李漢麗，李易，楊菲

1.寶雞市人民醫(yī)院功能科，陜西 寶雞 721000；

2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心電圖室，陜西 寶雞 721000

急性心肌梗死主要是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)突發(fā)性、持續(xù)性的缺血缺氧所致，發(fā)病率和致死率較高[1-2]。老年患者由于身體素質(zhì)較差、自身免疫能力低下，且合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)并發(fā)癥的比例較高，因此老年人群是急性心肌梗死的主要發(fā)患者群。急性心肌梗死發(fā)生急促，病情進(jìn)展迅速且還會(huì)伴隨各類不良心血管事件發(fā)生，患者預(yù)后較差[3]。由于老年患者多合并數(shù)種慢性病，其敏感性和反應(yīng)性降低，甚至痛感消失，導(dǎo)致其發(fā)生急性心肌梗死后在臨床上多表現(xiàn)為不典型癥狀及無(wú)痛感等，容易忽略。因此，快速、準(zhǔn)確評(píng)估和預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者的病情發(fā)展以及各類不良心血管事件的發(fā)生，對(duì)于其臨床治療及預(yù)后都具有重要意義。由于三種心肌細(xì)胞電生理特性的不同，導(dǎo)致其復(fù)極時(shí)間存在顯著差異，由此產(chǎn)生的跨壁電位差即心肌跨壁復(fù)極離散[4]，心肌缺血引發(fā)了三層心肌的電生理異質(zhì)性而導(dǎo)致心肌梗死、心律失常以及其他不良心血管事件的發(fā)生。相關(guān)研究表明，心電學(xué)指標(biāo)T 波峰末-間期(Tp-Te)能夠較好地反映心肌跨壁復(fù)極離散程度[5]。本研究將探討老年急性心肌梗死患者心電圖Tp-Te 間期的表現(xiàn)及其與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)寶雞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2020 年3 月至2021 年8月寶雞市人民醫(yī)院收治的200例老年急性心肌梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞65 歲；(2)經(jīng)心電圖、心肌酶譜檢查明確診斷為急性心肌梗死；(3)均為首次發(fā)作，病程＜24 h；(4)臨床病歷資料齊全完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或肝腎功能不全者；(2)近期有抗心律失常藥物服用史者；(3)心房顫動(dòng)以及合并高血壓心臟病、先天性心臟病、肺源性心肌病、肥厚性心肌病等心臟疾病者；(4)預(yù)計(jì)生存期＜30 d 者。所有患者根據(jù)心律類型分為室性心動(dòng)過(guò)速組66例(室速組)、室性早搏組91 例(室早組)、未發(fā)生室性心律失常43例(正常組)。三組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data among ventricular tachycardia group,ventricular premature beat group,and normal group[n(%),±s]

表1 三組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data among ventricular tachycardia group,ventricular premature beat group,and normal group[n(%),±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

一般資料男/女年齡(歲)BMⅠ(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)Killip Ⅰ～Ⅱ級(jí)Killip Ⅲ～Ⅳ級(jí)吸煙史飲酒史糖尿病高血壓高血脂室速組(n=66)36(54.55)/30(45.45)70.56±5.09 23.03±2.57 69.46±5.44 108.23±10.47 80.39±7.15 31(46.97)35(53.03)30(45.45)21(31.82)14(21.21)23(34.85)15(22.73)室早組(n=91)49(53.85)/42(46.15)70.78±5.21 22.94±2.64 70.21±5.31 109.24±10.72 79.76±7.09 43(47.25)48(52.75)39(42.86)28(30.77)17(18.68)32(35.16)19(20.88)正常組(n=43)23(53.49)/20(46.51)70.03±5.34 23.11±2.66 69.84±5.52 109.41±10.61 80.21±7.11 19(44.19)24(55.81)25(58.14)14(32.56)9(20.93)15(34.88)11(25.58)F/χ2值0.013 0.30 0.07 0.37 0.23 0.16 0.119 0.119 2.832 0.048 0.183 0.002 0.373 P值0.993 0.738 0.937 0.691 0.798 0.851 0.942 0.942 0.243 0.976 0.913 0.999 0.830

