韓艷婷

【摘要】? 目的? 探究吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認(rèn)知療法在腦卒中伴吞咽障礙患者治療中的應(yīng)用效果。方法? 選取2021年1月- 2022年1月醫(yī)院84例腦卒中并發(fā)吞咽困難患者為研究對(duì)象，根據(jù)組間性別、年齡、病程等基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組40例和觀察組44例。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認(rèn)知療法。對(duì)比分析兩組干預(yù)前后吞咽功能障礙評(píng)分、焦慮抑郁評(píng)分及干預(yù)后吸入性肺炎發(fā)生情況和臨床療效。結(jié)果? 干預(yù)前，兩組吞咽功能障礙評(píng)分和焦慮抑郁評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組吞咽功能障礙評(píng)分和焦慮抑郁評(píng)分均有明顯改善，但觀察組吞咽功能障礙評(píng)分高于對(duì)照組，醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)分中焦慮、抑郁評(píng)分和總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認(rèn)知療法在腦卒中伴吞咽障礙患者治療中的應(yīng)用效果較好，可有效改善患者負(fù)面心理狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】? 吞咽-攝食管理；正念認(rèn)知療法；腦卒中；吞咽障礙

中圖分類號(hào)? R743.3;R493? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）01--04

腦卒中是臨床常見的危重心腦血管疾病，具有較高的致殘率和病死率，多發(fā)于中老年群體，對(duì)患者健康和生活非常不利[1-2]。吞咽障礙是此疾病發(fā)生率較高的并發(fā)癥類型，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸等不良情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者發(fā)生吸入性肺炎，甚至引發(fā)患者死亡[3-4]。吞咽障礙的出現(xiàn)會(huì)影響患者的正常進(jìn)食，導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼情況，甚至不愿意進(jìn)食，進(jìn)而造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)患者預(yù)后非常不利。而且腦卒中伴吞咽障礙患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮抑郁情緒，降低患者生活質(zhì)量[5-6]。常規(guī)治療和護(hù)理雖能一定程度改善患者的吞咽功能障礙，但療效有限，患者易發(fā)生吸入性肺炎。吞咽-攝食管理在改善腦卒中吞咽障礙方面具有較好效果，正念認(rèn)知療法是改善患者負(fù)面情緒的重要方式。本研究將這兩種方式聯(lián)合用于腦卒中伴吞咽障礙患者護(hù)理中，觀察臨床應(yīng)用效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2021年1月- 2022年1月醫(yī)院84例腦卒中并發(fā)吞咽困難患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均滿足《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦部CT確診；患者均為首次發(fā)病并接受治療；患者洼田飲水試驗(yàn)分值均超過2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴精神疾病或意識(shí)障礙患者；排除伴有心肝腎等嚴(yán)重氣管疾病患者；排除伴有嚴(yán)重慢性疾病患者。根據(jù)組間性別、年齡、病程等基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組40例和觀察組44例。對(duì)照組男女比為22∶18；年齡42～73歲，平均58.88±5.12歲；腦卒中類型：腦出血19例，腦梗死21例；病程11～27d，平均21.48±4.27d。觀察組男女比為25∶19；年齡41～72歲，平均59.05±5.29歲；腦卒中類型：腦出血20例，腦梗死24例；病程10～25d，平均21.56±4.19d。兩組上述一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔獗敬窝芯坎⒑炗喼橥鈺狙芯拷?jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 干預(yù)方法

1.2.1? 對(duì)照組? 行常規(guī)治療和護(hù)理，常規(guī)給予患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、改善腦循環(huán)藥物以及其他對(duì)癥治療藥物，同時(shí)對(duì)患者應(yīng)用物理因子治療、運(yùn)動(dòng)療法以及作業(yè)療法，以改善患者病情。

1.2.2? 觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認(rèn)知療法干預(yù)，具體措施如下。

