李婷,吳家森

(廣西貴港市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科,廣西貴港 537100)

鼻咽癌屬于耳鼻咽喉科臨床較為常見(jiàn)的一種頭頸部惡性腫瘤,其原發(fā)部位為鼻咽部,往往起源于鼻咽癌上皮細(xì)胞,其發(fā)病率隨著人們生活方式的日益轉(zhuǎn)變以及生活環(huán)境的不斷惡化呈逐年攀升趨勢(shì),已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康安全的重大疾病之一[1]。由于鼻咽部位結(jié)構(gòu)特殊以及鼻咽癌對(duì)放療敏感性較高的特點(diǎn),臨床針對(duì)該病患者的治療方案以放療為主,然而放療后患者極易出現(xiàn)口腔干燥、吞咽困難、張口困難等一系列并發(fā)癥[2]。其中放射性骨壞死是該病患者放療后最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,壞死骨質(zhì)和組織可能侵蝕頸內(nèi)動(dòng)脈,繼而引發(fā)大出血,對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響,需采取及時(shí)有效的個(gè)體化治療干預(yù)措施[3]。目前,臨床上針對(duì)鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)和骨壞死患者的治療以外科手術(shù)為主,但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方案,勢(shì)必會(huì)對(duì)患者造成一定程度的創(chuàng)傷,甚至?xí)黾痈腥镜炔l(fā)癥的發(fā)生概率,影響患者的術(shù)后康復(fù)[4]。因此,術(shù)后開(kāi)展積極有效的護(hù)理干預(yù)具有極其重要的作用,亦是保證手術(shù)治療效果以及改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。出院患者因缺乏放療知識(shí)、自控性欠佳,加之護(hù)理不及時(shí)等原因,使得預(yù)后普遍不如住院患者,故此,對(duì)患者開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。該護(hù)理模式的根本是對(duì)住院期間護(hù)理的延伸,通過(guò)有目的、連續(xù)性及可控的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)患者出院后的病情康復(fù)。鑒于此,本文通過(guò)觀(guān)察延續(xù)性護(hù)理對(duì)鼻咽癌患者放療所致顱底骨壞死手術(shù)后的干預(yù)效果,旨在為臨床護(hù)理提供方案支持,現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2019年1月—2020年12月收治的60例鼻咽癌放化療后顱底骨壞死患者。其中男性44例,女性16例;年齡33～79歲,平均(60.21±10.35)歲;受教育年限6～16年,平均(8.37±1.23)年;體重指數(shù)19～31 kg/m2,平均(23.51±1.32)kg/m2。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)所有入組人員均經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌;(2)年齡>18歲;(3)臨床病歷資料完整;(4)均經(jīng)放化療后并發(fā)顱底骨壞死。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤患者;(2)肝、腎、肺等臟器發(fā)生嚴(yán)重病變患者;(3)神志異?；蚝喜⒕窦膊』颊摺Ｈ虢M人員在知情同意書(shū)上簽字,研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法(1)針對(duì)鼻咽癌放化療后復(fù)發(fā)患者,根據(jù)復(fù)發(fā)病變進(jìn)行TNM分型,原發(fā)灶實(shí)行鼻內(nèi)鏡鼻咽復(fù)發(fā)灶腫瘤Ⅰ～Ⅳ型切除。如果頸部有淋巴結(jié)殘留就行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)病灶情況確定是否給予化療。(2)針對(duì)鼻咽癌放化療后顱底骨壞死患者,開(kāi)展鼻內(nèi)鏡顱底骨壞死清除+黏膜瓣修復(fù)術(shù),最大范圍地清除顱底壞死骨質(zhì)及壞死組織到有血供的軟組織面為佳,應(yīng)用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣或顳肌瓣修復(fù)創(chuàng)面。(3)延續(xù)性護(hù)理。①制定隨訪(fǎng)追蹤卡及康復(fù)計(jì)劃書(shū):患者出院前發(fā)放隨訪(fǎng)追蹤卡及康復(fù)計(jì)劃書(shū),內(nèi)容涵蓋隨訪(fǎng)時(shí)間、復(fù)診時(shí)間以及用藥情況等。