張春元,林小珍,農(nóng)慧姣,王柳月,楊成亮▲

(1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院a.生命科學與臨床醫(yī)學研究中心,b.創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷骨科,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學院護理學院,廣西百色 533000)

骨關(guān)節(jié)炎是一種由多種因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退行性改變及繼發(fā)骨質(zhì)增生的退行性疾病。而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)作為骨關(guān)節(jié)炎中最常見的類型,多發(fā)生于老年女性群體中[1],隨著當今老齡化社會的到來,KOA變成越發(fā)常見的疾病。目前用以緩解終末期KOA關(guān)節(jié)疼痛的全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)已發(fā)展成為一種成熟的外科治療手段。雖然TKA手術(shù)效果好,在徹底解決疼痛的同時,又能重建膝關(guān)節(jié)功能[2]。但因為術(shù)后非住院期間患者訓練依從性差等,導(dǎo)致預(yù)后不佳。同時由于自身疾病導(dǎo)致短期無法順利融入正常生活的落差感,患者常會產(chǎn)生抑郁情緒,在無法得到專業(yè)人士疏導(dǎo)時更會影響康復(fù)效果及生活質(zhì)量。因此,對于TKA患者院外病情長期追蹤指導(dǎo)是非常必要的[3]。

常規(guī)的醫(yī)護內(nèi)容主要是針對患者手術(shù)期、圍手術(shù)期以及術(shù)后短期的康復(fù)訓練等階段。因此傳統(tǒng)醫(yī)護模式對于患者出院后的康復(fù)訓練內(nèi)容的指導(dǎo)以及康復(fù)訓練效果的把控十分有限。同時傳統(tǒng)的回訪模式多是單一模式的電話隨訪,這會存在溝通障礙或理解偏差,隨訪效果也大打折扣[4]。醫(yī)護一體化延續(xù)性護理既包括了針對性的心理護理、康復(fù)指導(dǎo)、特色健康教育等個體化治療方式,又包含了對出院后護理工作的院外擴展與延伸,一定程度上滿足了患者出院后的需求,有利于其身心恢復(fù)[5]。所以醫(yī)護一體化延續(xù)性護理彌補了常規(guī)隨訪的缺陷,也為患者提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本文就醫(yī)護一體化延續(xù)性護理對全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者術(shù)后的影響進行相關(guān)研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取自2019年6月至2020年12月在我院行TKA的患者60例,60名患者均由同一位副主任醫(yī)師及同組的一位主治醫(yī)師進行手術(shù)治療,減少手術(shù)治療造成誤差,而護理團隊由一位副主任護師帶領(lǐng)若干名護士組成,并由該副主任護師指導(dǎo)全部護理工作、院外服務(wù)以及隨訪工作。按照隨機數(shù)表分為兩組,每組30例,分別為研究組和對照組。對照組中男性5例,女性25例,平均年齡為(64.17±6.26)歲。研究組中男性4例,女性26例,平均年齡為(63.87±6.44)歲。兩組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準納入標準:①明確診斷KOA且在我院行TKA的患者;②知情并愿意配合本研究。排除標準:①存在類風濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、狼瘡、惡性腫瘤病史的患者;②患有其他軀體疾病、精神或認知障礙、神經(jīng)疾病,無法配合隨訪,可能影響隨訪真實性的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組按照傳統(tǒng)常規(guī)模式進行醫(yī)療、護理及隨訪,具體方法為(1)住院期間:①患者入院當日由主管醫(yī)生評估病情并制訂手術(shù)計劃及其他治療計劃。②入院第二日至術(shù)前一日,由主管醫(yī)生和責任護士查房時介紹一些術(shù)后相關(guān)知識,同時指導(dǎo)一些術(shù)后功能鍛煉的知識,以利于患者提前進行練習。③術(shù)后每日醫(yī)師、護士及康復(fù)師共同查房,確保醫(yī)護都了解病人的心理動態(tài)及關(guān)節(jié)的康復(fù)練習落實情況,同時能達到對患者功能鍛煉的指導(dǎo)一致。④出院時再次對患者及家屬進行健康教育及康復(fù)治療相關(guān)知識培訓。(2)院外期間:保持科室電話通暢,24小時解答患者疑問。(3)隨訪:術(shù)后1個月、術(shù)后3個月,患者回院復(fù)查評估,并記錄相關(guān)評分及信息。

