林海霞

（福建省龍巖人民醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic stenosis ，AS）主要是由于退行性病變、風(fēng)濕性病變侵害、先天性主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)異?；蚶夏晷灾鲃?dòng)脈瓣鈣化所導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣開放受限[1]。AS 患者左心房增大、主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張，常出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肺淤血等現(xiàn)象。目前，臨床上主要以主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Transcatheter aortic valve replacement，AVR）對AS 患者進(jìn)行治療，但部分患者由于左室后負(fù)荷增加而產(chǎn)生相應(yīng)程度的重構(gòu)和代償性肥厚等現(xiàn)象[2]。隨著AS 的病情發(fā)展，其患者會(huì)出現(xiàn)鈣化、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等癥狀。近年來，有研究表明，血清cTnI、MYO、BNP 及LVEF 水平與AS 患者的病情進(jìn)展存在一定關(guān)系[3-4]。血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（Cardiac troponinⅠ，cTnI）存在于心肌細(xì)胞中，主要用來檢查心肌疾??；肌紅蛋白（Myoglobin ，MYO）是一種由珠蛋白與正鐵血紅素合成的小分子色素蛋白，當(dāng)心肌受損時(shí)，MYO 會(huì)從心肌細(xì)胞中釋放出來進(jìn)入血液中；腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）是由人體心臟分泌的利尿鈉肽類物質(zhì)，其與心臟泵血不足有關(guān)，在心衰患者體內(nèi)呈高水平；左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）是代表左心收縮功能的指標(biāo)，其水平降低可以反映心功能下降。然而關(guān)于血清cTnI、MYO、BNP、LVEF 及其聯(lián)合對患者預(yù)后的評估價(jià)值尚不明確。基于此，本研究選取在本院接受治療的AS 患者86 例，探討血清cTnI、MYO、BNP 及LVEF水平對AS 患者的預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019 年1 月至2022 年1 月在本院接受治療的AS 患者86 例，根據(jù)患者出院3 個(gè)月后的生存率及不良事件的發(fā)生率，將其分為預(yù)后良好組（患者存活，不良事件發(fā)生率＜30%）（n=55）和預(yù)后不良組（患者死亡，不良事件發(fā)生率≥30%）（n=31）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）AS 患者發(fā)病后6 h 內(nèi)入院；（3）患者及其家屬對本次研究知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證，無法接受手術(shù)者；（2）患有其他瓣膜類疾??；（3）嚴(yán)重全身性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方 法

兩組患者均接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，具體方法為：（1）術(shù)前：患者入院后完善各項(xiàng)檢查，由心內(nèi)科、心外科、心血管重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、超聲科、影像科等多學(xué)科組成的心臟團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行全面評估，共同制定手術(shù)方案，術(shù)前1 周靜脈注射GIK 溶液保護(hù)心肌，術(shù)前30 min 患者接受全身麻醉；（2）術(shù)中：建立體外循環(huán)，切除瓣膜，推入人工瓣，確認(rèn)著床后向主動(dòng)脈和左室內(nèi)灌滿生理鹽水徹底沖洗，術(shù)畢連續(xù)縫合主動(dòng)脈切口；（3）術(shù)后：給予患者抗凝藥及抗生素治療，預(yù)防血栓和心內(nèi)膜炎。

1.3 觀察指標(biāo)

血清cTnI、MYO、BNP 及LVEF：術(shù)后3 d 應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦EPIQ5 型）檢測LVEF。術(shù)后3 d 采集兩組患者空腹12 h 的靜脈血，取量為3 mL，經(jīng)離心操作后，分離血清，于-80℃冰箱中保存。應(yīng)用AQH 全自動(dòng)熒光免疫分析儀[雷度米特醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司]，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清cTnI、MYO 水平；應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼AU580 型），采用雙抗夾心免疫熒光法檢測BNP 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的基線資料比較

2.2 兩組血清cTnI、MYO、BNP 及LVEF 比較

預(yù)后良好組的血清cTnI、MYO、BNP 水平低于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LVEF水平高于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者血清cTnI、MYO、BNP 及LVEF 比較（）

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者血清cTnI、MYO、BNP 及LVEF 比較（）

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t 值P 值例數(shù)（n）55 31血清cTnI（μg/L）0.27±0.04 0.32±0.07 4.223＜0.001 MYO（μg/L）67.25±14.24 80.49±15.16 4.045＜0.001 BNP（pg/mL）376.56±43.24 425.19±48.53 4.790 0.000 LVEF（%）62.42±8.34 55.79±6.58 3.805＜0.001

