張勤 劉慶 肖力 李蘭 高放 劉敏 溫賢秀 李淑瑤

【摘要】 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)導(dǎo)師責(zé)任制在我國(guó)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、web of science、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來的文獻(xiàn)，由兩名評(píng)價(jià)員按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用Review Manager 5.4和Stata 16.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入18項(xiàng)研究，2994例研究對(duì)象，其中觀察組1500例，對(duì)照組1444例。Meta分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，導(dǎo)師責(zé)任制在提高理論考試成績(jī)（SMD=0.99，95%CI：0.82～1.15）、操作技能考試成績(jī)（WMD=4.16，95%CI：2.56～5.76）與綜合實(shí)踐能力（WMD=10.51，95%CI：2.10～18.93）的同時(shí)，還能夠提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的科研能力（SMD=1.17，95%CI：0.84～1.49）、評(píng)判性思維能力（WMD=0.61，95%CI：0.43～0.80）、溝通交流能力（WMD=0.80，95%CI：0.33～1.26）、一般自我效能（WMD=0.28，95%CI：0.12～0.44）與職業(yè)自我效能（WMD=2.73，95%CI：1.85～3.61），最終提升學(xué)員滿意度（SMD=1.02，95%CI：0.05～1.99）和患者滿意度（SMD=2.14，95%CI：0.10～4.17），與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 導(dǎo)師責(zé)任制能提高護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的效果。

【關(guān)鍵詞】 規(guī)范化培訓(xùn)；導(dǎo)師責(zé)任制；護(hù)士；Meta分析

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.05.009

【Abstract】 Objective To systematically investigate the effect of tutorial system in nurse residency programs in China.Methods Computer was used to search literatures from PubMed， EMBASE， The Cochrane Library， web of science， CNKI， Wangfang， VIP， and China Biology Medicine disc since the establishment of the database. After two evaluators independently screened literature， extracted data， and evaluated quality based on inclusion and exclusion criteria， Review Manager 5.4 and Stata 16.0 software were carried out on Meta-analysis.Results A total of 18 studies with 2994 subjects were included， including 1500 cases in observation group and 1444 cases in control group. The results of Meta-analysis showed that， compared with the control group， tutorial system could not only improve the scores of theoretical exam （SMD=0.99， 95% CI： 0.82-1.15）， operational skills exam （WMD=4.16， 95% CI： 2.56-5.76）， and comprehensive practical ability （WMD=10.51， 95% CI： 2.10-18.93）， but also improve scientific research ability （SMD=1.17， 95% CI： 0.84-1.49）， critical thinking ability （WMD=0.61， 95% CI： 0.43-0.80）， communication skills （WMD=0.80， 95% CI： 0.33-1.26）， general self-efficacy （WMD=0.28， 95% CI： 0.12-0.44） and professional self-efficacy （WMD=2.73， 95% CI： 1.85-3.61） of nurses with standardized training， and ultimately improve student satisfaction （SMD=1.02， 95% CI： 0.05-1.99） and patient satisfaction （SMD=2.14， 95% CI： 0.10-4.17）， and compared with traditional teaching methods， differences were statistically significant （P<0.01）.Conclusion Tutorial system can improve the effectiveness of nurse residency programs.

【Key words】 residency programs; tutorial system; nurses; Meta analysis

護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)（nurse residency programs，NRP）是我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員職業(yè)教育與培訓(xùn)的重要組成部分，對(duì)促進(jìn)護(hù)理人員個(gè)人職業(yè)發(fā)展，保證護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)至關(guān)重要。隨著原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2016年制定的《新護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》的頒布［1］，全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正不斷探索護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式與方法，以滿足現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)崗位需求，提升護(hù)理人員崗位勝任力。牛津大學(xué)“導(dǎo)師責(zé)任制”（tutorial system）自17世紀(jì)以來一直享有“牛津皇冠上的寶石”的美譽(yù)［2］，因其自由的教育理念、學(xué)生為本的教學(xué)思想、養(yǎng)成批判性思維的培養(yǎng)目標(biāo)等核心特質(zhì)［3］，已在我國(guó)職業(yè)教育中廣泛應(yīng)用并取得了較好的效果［4］。鑒于此，近年來護(hù)理學(xué)者將其引入我國(guó)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)中，但其具體應(yīng)用效果目前尚無系統(tǒng)、全面的評(píng)價(jià)。因此，本研究整合分析導(dǎo)師責(zé)任制在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，為護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)活動(dòng)的開展提供參考和循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究或非隨機(jī)對(duì)照研究；（2）研究對(duì)象：參加規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士；（3）干預(yù)措施：觀察組為導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)模式；（4）對(duì)照措施：對(duì)照組為傳統(tǒng)教學(xué)模式。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（2）研究數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)缺失；（3）非中、英文文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索詞

