南中提出3D 降低血磷治療方法：嚴(yán)格控制飲食，攝入低磷食物（Diet）；充分透析（Dialysis）；使用磷結(jié)合劑（Drug）[3]。

框架效應(yīng)是1981年由Kahneman和Tversky首次提出，并將其定義為當(dāng)同一個(gè)問(wèn)題以不同的方式被構(gòu)建時(shí)，會(huì)導(dǎo)致對(duì)同一問(wèn)題的決策和判斷出現(xiàn)偏好轉(zhuǎn)變，是人們?cè)趯?duì)內(nèi)隱信息進(jìn)行處理時(shí)產(chǎn)生的[4]?？蚣苄?yīng)分為風(fēng)險(xiǎn)選擇框架、屬性框架和目標(biāo)框架3種類(lèi)型。目標(biāo)框架影響溝通說(shuō)服力，框架效應(yīng)在健康領(lǐng)域的應(yīng)用研究主要涉及目標(biāo)框架效應(yīng)[5]?？蚣苄?yīng)分為收益框架（強(qiáng)調(diào)采取健康行為的益處）和損失框架（強(qiáng)調(diào)沒(méi)有采取健康行為的損失），哪個(gè)會(huì)更有效地促進(jìn)個(gè)體的健康行為尚無(wú)定論[6]。本文旨在比較收益框架和損失框架兩種宣教方式控制血液透析（簡(jiǎn)稱(chēng)血透）患者血磷水平的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年4-10月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院血液透析中心規(guī)律血透治療且血磷大于1.45 mmol/L的患者72人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為損失框架組和收益框架組，損失框架組采用損失框架（血磷未能有效控制的害處，不合理飲食對(duì)于血磷控制的害處）進(jìn)行宣教，收益框架組采用收益框架（血磷控制后的益處，合理飲食對(duì)于血磷控制的益處）進(jìn)行宣教，對(duì)比兩組血磷的控制效果。

兩組患者所使用降磷藥物為醋酸鈣、碳酸鑭和碳酸鈣D3的其中之一，由血透室治療團(tuán)隊(duì)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果開(kāi)具處方。兩組患者血透經(jīng)上海市血透質(zhì)控中心定期監(jiān)測(cè)均符合質(zhì)控要求。

研究過(guò)程中，退出1人，數(shù)據(jù)不完整1人，死亡1人，本研究共收集有效數(shù)據(jù)69人，其中男性44人（63.8%），女性25人（36.2%），平均年齡（57.33±11.63）歲，平均參與血透年限（7.35±2.15）年。其中損失框架組36人，平均年齡（57.11±11.17）歲，平均血透年限（7.37±2.01）年，其中男性23人，女性13人；收益框架組33人，平均年齡（57.58±8.78）歲，平均血透年限（7.32±2.29）年，其中男性21人，女性12人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律血透大于3個(gè)月，年齡大于18周歲，性別不限；（2）患者或者患者的照顧者有基本的閱讀能力，能看懂和回答問(wèn)卷，能看懂治療信息的文字圖片內(nèi)容；（3）患者或者患者的照顧者同意并簽署臨床研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心功能不全、急性心梗、惡性心律失常等；（2）嚴(yán)重呼吸衰竭、急性肺栓塞、大量胸腔積液、哮喘急性發(fā)作等；（3）血液系統(tǒng)疾?。▏?yán)重出血傾向，血紅蛋白低于50 g/L等）；（4）重要臟器功能異常；（5）患者和患者的照顧者無(wú)法閱讀文字和圖片信息；（6）惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺血液系統(tǒng)疾病預(yù)期壽命小于3個(gè)月者；（7）因精神病和主觀不能配合者；剔除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е沦Y料不完整者。

本研究經(jīng)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，倫理審查批件號(hào)：2020-06-松中心醫(yī)學(xué)倫理審批件。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情并簽署《知情同意書(shū)》。