（1）吞咽-攝食管理：①感覺促進(jìn)訓(xùn)練。護(hù)理期間可通過對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的感覺刺激以改善患者吞咽障礙癥狀，如將食物放入到患者的口中后，可適當(dāng)增加湯匙對(duì)患者舌部的下壓力，對(duì)患者進(jìn)行感覺刺激，又如可以可以用蘸有少量水或檸檬汁的冰凍棉棒對(duì)患者的軟腭、舌根及咽后壁等部位進(jìn)行刺激，刺激完成后引導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動(dòng)作。此訓(xùn)練內(nèi)容單次訓(xùn)練時(shí)間保持在3～5min，每天訓(xùn)練3次。②吞咽器官訓(xùn)練。護(hù)理期間可通過張口運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練等對(duì)患者的下頜、面部、腮部、唇部、喉部、聲帶等部位進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制，以對(duì)這些部位的肌群力量進(jìn)行強(qiáng)化，鍛煉肌群協(xié)調(diào)性。如在進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，康復(fù)師可通過舌肌訓(xùn)練器或紗布對(duì)患者的舌頭進(jìn)行牽拉，引導(dǎo)患者舌頭向不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)，隨后再引動(dòng)患者主動(dòng)將舌頭轉(zhuǎn)向不同部位。此訓(xùn)練內(nèi)容單次訓(xùn)練時(shí)間保持在5～10min，每天訓(xùn)練2次。③改變吞咽姿勢(shì)。護(hù)理期間可通過對(duì)患者頭部和身體姿勢(shì)調(diào)整以有效改善患者的吞咽障礙癥狀。其中患者進(jìn)食時(shí)可進(jìn)行低頭吞咽、頭部后仰、頭頸部旋轉(zhuǎn)等頭部姿勢(shì)的調(diào)整，并且盡量將患者姿勢(shì)調(diào)整為坐位，如患者難以坐立，可通過將患者床頭抬高30°～60°，以保證患者頸部前傾，同時(shí)將患者患側(cè)肩部墊起，喂食者在患者健側(cè)部位進(jìn)行喂食。④合理選擇食物形狀和入口量。依據(jù)患者不同吞咽能力選擇合適的食物形態(tài)進(jìn)行喂食。針對(duì)中度及以下吞咽能力患者在喂食時(shí)應(yīng)選擇利于患者進(jìn)行吞咽的半流質(zhì)食物，并將食物形成制作成凍狀或糊狀。喂食時(shí)應(yīng)從小量逐漸進(jìn)行增加，以有效了解患者的一口量。為降低食物在患者口腔中的滯留，每次完成吞咽后，再反復(fù)進(jìn)行多次空吞咽，以保證口腔中食物有效咽下，也可以在患者吞咽后引導(dǎo)患者飲水1～2ml，患者完成進(jìn)食后應(yīng)對(duì)患者口腔進(jìn)行有效清潔和排痰護(hù)理。

（2）正念認(rèn)知療法：訓(xùn)練時(shí)間為8周（每周訓(xùn)練1次，共8次），每次持續(xù)訓(xùn)練120min（理論教學(xué)30min，實(shí)踐練習(xí)90min），訓(xùn)練時(shí)以5人左右為1組開展訓(xùn)練，并在訓(xùn)練完成后向患者布置訓(xùn)練任務(wù)，讓患者每天自主堅(jiān)持訓(xùn)練1次，每次持續(xù)訓(xùn)練30min，具體訓(xùn)練內(nèi)容為：第1周引導(dǎo)小組患者相互認(rèn)識(shí)，并構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，高職患者腦卒中以及吞咽障礙的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制以及預(yù)后方法等。向患者講解正念認(rèn)知療法的內(nèi)容、要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。第2～6周，依次對(duì)患者進(jìn)行靜坐冥想、身體掃描、3分鐘呼吸空間以及認(rèn)知記錄等訓(xùn)練內(nèi)容的理論指導(dǎo)和示范，并引導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)。練習(xí)中讓患者體會(huì)自己的感覺、知覺和思緒等內(nèi)心活動(dòng)，將其一系列內(nèi)心活動(dòng)認(rèn)知為存在于大腦內(nèi)的事件，無需試圖改變它們。第7～8周，引導(dǎo)患者依據(jù)前幾周掌握的理論知識(shí)和訓(xùn)練內(nèi)容，自己客觀的感悟周圍事物與自身感受之間的練習(xí)，辨識(shí)自己的習(xí)慣性思維和反應(yīng)方式并進(jìn)行調(diào)整，逐步改善自己消極思維，并鼓勵(lì)患者將正念認(rèn)知知識(shí)運(yùn)用到日常生活當(dāng)中，有效控制自己的思維和情緒。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能障礙評(píng)分：應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)[8]對(duì)患者吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)分，試驗(yàn)時(shí)調(diào)整患者體位為坐位，并保證患者舒適，然后讓患者飲用溫水30ml，期間做好患者飲水量和飲食時(shí)間的觀察和記錄，如患者一次性將全部溫水喝完，未出現(xiàn)嗆咳，飲水時(shí)間低于5s，為1級(jí)，評(píng)分為0；如患者一次性將全部溫水喝完，出現(xiàn)嗆咳，飲水時(shí)間低于5s或患者分兩次將全部溫水喝完，未出現(xiàn)嗆咳，飲水時(shí)間超過5s，為2級(jí)，評(píng)分為2；患者一次性將全部溫水喝完，出現(xiàn)嗆咳，飲水時(shí)間超過5s，為3級(jí)，評(píng)分為4；患者分兩次將全部溫水喝完，出現(xiàn)嗆咳，飲水時(shí)間超過5s，為4級(jí)，評(píng)分為6；患者飲水期間發(fā)生多次嗆咳情況，飲水時(shí)間超過10s，為5級(jí)，評(píng)分為8。在患者干預(yù)前后分別測(cè)定一次，并統(tǒng)計(jì)兩組患者吞咽功能障礙評(píng)分，對(duì)兩組進(jìn)行對(duì)比。