英文檢索詞為nurse、nursing personnel、registered nurses、tutorial system、tutorial、train、standardized training等；中文檢索詞為：護(hù)士、護(hù)理人員、導(dǎo)師責(zé)任制、導(dǎo)師制、規(guī)范化培訓(xùn)、規(guī)培。

1.2.2 檢索策略

（1）計(jì)算機(jī)檢索：檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、web of science、CNKI、Wangfang Data、VIP、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)；（2）手工及其他檢索：用Baidu、Google、Yahoo等搜索引擎查找相關(guān)的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)追溯法作為輔助檢索。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者（張勤、李蘭）雙盲評(píng)價(jià)研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。如遇分歧，則征求第3位研究者（肖力）意見后得出判斷。采用改良Jadad量表［5］對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)內(nèi)容為4個(gè)方面，總分7分：隨機(jī)序列的產(chǎn)生（2分）、隨機(jī)化隱藏（2分）、盲法（2分）、撤出與退出（1分），得分4～7分為高質(zhì)量；采用MINORS量表［6］對(duì)非隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條分值為0～2分，未報(bào)道（0分），報(bào)道了但信息不充分（1分），充分報(bào)道（2分），總分24分，以≥16分為高質(zhì)量研究。

1.4 資料提取

由2名研究者（張勤、高放）按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，篩選時(shí)首先閱讀題名和摘要，剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)全文后確定是否納入。如有需要，通過郵件等方式聯(lián)系原始研究作者獲取所需信息。如資料提取內(nèi)容存在差異，則征求第3位（李蘭）的意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 16.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分析統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2 定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＜50），則采用固定效應(yīng)模型；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2≥50），則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Stata 16.0軟件的Eggers檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇的觀察指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選

初步檢索共獲得734篇文獻(xiàn)，根據(jù)PRISMA系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)篩選流程并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，最終納入18項(xiàng)研究，篩選流程見圖1。

2.2 文獻(xiàn)特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的18篇文獻(xiàn)中，均為非隨機(jī)對(duì)照研究，共包含2944名研究對(duì)象，其中觀察組1500人，，對(duì)照組1444人。詳見表1。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 導(dǎo)師責(zé)任制對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士理論考試成績(jī)的影響

以規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的理論考試成績(jī)?yōu)橛^察指標(biāo)的研究共有16項(xiàng)，但因部分研究［8，10，11，14，18］未成功提取原始數(shù)據(jù)，故只納入11項(xiàng)［7，9，12，13，15，17，20-24］可以成功提取原始數(shù)據(jù)的研究，其中觀察組353人，對(duì)照組347人。研究間異質(zhì)性大（I2=81.9%，P＜0.001），將發(fā)表年份進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于屠文英（2021）的研究，剔除該研究后I2=7.7%，P＝0.371，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示（圖2）：導(dǎo)師責(zé)任制相較于傳統(tǒng)帶教模式能提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的理論成績(jī)（SMD=0.99，95%CI：0.82～1.15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。采用逐一排除法對(duì)上述文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果仍然穩(wěn)健，合并效應(yīng)量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3），Eggers檢驗(yàn)P＝0.912，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.3.2 導(dǎo)師責(zé)任制對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士操作考試成績(jī)的影響

以規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的操作考試成績(jī)?yōu)橛^察指標(biāo)的研究共有16項(xiàng)，但因部分研究［8，10，11，14，18］未成功提取原始數(shù)據(jù)，故只納入可成功提取數(shù)據(jù)的11項(xiàng)研究［7，9，12，13，15，17，20-24］，其中觀察組353人，對(duì)照組347人。研究間異質(zhì)性大（I2=92.2%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示（圖4）：導(dǎo)師責(zé)任制相較于傳統(tǒng)帶教模式能提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的操作考試成績(jī)（WMD=4.16，95%CI：2.56～5.76），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。采用逐一排除法對(duì)上述文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，合并效應(yīng)量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果穩(wěn)?。▓D5），Eggers檢驗(yàn)P＝0.052，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.3.3 導(dǎo)師責(zé)任制對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士綜合實(shí)踐能力的影響

5項(xiàng)研究［7，10，14，18，20］以規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的綜合實(shí)踐能力為結(jié)局指標(biāo)，其中觀察組951人，對(duì)照組890人。研究間異質(zhì)性大（I2=99.8%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示（圖6）：導(dǎo)師責(zé)任制相較于傳統(tǒng)帶教模式能提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的綜合實(shí)踐能力（WMD=10.51，95%CI：2.10～18.93），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用逐一排除法對(duì)上述文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，研究結(jié)果穩(wěn)?。▓D7）。