1.3.2 研究組采用醫(yī)護一體化延續(xù)性護理方式進行護理,具體方法為(1)院內(nèi)期間:入院、手術(shù)等院內(nèi)治療流程與對照組一致。(2)院外期間:院外延續(xù)性護理小組由兩名手術(shù)醫(yī)生、一名副主任護師(指導(dǎo)全部護理工作)、三名責任護士(一名答疑護士、一名宣傳護士、一名回訪護士)組成。①答疑服務(wù):出院時醫(yī)護人員與患者及家屬互留電話,邀請患者及家屬加入微信群,由答疑護士負責保持電話及微信24 h暢通,追蹤患者康復(fù)治療過程,指導(dǎo)患者在日常生活中如何調(diào)整生活方式,避免膝關(guān)節(jié)的損害,并隨時收集患者及家屬的問題及疑惑,在與醫(yī)生溝通后及時解答問題。②宣教服務(wù):由宣傳護士負責建立病友微信群,每日固定時間發(fā)布宣教小知識;每兩周末組織副高級職稱以上醫(yī)護人員開啟一次相關(guān)知識直播,并解答患者及家屬疑問;鼓勵患者及家屬在微信群里分享患者每日康復(fù)訓練進度及小視頻,通過微信打卡方式監(jiān)督康復(fù)訓練進度,對于每月滿勤的患者給予獎勵,獎勵物品為本院特制的小禮品以及由本科室制作的宣教小知識手冊,均通過郵寄方式寄出。③隨訪服務(wù):由回訪護士負責每周末進行主動電話聯(lián)系,溝通評估患者康復(fù)訓練效果及康復(fù)心理狀態(tài)后,記錄患者本周康復(fù)訓練情況并對下周康復(fù)訓練強度進行靈活調(diào)整。對負向情緒患者進行心理疏導(dǎo)。(3)隨訪:術(shù)后1個月、術(shù)后3個月,患者回院復(fù)查評估,并記錄相關(guān)評分及信息。

1.4 觀察指標(1)患者心理健康問卷-9(PHQ-9):該量表是評估患者是否存在抑郁及抑郁程度,因其易于被患者理解及方便醫(yī)護人員操作,被普遍應(yīng)用于科學研究及臨床實踐中。PHQ-9總分值為27分,根據(jù)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗,0～4分不存在抑郁,5～9分存在輕度抑郁,10～14分為中度抑郁,15分以上為重度抑郁[6]。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的心理健康狀況。(2)患者視覺描述的疼痛評分:采用骨科常用的視覺模擬評分法 (VAS評分)。無疼痛:0分;輕度疼痛:l～3分;中度疼痛:4～6分;重度疼痛:7～10分[7]。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的VAS評分,分值越高,膝關(guān)節(jié)疼痛越嚴重。(3)膝關(guān)節(jié)功能評分(knee society score,KSS):KSS評分是通過醫(yī)生對患者進行?？频南リP(guān)節(jié)體格檢查和面對面的詢問,而獲得的關(guān)于患者膝關(guān)節(jié)功能情況的評分。滿分為100分,表示患者膝關(guān)節(jié)無疼痛、性能完好,且進行125°以上的活動沒有任何前后內(nèi)外的不穩(wěn)定感。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的KSS評分,分值越高,膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)越好[8]。(4)患者滿意度評分:通過患者術(shù)后疼痛和生活質(zhì)量的改善情況,讓患者對自己所經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)進行評價[9]。患者滿意度評分有不滿意、一般、滿意以及非常滿意四個級別,比較兩組患者術(shù)后1個月、3個月對醫(yī)護工作的滿意度情況,滿意度越好說明患者對醫(yī)護工作的認可越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者抑郁評分比較研究組與對照組術(shù)前、術(shù)后3個月PHQ-9評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1個月研究組PHQ-9評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后PHQ-9和VAS評分情況(分,

2.2 兩組患者疼痛評分比較研究組術(shù)后1個月和3個月的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)評分對比術(shù)后3個月研究組的KSS評分明顯高于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者KSS評分情況(分,

2.4 兩組患者對醫(yī)護服務(wù)滿意度對比采用Mann-Whitney U檢驗比較術(shù)后1個月、3個月患者滿意度,由表4可知研究組滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

TKA是治療膝關(guān)節(jié)疾病,緩解患肢疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量的重要治療方法。TKA現(xiàn)已發(fā)展成為一種治療KOA的成熟的外科治療手段,在有效緩解終末期KOA疼痛的同時又能夠改善患肢功能,大大提高患者生活質(zhì)量。不過,TKA術(shù)后仍需結(jié)合康復(fù)鍛煉,才能取得最大功能效果。雖然目前文獻報道高于80%的患者對TKA術(shù)后療效滿意,但約20%原發(fā)性KOA患者TKA術(shù)后仍未達到預(yù)期的恢復(fù)效果,對手術(shù)效果不滿意,這可能與患者自身原因比如拒絕康復(fù)或不配合治療有關(guān),所以在護理圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中,做好患者的安撫工作及功能鍛煉的指導(dǎo)至關(guān)重要[10]。然而,隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步和快速康復(fù)外科理念的廣泛應(yīng)用,接受TKA的病人平均住院日不斷縮短,若病人得不到有效的康復(fù)指導(dǎo),錯失最佳康復(fù)時機,容易發(fā)生各種并發(fā)癥。尤其是在患者術(shù)后的康復(fù)治療初期,面臨各種身體疼痛以及生活習慣的巨大改變,極容易導(dǎo)致抑郁等悲觀情緒。在本研究中,研究組與對照組術(shù)前、術(shù)后3個月PHQ-9評分比較差異無統(tǒng)計學意義,但術(shù)后1個月研究組PHQ-9評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。可見醫(yī)護延續(xù)性護理在術(shù)后康復(fù)治療初期階段對患者心理健康的維持起到了重要作用。