追蹤卡上詳盡記錄醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式以及科室微信公眾號(hào)等內(nèi)容。②健康教育:護(hù)士按照患者基本信息和受教育程度,開(kāi)展健康教育,內(nèi)容涵蓋功能鍛煉注意事項(xiàng)、口腔保健知識(shí)以及合理飲食等。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估,鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心真實(shí)想法,并按照評(píng)估結(jié)果開(kāi)展針對(duì)性心理疏導(dǎo),與其分享既往成功案例,幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③隨訪(fǎng)干預(yù):護(hù)士在患者出院后每周完成1次隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)方式包括電話(huà)隨訪(fǎng)以及來(lái)院復(fù)診等,同時(shí)和患者家屬積極溝通,及時(shí)了解患者病情康復(fù)情況。④信息反饋:及時(shí)整合信息,按照患者的身心健康狀況進(jìn)行評(píng)估,適當(dāng)調(diào)整干預(yù)方案。指導(dǎo)患者掌握相關(guān)自護(hù)技能,并叮囑家屬在生活中進(jìn)行監(jiān)督、反饋。⑤醫(yī)患交流平臺(tái)的建立:添加所有患者的微信,創(chuàng)建患者交流群,每日于微信群內(nèi)推送有關(guān)鼻咽癌護(hù)理的知識(shí),并通過(guò)線(xiàn)上解答的方式為患者答疑解惑。定時(shí)開(kāi)展疾病知識(shí)講座,并要求治療成功的患者進(jìn)行自我護(hù)理知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的分享。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)分析患者干預(yù)前后心理彈性變化、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、生存率,對(duì)比干預(yù)前后睡眠質(zhì)量。心理彈性通過(guò)心理彈性評(píng)估量表完成評(píng)價(jià),包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)及樂(lè)觀(guān)3個(gè)維度,共25個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分0～4分,總分0～100分,得分越高預(yù)示心理彈性水平越佳[5]。自我護(hù)理能力通過(guò)自我護(hù)理能力量表評(píng)估,主要涵蓋健康認(rèn)知、自我概念、自我責(zé)任感、自護(hù)技能4個(gè)維度,共43個(gè)條目,每個(gè)條目0～4分,總分0～172分,得分越高預(yù)示自我護(hù)理能力越佳[6]。受試者生活質(zhì)量借助健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)完成評(píng)估,內(nèi)容共有情感/生理職(功)能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精力、精神健康、總體健康等8個(gè)維度。每個(gè)維度評(píng)分均為百分制,評(píng)分與生活質(zhì)量成正比[7]。通過(guò)匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)估睡眠質(zhì)量,內(nèi)容包括7個(gè)維度,共19個(gè)條目,總分21分,得分越高預(yù)示睡眠質(zhì)量越差,總分≥8分即為睡眠障礙。上述各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估均由研究者獨(dú)立完成,評(píng)估時(shí)間分別為干預(yù)前1天以及干預(yù)3個(gè)月后,通過(guò)電話(huà)、上門(mén)隨訪(fǎng)以及來(lái)院復(fù)診等方式完成。并發(fā)癥即干預(yù)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比;復(fù)發(fā)率即干預(yù)12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比;生存率即干預(yù)12個(gè)月內(nèi)存活人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后患者的心理彈性評(píng)分對(duì)比干預(yù)后患者的堅(jiān)韌、自強(qiáng)及樂(lè)觀(guān)評(píng)分均高于干預(yù)前(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者的心理彈性評(píng)分對(duì)比(分,

