王秋燕,潘興壽

(1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學院研究生學院,廣西百色 533000)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)可致心肌梗死、中風等嚴重威脅人類生命健康的疾病[1],給社會經(jīng)濟及健康造成沉重負擔。AS的發(fā)病機制仍未完全闡明,目前認為主要與內(nèi)皮細胞受損、脂質沉積、泡沫細胞產(chǎn)生、炎癥、氧化應激、平滑肌細胞(SMCs)增殖等相關[2]。AS的臨床治療以他汀類、貝特類、鹽酸類藥物調(diào)節(jié)血脂水平,阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集等為主。在藥物應用中,他汀類藥物地位舉足輕重,但長期和過量使用會出現(xiàn)肝損害、肝壞死、腎損害、肌病、體外細胞毒性等不良反應[3]。而雙抗藥物會引起消化道出血的風險。AS作為一種慢性疾病,大多數(shù)患者需要長期甚至終身服用這些相關藥物,長期使用藥物增加了副作用發(fā)生的風險,同時隨著使用時間延長,可能出現(xiàn)藥物耐受,治療效果減退。AS患者多為老年人,基礎疾病多,身體各器官功能下降,長期藥物的使用降低了用藥安全性[4]。因此研制新的抗AS藥物具有重要意義。中藥因其多靶點、多通道的治療優(yōu)勢,在預防及治療AS中的作用被日益重視。白藜蘆醇是一種天然的多酚類化合物,在葡萄、花生、虎杖、紅酒中均有豐富含量。其具有抗炎、抗氧化、改善血脂等作用[5]。動物實驗是臨床試驗的基礎,可為臨床用藥的指導提供證據(jù),目前較多研究認為白藜蘆醇抗AS有顯著效果,但研究較為分散、獨立,為進一步研究白藜蘆醇對AS的作用,本研究擬通過系統(tǒng)評價的方法梳理白藜蘆醇對AS動物模型血脂、粥樣斑塊面積、炎癥因子的影響,為白藜蘆醇在臨床的應用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫。搜集白藜蘆醇治療動脈粥樣硬化模型動物實驗文獻,檢索時限從建庫至2022年9月15日,通過主題詞和自由詞進行檢索。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為:動脈粥樣硬化、動脈硬化、粥樣動脈硬化、白藜蘆醇。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為:Atherosclerosis、Atheroscleroses、Atherogenesis、Resveratrol、trans Resveratrol、Resveratrol 3 sulfate、cis Resveratrol、trans Resveratrol 3 O sulfate。

1.2 文獻篩選及資料提取由兩位研究員獨立進行文獻檢索,按照文獻的納入標準及排除標準獨立篩選文獻并進行資料提取,若結果不一致或存在分歧,則進行討論或咨詢第三方解決。資料提取內(nèi)容如下:①第一作者,發(fā)表年份;②實驗對象:動物品種、性別、體重;③造模方式;④動物模型;⑤實驗組與對照組已排除實驗過程中死亡的數(shù)量;⑥實驗組的干預措施;⑦結局指標;⑧干預時間。

1.3 納入研究的偏倚分析通過對動物實驗偏倚風險評估工具SYRCLE中的10個條目進行分析。包括:①分配序列的產(chǎn)生或應用;②各組基線是否相同或是否對混雜因素進行調(diào)整;③分配隱藏;④實驗過程中動物是否被隨機安置;⑤是否對動物飼養(yǎng)者和研究者施盲;⑥結果評價中動物是否經(jīng)過隨機選擇;⑦是否對結果評價者采用盲法;⑧不完整的數(shù)據(jù)是否被報告;⑨研究報告是否與選擇性結果報告無關;⑩是否不存在明顯會產(chǎn)生高風險偏倚的其他問題。低風險偏倚用“是”表達, 高風險偏倚用“否”表達,不確定風險偏倚用“不確定”表達。