傳統(tǒng)醫(yī)護工作模式著重于住院期間患者當前狀態(tài)的觀察與處理,對于患者院外的需求往往被忽略了。常規(guī)護理工作在患者出院時便已結(jié)束,對于患者后期的康復(fù)關(guān)注少之又少。而院外康復(fù)治療又關(guān)系到患者的遠期預(yù)后水平,因此醫(yī)護一體化延續(xù)性護理無疑是解決院外治療問題的有效措施。就本研究中的方法來說,24小時的電話及微信暢通為患者的疑問解答提供了保證,微信群的小知識分享以及開展的知識直播等活動都讓患者及家屬增加了相關(guān)醫(yī)學知識。而每周的電話溝通能更好地讓醫(yī)護人員對患者出院后膝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療方案提出針對性的調(diào)整和指導(dǎo),讓患者體驗到出院之后來自醫(yī)護人員的人文關(guān)懷,拉近了醫(yī)、護、患之間的距離,能避免產(chǎn)生溝通障礙及理解偏差,還能更好地協(xié)調(diào)醫(yī)、護、患之間的關(guān)系[11-14]。而微信病友群的康復(fù)階段小視頻分享以及微信打卡送禮品等活動,大大地提高了患者院外康復(fù)的積極性,有效地緩解了患者康復(fù)期間孤獨、焦慮、抑郁等負面心理。一定程度上提高患者對醫(yī)療的滿意度,使醫(yī)患、醫(yī)護關(guān)系更加融洽,更提高醫(yī)院的聲譽[15-16]。

本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月的VAS評分低于對照組,滿意度高于對照組。說明醫(yī)護一體化延續(xù)性護理對患者用藥指導(dǎo)、功能鍛煉及心理護理等方面作用良好,幫助患者減輕了生理不適,同時也反映了患者對我們醫(yī)護工作者的認可和肯定。而術(shù)后3個月KSS評分研究組高于對照組,說明醫(yī)護一體化延續(xù)性護理對患者膝關(guān)節(jié)的功能重建,恢復(fù)正常生理功能有重要作用。值得注意的是,兩組術(shù)后1個月的整體功能評分均較術(shù)前低,這是因為術(shù)后1個月仍處于康復(fù)治療初期,患者整體狀態(tài)在這個時間點上仍無法達到最佳的狀態(tài),而對比術(shù)后3個月的整體功能評分研究組要遠高于對照組。這也說明了患者的康復(fù)治療不僅僅是手術(shù)部位的康復(fù),更是整體生理機能甚至心理機能的恢復(fù),也證明了醫(yī)護一體化延續(xù)性護理在院外康復(fù)過程中起到的優(yōu)秀作用。

盡管醫(yī)護一體化延續(xù)性護理存在一定的問題和難度,但醫(yī)護不分家,不存在等級上的差別,只是工作重點不同。只有相互理解,加強溝通反饋,互相監(jiān)管,才能提高患者對醫(yī)護工作的認可度和滿意度,不斷優(yōu)化完善護理服務(wù)內(nèi)容,在患者存在疑惑時能夠及時為患者答疑解惑,增進患者對健康知識的認知和了解,促使患者在多方的支持和關(guān)愛下形成自我保健、自我康復(fù)意識,滿足患者的護理需求,進而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,醫(yī)護一體化延續(xù)性護理在全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者中應(yīng)用的效果較好,對患者膝關(guān)節(jié)活動康復(fù)鍛煉和功能的恢復(fù)及疼痛的緩解起到促進作用,可降低患者因不恰當康復(fù)訓練而導(dǎo)致中重度疼痛發(fā)生率,同時又提高患者及家屬對醫(yī)療護理的滿意度。總之,采用醫(yī)護一體化延續(xù)性護理可有效提高患者依從性、運動功能、生活質(zhì)量,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究只是對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的心理健康問卷-9、患者視覺描述的疼痛評分、膝關(guān)節(jié)功能評分及對醫(yī)療護理滿意度進行分析,并未對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等進行深入研究。另外,本研究樣本量偏少,在今后的研究中將會進一步擴大樣本范圍并延長隨訪時間,進行更深入的研究。