2.3.4 導(dǎo)師責(zé)任制對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士其他能力的影響

以規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的科研能力［7，11］、評(píng)判性思維［11，12，17，19］、溝通交流能力［9，11，12，17，19］、一般自我效能［8，16，21，22］、職業(yè)自我效能［8，15，22］、學(xué)員滿意度［7，13，16］、患者滿意度［9，13，14］為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：導(dǎo)師責(zé)任制相較于傳統(tǒng)帶教模式能提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

3 討 論

護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是護(hù)生從學(xué)校畢業(yè)后，進(jìn)入臨床獨(dú)立工作前的職業(yè)過渡期，承載著將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到執(zhí)業(yè)護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的重要任務(wù)［25］。因而，采用何種培訓(xùn)模式開展護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)受到國(guó)家、政府和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多方關(guān)注與高度重視，而有關(guān)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式和方法的研究正處于積極探索階段［26］。在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)模式、培養(yǎng)方法趨于多元化的今天，導(dǎo)師責(zé)任制因其始終關(guān)注學(xué)生個(gè)體，強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生的個(gè)性化指導(dǎo)，高度重視學(xué)生學(xué)習(xí)參與性與主動(dòng)性等內(nèi)在特質(zhì)［4］，已成為歐美多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的規(guī)定模式［27］，而我國(guó)學(xué)者［28-29］也多次將其引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)護(hù)生培訓(xùn)等職業(yè)教育領(lǐng)域中，通過實(shí)施導(dǎo)師責(zé)任制，可發(fā)揮臨床導(dǎo)師主導(dǎo)作用，使學(xué)生在職業(yè)學(xué)習(xí)過程中有明確的方向感、成就感與獲得感，利于培養(yǎng)其評(píng)判性思維，提高其解決臨床問題的能力，從而提高學(xué)生吸收新知識(shí)、掌握新技能的效率，縮短臨床合格護(hù)士的培養(yǎng)周期［30］。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，導(dǎo)師責(zé)任制帶教模式相較于傳統(tǒng)教學(xué)可提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的理論考試成績(jī)和操作技能考試成績(jī)，有助于幫助規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員順利通過培訓(xùn)考核，提升規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)合格率。此外，導(dǎo)師責(zé)任制能夠提升規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的培訓(xùn)滿意度與患者滿意度，在提高學(xué)員培訓(xùn)體驗(yàn)的同時(shí)，幫助學(xué)員適應(yīng)臨床工作，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。而通過Meta分析得知，導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)模式可顯著提高學(xué)員的職業(yè)自我效能與一般自我效能水平。良好的自我效能感能讓護(hù)士保持樂觀向上的心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)臨床工作中的困難［31］，從而形成良性循環(huán)，以避免職業(yè)倦怠和離職傾向的出現(xiàn)，這對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展有著重要意義。

目前，探討新式教學(xué)模式在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，并無統(tǒng)一固定標(biāo)準(zhǔn)，本研究Meta分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)師責(zé)任制可提升包括綜合素養(yǎng)、溝通交流與評(píng)判性思維在內(nèi)的各項(xiàng)能力，而這些能力正是判定規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員是否具有崗位勝任力的重要指標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷縱深發(fā)展對(duì)護(hù)士創(chuàng)新能力有了更高的要求，而導(dǎo)師責(zé)任制能夠提升學(xué)員科研能力，有助于培養(yǎng)學(xué)員科研思維方式，為其今后的護(hù)理創(chuàng)新工作奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，本研究對(duì)導(dǎo)師責(zé)任制在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)中的實(shí)踐效果給予了肯定。但本研究也存在一定不足：納入部分研究樣本量較小，未在研究開始前評(píng)估規(guī)培護(hù)士理論和操作技術(shù)水平；此外，Meta分析納入文獻(xiàn)在方法學(xué)上存在異質(zhì)性，干預(yù)方案持續(xù)時(shí)間變異性較大。建議未來有關(guān)導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)模式在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的研究應(yīng)注重提升方法學(xué)質(zhì)量，為規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革提供可靠的依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-06-26 修回日期：2022-10-18）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：四川省干部保健科研課題（川干研2018-231）

作者簡(jiǎn)介：張勤，女，主管護(hù)師，在讀碩士研究生，研究方向：臨床護(hù)理及護(hù)理教育。E-mail：214284066@qq.com

通信作者：肖力。E-mail：1652861672@qq.com