1.4 納入標準①研究對象為動物品種、雌雄不限,AS建模方式不限,AS模型動物于主動脈肉眼或病理切片染色觀察到AS斑塊可認為造模成功;②研究類型為隨機對照的動物實驗;③實驗對象的干預措施:實驗組采用白藜蘆醇,劑型、劑量不限,若研究中選用不同劑量的白藜蘆醇,則選用最高劑量。對照組為不同造模方式的AS動物模型組。

1.5 排除標準①非RCT文獻;②體外試驗、臨床研究和綜述類、經(jīng)驗總結、評論及講座文獻;③重復發(fā)表的文獻或同一研究;④不包含結局指標的文獻;⑤動脈粥樣硬化合并其他疾病模型;⑥原始資料無法提取,無法獲取全文的文獻;⑦與其他方式結合治療的治療方式。

1.6 結局指標主要指標:血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、主動脈斑塊面積。 次要指標:腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)。

1.7 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。本研究納入的結局指標均為連續(xù)型變量資料,采用標準化均數(shù)差(SMD)及95%可信區(qū)間(CI)為效應量。納入的研究使用卡方檢驗進行異質性檢查,若I2≤50%,則表明異質性小,采用固定效應模型。若I2>50%,則表明異質性大,采用隨機效應模型,并進行敏感性分析、亞組分析找出異質性來源,結果使用森林圖表達。最后繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚的評估。

2 結 果

2.1 納入的文獻情況通過檢索數(shù)據(jù)庫,共檢索出文獻614篇,中文文獻416篇,英文文獻198篇。其中中國知網(wǎng)132篇,萬方284篇,EMBASE14篇,PubMed 87篇,Cochrane圖書館10篇,CBM 87篇。使用NoteExpress文獻管理軟件排除重復文獻143篇,閱讀題目、摘要后排除430篇,閱讀全文后根據(jù)納入標準、排除標準,排除文獻28篇,最終納入13篇文獻[6-18]。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征納入的文獻均采用隨機對照的動物實驗,4項研究[9-11, 17]使用新西蘭兔,1項研究[6]使用日本大耳兔,2項研究[13-14]使用SD大鼠,3項研究[8, 15, 18]使用ApoE-/-小鼠,1項研究[7]使用SPF級ApoE-/-小鼠,1項研究[12]使用SPF級小鼠,1項研究[16]使用Wistar大鼠。在造模方面,10項研究[6-11, 14-17]采用高脂飲食喂養(yǎng)方式進行AS模型建立,2項研究[12-13]采用高脂飲食+腹腔注射維生素D的方式進行造模,1項研究[18]使用喂養(yǎng)AIN-76飲食進行造模。在干預措施上,實驗組使用白藜蘆醇進行治療,若研究中選用不同劑量的白藜蘆醇,則選用最高劑量組的實驗數(shù)據(jù)。納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.3 納入研究的偏倚風險評估本研究納入動物實驗研究共13個,其中中文文獻11篇[6-16],英文文獻2篇[17-18]。見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評估結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 TC結果分析12項研究[6-14, 16-18]報告了AS動物模型血液TC水平的變化,各研究之間異質性較大(P<0.00001,I2=86%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示:實驗組血液TC水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.68,95%CI(-3.63,-1.74),P<0.01]。提示白藜蘆醇可以降低血液TC水平。見圖2。

圖2 兩組TC比較的森林圖

2.3.2 TG結果分析共12項研究[6-14, 16-18]報告了AS動物模型血液TG水平,研究之間異質性較大(P<0.0001,I2=88%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示:實驗組血液TG水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.20,95%CI(-3.13,-1.27),P<0.01]。提示白藜蘆醇可以降低血液TG水平。見圖3。

圖3 兩組TG比較的森林圖

2.3.3 LDL-C結果分析共12項研究[6-14, 16-18]報告了AS動物模型血液LDL-C水平,研究之間異質性較大(P<0.00001,I2=93%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示:實驗組血液LDL-C水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-4.00,95%CI(-5.53,-2.47),P<0.01]。提示白藜蘆醇可以降低血液LDL-C水平。見圖4。