1.2 檢查方法

1.2.1 心電圖檢查 所有患者于介入手術(shù)治療前，在安靜狀態(tài)下取平臥位描記同步12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，儀器采用日本光電1350-C 型心電圖機(jī)，走紙速度為50 mm/s，振幅10 m/V，測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)數(shù)不少于8個(gè)，T波基線漂移、雙向、平坦或其他原因造成干擾而無(wú)法測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)要予以剔除。詳細(xì)記錄QT 間期、QTp 間期、RR 等心電圖指標(biāo)，計(jì)算QTc 間期、Tp-Te 間期和Tp-Ted，計(jì)算公式分別為：QTc 間期=QT 間期/√RR、Tp-Te 間期=QT-QTp、Tp-Ted =最大Tp-Te 間期－最小Tp-Te 間期，另采用Bazett 公式計(jì)算校正心率后的Tp-Te間期和Tp-Ted。所有測(cè)量工作均由本院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查及左心室重構(gòu)的判定 檢查時(shí)間選擇介入手術(shù)治療前，所有患者接受超聲心動(dòng)圖檢查，檢查儀器為PHILIP IE33 彩色多普勒超聲成像儀(荷蘭飛利浦公司)，探頭為X3-1探頭(探頭頻率1～3 MHz)。測(cè)量指標(biāo)包括左心室舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)，重復(fù)測(cè)量3 次取平均值；計(jì)算左心室容積增加率(△EDVI)=(恢復(fù)期EDVI－急性期EDVI)/急性期EDVI?！鱁DVI＞20%時(shí)判定為左心室重構(gòu)(重構(gòu)組)，否則為非重構(gòu)組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較室速組、室早組和正常組患者，以及重構(gòu)組和非重構(gòu)組患者在介入手術(shù)治療前的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平；(2)記錄老年急性心肌梗死患者入院后1年內(nèi)的死亡情況以及介入手術(shù)治療前的梗死程度、左心室重構(gòu)、室性心律失常等，比較不同預(yù)后患者在介入手術(shù)治療前的Tp-Te、校正心率Tp-Te水平；(3)分析Tp-Te、校正心率后Tp-Te 與老年急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，均采用χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic 回歸分析Tp-Te、校正心率后Tp-Te 與老年急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 室速組、室早組和正常組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted 水平 三組患者的QTc 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與正常組比較，室速組、室早組患者的Tp-Te、校正心率后Tp-Te、Tp-Ted及校正心率后Tp-Ted水平均明顯升高，且室速組的上述各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于室早組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 室速組、室早組和正常組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平比較(±s，ms)Table 2 Comparison of QTc,Tp-Te,and Tp-Ted levels among ventricular tachycardia group,ventricular premature beat group,and normal group(±s，ms)

表2 室速組、室早組和正常組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平比較(±s，ms)Table 2 Comparison of QTc,Tp-Te,and Tp-Ted levels among ventricular tachycardia group,ventricular premature beat group,and normal group(±s，ms)

注：與正常組比較，aP＜0.05；與室早組比較，bP＜0.05。Note:Compared with the normal group,aP＜0.05;Compared with the premature ventricular group,bP＜0.05.

組別室速組室早組正常組F值P值66 91 43 431.16±41.62 426.23±44.51 423.66±43.19 0.44 0.643 161.52±31.48ab 135.19±26.25a 94.75±20.34 79.51 0.001 169.32±35.18ab 141.49±30.31a 103.17±24.93 59.38 0.001 43.58±11.09ab 31.47±9.43a 24.21±6.26 60.07 0.001 48.09±12.62ab 35.74±10.38a 27.66±8.75 49.88 0.001例數(shù)QTc Tp-Te 校正心率后Tp-Te Tp-Ted 校正心率后Tp-Ted

2.2 重構(gòu)組與非重構(gòu)組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted 水平 200 例患者中61 例發(fā)生左心室重構(gòu)(重構(gòu)組)，其余139例未發(fā)生左心室重構(gòu)(非重構(gòu)組)；重構(gòu)組患者的Tp-Te、校正心率后Tp-Te、Tp-Ted 及校正心率后Tp-Ted水平明顯高于非重構(gòu)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 重構(gòu)組與非重構(gòu)組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平比較(ms，±s)Table 3 Comparison of QTc,Tp-Te,and Tp-Ted levels between reconstruction group and non-reconstruction group(ms,±s)