1.2 方法

由1名腎內(nèi)科主治醫(yī)生和5名血透室專(zhuān)職護(hù)士組成宣教團(tuán)隊(duì)。在正式調(diào)研之前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，由其發(fā)放問(wèn)卷并督導(dǎo)患者進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)，對(duì)問(wèn)卷中不理解的內(nèi)容進(jìn)行解釋說(shuō)明。告知患者為了保證醫(yī)療效果，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守宣教中的要求，整個(gè)實(shí)驗(yàn)期間，患者之間避免信息交互。

2020年4月中旬：采集初始血清磷化驗(yàn)指標(biāo)（宣教前）。

2020年4月中下旬—7月上旬：按照分組進(jìn)行相應(yīng)地宣教。研究者每2周給予參與者進(jìn)行1次相應(yīng)的信息強(qiáng)化。醫(yī)生和護(hù)士均接受過(guò)上海市血透質(zhì)量控制中心統(tǒng)一培訓(xùn)，并通過(guò)考核，具備在血透中心工作的資質(zhì)。團(tuán)隊(duì)護(hù)士根據(jù)分組情況，對(duì)損失框架組患者進(jìn)行高磷血癥危害的宣教、發(fā)含磷高的食物資料；對(duì)獲益框架組患者進(jìn)行高磷血癥改善后收益的宣教、發(fā)含磷低的食物資料。團(tuán)隊(duì)醫(yī)生結(jié)合患者4月份血磷化驗(yàn)結(jié)果，一對(duì)一個(gè)體化宣教，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2013年制定的《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》中的標(biāo)準(zhǔn)，血清磷達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為0.87～1.45 mmol/L。針對(duì)血清磷大于1.45 mmol/L的患者，損失框架組強(qiáng)化宣教高磷血癥的危害，收益框架組強(qiáng)化宣教高磷血癥改善后的收益。團(tuán)隊(duì)醫(yī)生通過(guò)松江區(qū)中心醫(yī)院信息系統(tǒng)，獲取每一位入組患者2020年全年門(mén)診配藥情況，著重關(guān)注磷結(jié)合劑、糾正甲狀旁腺功能亢進(jìn)、降低血鈣這3類(lèi)藥物的配藥情況。宣教過(guò)程中，了解患者的實(shí)際服藥情況，督促患者遵照醫(yī)囑服藥。在團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員和入組患者非面對(duì)面宣教時(shí)段，發(fā)放相應(yīng)的紙質(zhì)資料，供患者在家中自行學(xué)習(xí)。

2020年7月中旬（宣教3個(gè)月后）和2020年10月中旬（宣教6個(gè)月后）采集血清磷化驗(yàn)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 22.0 軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，比較采用方差分析。重復(fù)測(cè)量方差分析的Mauchly球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.05，滿(mǎn)足球形假設(shè)可直接進(jìn)行一元方差分析無(wú)需校正。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體血磷水平變化情況

本研究將治療信息框架和時(shí)間為自變量，血磷含量為因變量做重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果如表1所示。在控制性別、年齡、教育水平后的時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）；時(shí)間與信息框架的交互效應(yīng)接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）；框架主效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明總體來(lái)看3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血磷含量有明顯差異；不同框架對(duì)于血磷含量的作用可能隨著時(shí)間的變化而變化；不同框架下血磷含量不存在明顯差異。

2.2 不同治療信息框架的血磷水平比較

宣教后患者的血磷含量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，宣教前與宣教3個(gè)月后和6個(gè)月后的血磷含量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002和P=0.014），宣教3個(gè)月后和6個(gè)月后之間的血磷含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

簡(jiǎn)單效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，損失框架條件下，患者宣教前和宣教3個(gè)月后以及6個(gè)月后之間的血磷含量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），提示在損失框架條件下前3個(gè)月血磷含量有明顯下降。在收益框架條件下，患者宣教前和宣教3個(gè)月后以及6個(gè)月后之間血磷含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），提示在收益框架下6個(gè)月中患者血磷含量無(wú)明顯變化。