圖4 兩組LDL-C比較的森林圖

2.3.4 HDL-C結果分析共11項研究[6-14, 17-18]報告了AS動物模型血液HDL-C 水平,研究之間異質性較大(P<0.00001,I2=92%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示:實驗組血液HDL-C水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=2.79,95%CI(1.45,4.13),P<0.01]。提示白藜蘆醇可以提高血液HDL-C水平。見圖5。

圖5 兩組HDL-C比較的森林圖

2.3.5 主動脈斑塊面積結果分析共2項研究[7,15]報告了AS動物模型主動脈斑塊面積的變化,研究之間異質性大(P=0.05,I2=75%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示:實驗組主動脈面積低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.84, 95%CI(-4.29,-1.38),P<0.01]。見圖6。

圖6 兩組主動脈斑塊面積比較的森林圖

2.3.6 TNF-α結果分析共2項研究[6,15]報告了AS動物模型血液TNF-α水平,研究之間異質性較大(P<0.0001,I2=94%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示:實驗組TNF-α水平與對照組相比,差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-43.97,95%CI(-118.41,30.47),P=0.25]。見圖7。

圖7 兩組TNF-α比較的森林圖

2.3.7 IL-1β結果分析共2項研究[6,15]報告了AS動物模型血液IL-1β水平,研究之間異質性較大(P=0.0004,I2=92%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示:實驗組IL-1β水平與對照組相比,差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-38.79,95%CI(-88.28,10.70),P=0.12]。見圖8。

圖8 兩組IL-1β比較的森林圖

2.4 敏感性分析TC、TG、LDL-C、HDL-C通過逐一刪除文獻的方法尋找異質性來源,結果顯示異質性無顯著降低,表明該Meta分析結果是相對穩(wěn)健的。余指標因納入文獻數(shù)量少,無需進行敏感性分析。

2.5 亞組分析在AS血脂管理中,主要的靶目標降低LDL-C水平,其降低被廣泛認為可減少心血管疾病的發(fā)生。本研究對LDL-C水平進行亞組分析以尋找異質性來源。通過不同實驗動物種屬分為兔子、小鼠、大鼠三組,結果提示各亞組間仍存在異質性(見圖9)。提示不同種屬的動物不是異質性來源。通過不同時期的干預分為預防性研究及治療性研究2組,結果提示亞組間仍有異質性(見圖10)。提示異質性不來源于白藜蘆醇不同時期的干預。通過干預時間不同分為≤8周、9～16周、≥17周三個亞組,結果提示≥17周這一亞組無明顯異質性,但其他兩組仍存在較高異質性(見圖11)。提示干預時間可能為異質性高的原因之一。

圖9 LDL-C不同種屬動物亞組分析森林圖

圖10 LDL-C不同干預時期亞組分析森林圖

圖11 LDL-C不同干預時間亞組分析森林圖

2.6 偏倚風險分析對TC、TG、LDL-C、HDL-C結局指標進行漏斗圖繪制進行偏倚風險分析,結果提示,各結局指標漏斗圖呈現(xiàn)出不完全對稱分布,不除外存在一定程度的偏倚,考慮可能與納入研究質量低、樣本量少、相對于陽性結果,陰性結果較難發(fā)表有關。見圖12-圖15。

圖12 TC漏斗圖 圖13 TG漏斗圖

圖14 LDL-C漏斗圖 圖15 HDL-C漏斗圖

3 討 論

AS是一種炎性疾病,作為心腦血管疾病的病理基礎,是心肌梗死、腦血管意外等疾病發(fā)生的重要因素,嚴重威脅人類生命健康,給社會經(jīng)濟帶來巨大負擔,因此AS的治療一直備受關注。目前AS以西藥治療為主,西藥治療具有起效迅速的特點,但長期使用副作用大、安全性低,具有局限性。AS發(fā)病機制多樣,也使得具有多靶點、多途徑治療優(yōu)勢的中藥備受關注,越來越多的中藥被用于抗AS。且中藥多來源于天然植物,副作用小。而白藜蘆醇可在AS的不同階段,通過調(diào)脂、抑制炎癥等途徑發(fā)揮抗AS的作用[19]。