2.2 干預(yù)前后患者的自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)干預(yù)后患者的健康認(rèn)知、自我概念、自我責(zé)任感以及自護(hù)技能評(píng)分均高于干預(yù)前(均P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后患者的自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)(分,

2.3 干預(yù)前后患者的各項(xiàng)SF-36評(píng)分對(duì)比干預(yù)后患者的各項(xiàng)SF-36評(píng)分均高于干預(yù)前(均P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后患者的各項(xiàng)SF-36評(píng)分對(duì)比(分,

2.4 患者的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及生存率患者的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及生存率分別為5.00%(3/60)、3.33%(2/60)及95.00%(57/60)。

2.5 干預(yù)前后患者的PSQI評(píng)分及睡眠障礙發(fā)生率對(duì)比干預(yù)后患者的PSQI評(píng)分低于干預(yù)前,且睡眠障礙發(fā)生率低于干預(yù)前(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后PSQI評(píng)分及睡眠障礙發(fā)生率對(duì)比

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的不斷提升以及診斷技術(shù)的日益完善,鼻咽癌的診治得到顯著發(fā)展,該病患者預(yù)后得到明顯改善[8-10]。放化療是目前臨床公認(rèn)的治療鼻咽癌最有效手段之一,但在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成損害,繼而導(dǎo)致患者可能出現(xiàn)口腔黏膜炎、放射性皮炎以及放射性骨壞死等并發(fā)癥[11-12]。鼻咽癌放療后顱底壞死時(shí),可于鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)鼻咽部存在大量痂皮,且伴有惡臭的膿性分泌物和裸露壞死骨質(zhì)[13-14]。一旦顱底壞死,患者的病情將會(huì)出現(xiàn)不可逆的持續(xù)性進(jìn)展,因此對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的診治顯得尤為重要。鼻咽癌放療后顱底壞死治療方式包括保守治療以及手術(shù)治療兩類(lèi),前者雖可緩解癥狀,但無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)壞死病灶的徹底清除,而手術(shù)可有效清除壞死病灶,已成為鼻咽癌放療后顱底壞死患者的首選治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后患者的堅(jiān)韌、自強(qiáng)及樂(lè)觀(guān)評(píng)分均高于干預(yù)前。這提示了延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于鼻咽癌患者放療后顱底骨壞死手術(shù)后的效果顯著,可在一定程度上改善患者心理狀態(tài)。究其原因,可能是延續(xù)性護(hù)理通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo),耐心傾聽(tīng)其所提出的問(wèn)題并予以解決,從而有效改善患者心理狀態(tài)。同時(shí),該護(hù)理方案通過(guò)為患者詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí),可有效避免患者因?qū)ι鲜鲋R(shí)未知而出現(xiàn)的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。此外,干預(yù)后患者的健康認(rèn)知、自我概念、自我責(zé)任感以及自護(hù)技能評(píng)分均高于干預(yù)前。這反映了延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于鼻咽癌患者放療后顱底骨壞死手術(shù)后,有利于患者自我護(hù)理能力的改善。分析原因?yàn)檠永m(xù)性護(hù)理主要是通過(guò)對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化干預(yù),并通過(guò)制定針對(duì)性干預(yù)方案,保證了護(hù)理措施的特色鮮明、預(yù)見(jiàn)性,使得患者可接受連續(xù)性的專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù),繼而在一定程度上提高了患者自我護(hù)理能力。

另外,干預(yù)后患者的各項(xiàng)SF-36評(píng)分均高于干預(yù)前。這說(shuō)明了延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于鼻咽癌患者放療后顱底骨壞死手術(shù)后,可促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升?？紤]原因?yàn)樽o(hù)理過(guò)程中通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)以及微信平臺(tái)交流等手段,加強(qiáng)了對(duì)患者及其家屬的護(hù)理教育,并根據(jù)具體情況提供針對(duì)性護(hù)理,充分調(diào)動(dòng)了患者及其家屬的主觀(guān)能動(dòng)性以及護(hù)理依從性,為生活質(zhì)量的提升創(chuàng)造了有利條件。同時(shí),延續(xù)性護(hù)理通過(guò)多種途徑為患者詳細(xì)講解鼻咽癌相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí),并為其介紹康復(fù)期間的注意事項(xiàng)和對(duì)癥處理方式等,有利于生活質(zhì)量的改善。廖婷婷等人[15]的研究發(fā)現(xiàn),延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于鼻咽癌患者放療中,可提升患者生活質(zhì)量,這為本研究結(jié)果提供了佐證。另外,并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及生存率分別為5.00%、3.33%及95.00%。提示了延續(xù)性護(hù)理在預(yù)防并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率以及改善患者預(yù)后方面效果尚可。原因可能是延續(xù)性護(hù)理打破了空間以及時(shí)間的限制,為患者提供了長(zhǎng)期的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù),從而有助于其預(yù)后的改善。

本文結(jié)果還顯示,干預(yù)后患者的PSQI評(píng)分低于干預(yù)前,且睡眠障礙發(fā)生率低于干預(yù)前。說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理在改善患者睡眠質(zhì)量方面的價(jià)值較高。原因可能是延續(xù)性護(hù)理可為患者提供出院后的長(zhǎng)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),從而有利于睡眠質(zhì)量的提升。

綜上所述,延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于鼻咽癌患者放療所致顱底骨壞死手術(shù)可取得明顯的效果,可在不同程度上改善患者心理狀態(tài)、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量以及睡眠質(zhì)量。