表3 重構(gòu)組與非重構(gòu)組患者的QTc、Tp-Te及Tp-Ted水平比較(ms，±s)Table 3 Comparison of QTc,Tp-Te,and Tp-Ted levels between reconstruction group and non-reconstruction group(ms,±s)

組別重構(gòu)組非重構(gòu)組t值P值例數(shù)61 139 QTc 436.26±46.23 428.44±47.07 1.088 0.278 Tp-Te 162.26±26.26 124.51±20.23 11.057 0.001校正心率后Tp-Te 169.44±31.18 128.72±26.41 9.489 0.001 Tp-Ted 43.79±10.64 30.03±8.22 9.930 0.001校正心率后Tp-Ted 47.46±11.19 30.58±9.64 10.845 0.001

2.3 不同預(yù)后患者的Tp-Te、校正心率Tp-Te水平比較 不同預(yù)后結(jié)果患者在介入手術(shù)治療前的測(cè)量指標(biāo)，結(jié)果顯示，死亡、多支梗死、發(fā)生左心室重構(gòu)以及室性心律失常的患者的Tp-Te、校正心率Tp-Te 水平明顯高于未死亡、單支梗死、未發(fā)生左心室重構(gòu)以及室性心律失常的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后患者的Tp-Te、校正心率Tp-Te水平比較(ms，±s)Table 4 Comparison of Tp-Te and heart rate-corrected Tp-Te among patients with different prognosis(ms,±s)

表4 不同預(yù)后患者的Tp-Te、校正心率Tp-Te水平比較(ms，±s)Table 4 Comparison of Tp-Te and heart rate-corrected Tp-Te among patients with different prognosis(ms,±s)

預(yù)后結(jié)果死亡分類是否t值13.937 P值0.001 t值12.348 P值0.001梗死程度8.827 0.001 9.062 0.001左心室重構(gòu)11.057 0.001 9.489 0.001室性心律失常多支梗死單支梗死發(fā)生未發(fā)生發(fā)生未發(fā)生例數(shù)17 183 44 156 61 139 157 43 Tp-Te 184.64±26.13 116.19±18.66 164.74±29.42 123.48±26.79 162.26±26.26 124.51±20.23 145.88±28.23 94.86±20.34 11.081 0.001校正心率Tp-Te 189.46±27.16 121.19±21.27 168.16±30.17 124.29±27.84 169.44±31.18 128.72±26.41 153.09±32.44 103.17±24.93 9.356 0.001

2.4 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系 以是否死亡、是否為多支梗死、是否為左心室重構(gòu)和是否為室性心律失常為因變量，以Tp-Te、校正心率后Tp-Te 為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Tp-Te、校正心率后Tp-Te是導(dǎo)致老年急性心肌梗死患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，Tp-Te、校正心率后Tp-Te 水平越高，老年急性心肌梗死發(fā)生死亡、多支梗死、左心室重構(gòu)和室性心律失常的比例越高，見(jiàn)表5～表8。

表5 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者死亡的關(guān)系Table 5 Relationship between Tp-Te,heart rate-corrected Tp-Te and death of elderly patients with acute myocardial infarction

表6 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者梗死程度的關(guān)系Table 6 Relationship between Tp-Te,heart rate-corrected Tp-Te and infarction degree in elderly patients with acute myocardial infarction

表7 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者左心室重構(gòu)的關(guān)系Table 7 Relationship between Tp-Te,heart rate-corrected Tp-Te and left ventricular remodeling in elderly patients with acute myocardial infarction

表8 Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者室性心律失常的關(guān)系Table 8 Relationship between Tp-Te, heart rate-corrected Tp-Te and ventricular arrhythmia in elderly patients with acute myocardial infarction