（2）焦慮抑郁評(píng)分：應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[9]進(jìn)行測(cè)評(píng)，其中HADS量表分別從焦慮和抑郁兩個(gè)維度進(jìn)行測(cè)評(píng)，每個(gè)維度包含7個(gè)測(cè)評(píng)條目，應(yīng)用4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分?jǐn)?shù)值越高代表患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

（3）吸入性肺炎發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間吸入性肺炎患者數(shù)量及其在小組中占比即吸入性肺炎發(fā)生率，對(duì)兩組進(jìn)行對(duì)比。

（4）臨床療效：依據(jù)《2016版成人腦卒中康復(fù)指南》[10]對(duì)患者臨床療效進(jìn)行判定，其中患者無吞咽障礙，且吞咽行為正常，歸為顯效；患者吞咽障礙顯著改善，可以進(jìn)行少量吞咽，歸為有效；患者吞咽障礙未改善，歸為無效?？傆行蕿轱@效和有效患者在小組中百分比。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組吞咽功能障礙評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組吞咽功能障礙評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組組吞咽功能障礙均明顯改善，組間吞咽功能障礙評(píng)分比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2? 兩組HADS量表評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組HADS量表評(píng)分中焦慮、抑郁評(píng)分和總評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組HADS量表評(píng)分中焦慮、抑郁評(píng)分和總評(píng)分均明顯降低，并且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組吸入性肺炎發(fā)生率對(duì)比

觀察組吸入性肺炎發(fā)生率為25.00%（10/40），低于對(duì)照組的6.82%（3/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.295，P=0.021）。

2.4? 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組治療有效率為93.18%，高于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

本研究結(jié)果表明，吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認(rèn)知療法干預(yù)后腦卒中并發(fā)吞咽困難患者吞咽功能障礙評(píng)分顯著低于常規(guī)干預(yù)患者，吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理患者，說明吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認(rèn)知療法對(duì)于改善腦卒中并發(fā)吞咽困難患者吞咽功能障礙具有較好效果，并且能夠有效降低患者吸入性肺炎的發(fā)生。其中隨正念認(rèn)知療法后，患者的心境更加穩(wěn)定，正念思想增加[11]，進(jìn)而患者自我效能增加，依從性提升，患者也能更好的進(jìn)行吞咽-攝食管理。吞咽-攝食管理可以科學(xué)對(duì)患者的吞咽感覺、口腔周圍肌肉以及咀嚼能力進(jìn)行訓(xùn)練，從而有效改善患者的吞咽功能，讓患者能夠更好地進(jìn)行吞咽控制，從而有效改善患者的吞咽功能障礙[12-14]，而且在管理過程中有效清除患者口腔中食物殘留，從而更好地促進(jìn)患者排痰，確?；颊吆粑劳〞?，從而降低患者發(fā)生吸入性肺炎的概率，另外通過有效的飲食干預(yù)，有助于患者機(jī)體更多地?cái)z入影響成分，提升患者機(jī)體免疫力和對(duì)肺部感染的抵抗力[15]。

焦慮和抑郁是腦卒中患者多發(fā)的并發(fā)癥類型，對(duì)患者康復(fù)非常不利[16-17]。焦慮、抑郁除與腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)外，還與軀體功能障礙程度有關(guān)。正念認(rèn)知療法是一種有效的心理干預(yù)方法，通過對(duì)患者進(jìn)行正念認(rèn)知訓(xùn)練不僅可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的改善，對(duì)患者機(jī)體內(nèi)分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善患者焦慮、抑郁情緒[18-20]，而且可以引導(dǎo)患者能夠更加清晰和正確地面對(duì)疾病，逐漸接受并積極應(yīng)對(duì)疾病帶來的影響，從而更好地進(jìn)行自主的心理調(diào)整，另外隨著聯(lián)合吞咽-攝食管理的進(jìn)行，患者的生理不適也得到明顯改善，也一定程度促進(jìn)患者心理狀態(tài)的改善。本研究結(jié)果表明，吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認(rèn)知療法干預(yù)后腦卒中并發(fā)吞咽困難患者HADS量表評(píng)分中焦慮、抑郁評(píng)分和總評(píng)分均顯著低于常規(guī)干預(yù)患者，說明吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認(rèn)知療法對(duì)于改善腦卒中并發(fā)吞咽困難患者負(fù)面心理狀態(tài)具有較好效果。

綜上所述，吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認(rèn)知療法能夠有效改善腦卒中并發(fā)吞咽困難患者的吞咽障礙情況，降低吸入性肺炎發(fā)生率，并且有效改善患者負(fù)面心理狀態(tài)。

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[2022-07-15收稿]