在此次研究中觀察到,白藜蘆醇實驗組與AS動物模型對照組相比,白藜蘆醇可降低AS動物模型血液中TC、TG、LDL-C的水平。同時觀察到白藜蘆醇可升高AS動物模型血液的HDL-C水平。結果表明在AS動物模型中,白藜蘆醇在調(diào)節(jié)血脂上具有顯著效果,可以很好地改善AS動物血脂水平。TC、TG、LDL-C的異常是形成、加重AS的發(fā)生發(fā)展的重要因素,其中,LDL-C是公認的AS血栓性心血管疾病的致病風險因素,LDL-C被氧化修飾成氧化低密度脂蛋白(oxLDL)后可刺激血液中的單核細胞進入內(nèi)膜并向巨噬細胞分化,巨噬細胞吞噬oxLDL產(chǎn)生泡沫細胞,而泡沫細胞是形成斑塊的重要細胞。LDL-C也是AS治療的重點關注指標。HDL-C通過膽固醇逆轉運,可發(fā)揮抗AS的作用,因此升高HDL-C 在改善AS的發(fā)生及發(fā)展中有重要意義。

在此次研究中,白藜蘆醇實驗組與AS動物模型對照組相比,白藜蘆醇組主動脈粥樣斑塊面積減少。提示白藜蘆醇可以有效抑制斑塊的形成或發(fā)展。粥樣斑塊糜爛、破潰、血栓是導致心腦血管等意外事件的病理生理基礎,引起心腦血管急癥的高發(fā)病率、致殘率、病死率,促進粥樣斑塊的逆轉,在AS的治療中有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn),白藜蘆醇可降低AS動物模型TNF-α、IL-1β的水平,但實驗組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義,考慮與納入研究數(shù)量較少有關。AS作為一種炎性疾病,炎癥反應在AS發(fā)生發(fā)展的各個階段均有參與。TNF-α、IL-1β是NF-κB信號通路下游常用于表達炎性程度的炎癥因子。TNF-α與血管炎癥反應相關,是強的促炎因子,可通過介導多個途徑促進AS的發(fā)展,其可通過誘導多種炎癥因子的產(chǎn)生擴大炎癥反應,與AS的病變程度相關。IL-1β為高效致炎因子,可通過上調(diào)內(nèi)皮細胞上黏附分子的合成及增加血管平滑肌細胞的活化和增殖促進AS的發(fā)展。因此促進炎癥因子的下降有助于AS的治療。

本次研究的局限性:①納入研究中未對白藜蘆醇的自身特性進行相關描述,可能會影響結果的準確性。②納入研究中AS建模方式不同,使用動物品種不一,干預劑量不一,干預周期不同。不同種屬的動物,使用不同的造模方法會導致所形成斑塊存在一定的差異,可能會造成選擇上的偏倚。③納入的研究中,只有3項研究提及分配隱藏及動物隨機安置,均未提及盲法,存在研究方法質量較低的現(xiàn)象,可能出現(xiàn)測量偏倚及選擇性偏倚等潛在的偏倚風險。④納入研究的中文文獻居多,可能造成語言、地域上的偏倚。⑤納入研究數(shù)量及樣本量較少,個別結局指標相關報道少,對該部分結果需持謹慎態(tài)度。

雖然本研究仍存在著不足,但通過運用Meta分析的方法,顯示白藜蘆醇具有改善AS動物模型血脂代謝、斑塊面積及炎癥反應的作用。但本研究因納入的研究方法學質量不高、樣本量少的限制,今后仍需更為科學、高質量的研究進行數(shù)據(jù)的補充及進一步的驗證,以及開展大樣本、高質量、設計嚴謹?shù)膶嶒炦M行更為深入的研究探索。