3 討論

老年人群是急性心肌梗死的主要發(fā)患者群，其身體機(jī)能與年輕人群存在明顯差異，主要表現(xiàn)為器官機(jī)能衰退、機(jī)體組成成分中代謝不活躍的部分比重增加，心血管出現(xiàn)生理性老化、彈性減退、脆性增加等，心臟出現(xiàn)生理性老化、心肌萎縮并發(fā)生纖維樣改變，導(dǎo)致心臟泵血功能大幅度下降[6]。老年急性心肌梗死患者的臨床癥狀并無(wú)典型性表現(xiàn)，且多數(shù)存在各種合并癥，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)率也明顯較高。加之神經(jīng)功能減退，反應(yīng)遲鈍，自我感覺(jué)不敏感，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)不易及時(shí)察覺(jué)。因此，老年急性心肌梗死患者需及早發(fā)現(xiàn)、治療和預(yù)防[7]。

病理學(xué)方面，急性心肌梗死患者的心肌細(xì)胞缺氧、缺血可導(dǎo)致其形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，其電生理異質(zhì)性也隨之發(fā)生適應(yīng)性變化，心肌細(xì)胞的興奮傳導(dǎo)性和復(fù)極順序發(fā)生改變，進(jìn)而造成心肌跨壁復(fù)極離散度增加[8]。急性心肌梗死患者在發(fā)病期間通常并發(fā)各類不良心血管事件，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。早期預(yù)測(cè)其病情變化及各類不良心血管事件的發(fā)生，對(duì)于避免梗死心肌損傷、保護(hù)心臟功能具有重要意義。

Tp-Te間期是量化反映心肌跨壁復(fù)極離散度(TDR)的心電學(xué)指標(biāo)[9]，不僅反映了左室壁心外膜下心肌復(fù)極完畢到M 細(xì)胞復(fù)極完畢的時(shí)間間期[10]，同時(shí)也能體現(xiàn)整個(gè)心臟從最早復(fù)極完畢到最晚復(fù)極完畢的時(shí)間間期[11-12]。本研究對(duì)比了室速組、室早組和正常組三組患者的Tp-Te、Tp-Ted 水平，結(jié)果顯示，室速組患者的Tp-Te、Tp-Ted 和校正心率后的Tp-Te、Tp-Ted 水平在三組中最高，室早組次之，正常組最低。分析原因，心肌梗死的發(fā)生促進(jìn)了平臺(tái)期鉀離子的外流，進(jìn)而加快、加強(qiáng)復(fù)極，造成心肌細(xì)胞電生理異質(zhì)性、相關(guān)離子通道、組織結(jié)構(gòu)以及機(jī)體循環(huán)代謝等發(fā)生異常變化，另外還促進(jìn)了心肌細(xì)胞不同部位的交感神經(jīng)興奮性增加，引起心肌TDR增加[13]。左心室重構(gòu)是指急性心肌梗死發(fā)生后，室壁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)漸進(jìn)性重排，梗死區(qū)域的室壁心肌拉伸、變薄，左心室出現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)張和球形改變，導(dǎo)致心室收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致心功能下降[14]。據(jù)報(bào)道，心室復(fù)極過(guò)程中，復(fù)極晚期指標(biāo)的Tp-Te 間期與左心室重構(gòu)以及左心功能密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，重構(gòu)組的Tp-Te、Tp-Ted和校正心率后的Tp-Te、Tp-Ted水平均明顯高于非重構(gòu)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因，左心室重構(gòu)發(fā)生后，缺血心肌的增加導(dǎo)致交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，室壁張力明顯增加，Tp-Te間期明顯延長(zhǎng)；從另一方面來(lái)說(shuō)，左心室重構(gòu)導(dǎo)致心室復(fù)極不均一性增加而導(dǎo)致Tp-Te間期延長(zhǎng)。因此，Tp-Te間期與左心室重構(gòu)的發(fā)生密切相關(guān)，相互影響，相互促進(jìn)[16]。另外，本研究就Tp-Te、校正心率后Tp-Te與老年急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Tp-Te、校正心率后Tp-Te水平越高，老年急性心肌梗死發(fā)生死亡、多支梗死、左心室重構(gòu)和室性心律失常的比例越高。這一結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明了Tp-Te間期與老年急性心肌梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，急性心肌梗死發(fā)生后，老年患者的Tp-Te、Tp-Ted 均顯著升高，Tp-Te、Tp-Ted 與室性心律失常、左心室重構(gòu)的發(fā)生關(guān)系密切，在預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者的預(yù)后上具有重要價(jià)值。