在宣教前和宣教3個(gè)月后時(shí)，收益與損失框架條件下患者血磷含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；宣教6個(gè)月后，收益與損失框架條件下患者血磷含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。提示6個(gè)月后損失框架下患者血磷含量則顯著低于收益框架條件。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，宣教6月后，損失框架組患者血磷水平有明顯下降，而收益框架組患者血磷水平無(wú)明顯下降；與Levin等[5]提到損失的消極框架對(duì)比獲益的積極框架具有更強(qiáng)的說(shuō)服效應(yīng)的結(jié)論一致。

患者基于對(duì)病情嚴(yán)重性的估計(jì)，可能更趨向于控制病情，更害怕出現(xiàn)嚴(yán)重的損害結(jié)果，而對(duì)于積極的收益信息具有較遠(yuǎn)的心理距離，導(dǎo)致不易受獲益框架信息的影響。這與卡尼曼等人[7]的前景理論（prospect theory）的預(yù)測(cè)結(jié)果一致，即個(gè)體總是優(yōu)先關(guān)注損失，其次再去關(guān)注收益。前景理論在健康與治療領(lǐng)域已經(jīng)得到了普遍的應(yīng)用，本文的研究證實(shí)了這一心理現(xiàn)象在腎透析患者中的適用性。

班杜拉的觀察學(xué)習(xí)理論提到，人們通過(guò)觀察彼此的行為并注意其結(jié)果來(lái)學(xué)習(xí)新反應(yīng)[8]。很多同時(shí)期透析的患者因心血管事件在家中猝死，或者因各種并發(fā)癥住院或者在急診搶救，有些搶救無(wú)效而死亡。而一些血透患者可能親眼目睹了整個(gè)搶救過(guò)程。宣教資料中提到血清磷含量每增加1mg/dl，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%[9]?；颊咴诹私獾礁吡籽Y的各種危害， 從而加強(qiáng)了飲食控制加強(qiáng)，增加服藥依從性，增強(qiáng)了隨訪復(fù)查相關(guān)血檢的主動(dòng)性，更加關(guān)注自己血磷控制情況，進(jìn)而提高血磷達(dá)標(biāo)率。

整個(gè)研究過(guò)程中，松江區(qū)中心醫(yī)院血透患者的治療團(tuán)隊(duì)與參與本次研究的醫(yī)生是獨(dú)立分開(kāi)的，除了提供信息框架的不同，患者的其他診療完全一致，不影響患者自身利益，符合科研倫理規(guī)定。搜索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，高磷血癥危害的文章遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于高磷血癥改善后益處的文章，提示在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更加注重疾病并發(fā)癥所導(dǎo)致的危害方面的研究。

本研究將心理學(xué)領(lǐng)域的信息框架理論用于CKD G5D期血透患者的宣教，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式?；颊咦鳛橐粋€(gè)個(gè)體，同時(shí)具有其獨(dú)立的人格特質(zhì)，在血透這個(gè)情景中，應(yīng)用損失框架的宣教方式更有利于患者血磷的改善，可為CKD其他并發(fā)癥的健康宣教提供參考。

本研究中自變量為宣教信息框架，因變量為患者血磷水平，自變量的操縱比較弱。血磷水平得以改善，終究還是因?yàn)椴倏v宣教信息框架以后，患者健康素養(yǎng)提升，飲食、服藥依從性增加，從而提高血磷達(dá)標(biāo)率。

血透患者與腹膜透析患者同作為CKD替代治療人群，疾病特點(diǎn)相似，在治療情景中，他們的特質(zhì)有類(lèi)似之處，是否可以將血透患者治療信息框架研究的結(jié)果應(yīng)用于腹膜透析患者的宣教有待進(jìn)一步的研究證實(shí)?？傊?，選取損失框架宣教方式更有利于改善血透患者血磷水平。

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