2.3 血清cTnI、MYO、BNP、LVEF 及四者聯(lián)合對AS 患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

經(jīng)過ROC 分析顯示，血清cTnI、MYO、BNP、LVEF以及四者聯(lián)合評估AS 患者預(yù)后的曲線下面積（AUC）分別是0.732、0.727、0.764、0.702 和0.882。四者聯(lián)合評估AS 患者預(yù)后的價(jià)值最大。見圖1、表3。

表3 血清cTnI、MYO、BNP、LVEF 及四者聯(lián)合對AS 患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

AS 是一種以血流動(dòng)力學(xué)異常為基礎(chǔ)的慢性退行性疾病，可誘發(fā)左室肥厚性重構(gòu)，最終引起心衰。AS 多發(fā)于老年人群，隨著年齡的增長發(fā)病率也隨之提高。有研究發(fā)現(xiàn)，AS 患者一旦出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難等臨床癥狀，其預(yù)后情況將會(huì)惡化[6]。臨床常根據(jù)患者的癥狀，體檢顯示的心底部主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音及超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)主動(dòng)脈瓣狹窄作為診斷依據(jù)，主要以藥物、手術(shù)介入治療，旨在提高左室血液流出的通暢性，緩解左室后負(fù)荷，進(jìn)而防止心室肥厚的發(fā)展進(jìn)程。但部分患者預(yù)后情況不佳，心功能恢復(fù)不良，常出現(xiàn)心力衰竭等心血管不良事件，甚至導(dǎo)致患者死亡。有研究指出，術(shù)前對患者血清相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測，對于改善患者預(yù)后具有重要作用[7]。

圖3 血清cTnI、MYO、BNP、LVEF 及四者聯(lián)合對AS 患者預(yù)后的ROC 曲線

研究發(fā)現(xiàn)，血清cTnI 在診斷心力衰竭等心血管疾病中具有一定的作用[8]。MYO 水平升高常見于心肌梗死，還可見于心絞痛、心肌損傷等情況。BNP 主要由左室心肌細(xì)胞合成分泌，有研究證明，其水平與心衰的嚴(yán)重程度呈正比。LVEF 水平反映了心肌收縮力的強(qiáng)度，其水平降低表明患者左心室功能下降，在疾病的診斷中發(fā)揮重要作用[9]。本次研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組的血清cTnI、MYO、BNP 水平低于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LVEF 水平高于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明血清cTnI、MYO、BNP、LVEF 水平與AS 患者的預(yù)后水平有一定關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，血清cTnI、MYO、BNP 水平升高、LVEF 水平降低預(yù)示不良預(yù)后[10]。分析原因可能是由于AS 導(dǎo)致心肌缺血缺氧、纖維化增生，引起心肌變形、損傷，從而使血清cTnI、MYO 大量釋放，同時(shí)由于心臟負(fù)荷過重、心臟功能減退等情況，心肌細(xì)胞分泌的BNP 也大量產(chǎn)生。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過ROC 分析顯示，血清cTnI、MYO、BNP、LVEF 以及四者聯(lián)合評估AS 患者預(yù)后的曲線下面積（AUC）分別是0.732、0.727、0.764、0.702 和0.882，四者聯(lián)合評估AS 患者預(yù)后的價(jià)值最大。分析原因：可能由于AS 患者的瓣膜狹窄導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)改變。研究指出，心肌由于缺血缺氧等情況出現(xiàn)損傷，心功能下降，LVEF 降低，cTnI、MYO、BNP 由于心肌細(xì)胞受損大量釋放到血液中，患者體內(nèi)的血清cTnI、MYO、BNP 水平急速升高，對于預(yù)測患者的預(yù)后具有一定的靈敏度和特異度[11]。四者聯(lián)合檢測，對于心肌細(xì)胞損傷和壞死的程度具有更高的靈敏度和特異度，可以更好地預(yù)測患者的預(yù)后。

本次研究仍存在部分局限性：由于納入的樣本量有限，且未分析不同時(shí)間點(diǎn)血清cTnI、MYO、BNP及LVEF 的變化，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量補(bǔ)充研究。

綜上所述，血清cTnI、MYO、BNP 水平升高、LVEF 水平降低代表著不良預(yù)后，對于AS 患者術(shù)后預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值。