陳蕊歡，盛澤波，田霞

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）和支氣管哮喘（哮喘）是臨床常見(jiàn)的可預(yù)防、可治療的慢性氣道疾病。慢阻肺和哮喘患者在穩(wěn)定期堅(jiān)持使用吸入劑治療能夠控制癥狀、降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，并改善患者健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量。國(guó)內(nèi)外指南：慢性阻塞性肺疾病全球倡議（the globalinitiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）［1］，全 球支氣管哮喘防治倡議（the globalinitiative for asthma，GINA）［2］，慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年版）［3］，支氣管哮喘防治指南（2016 年版）［4］均推薦吸入療法作為慢阻肺和哮喘患者的一線(xiàn)治療。患者的吸入技術(shù)與預(yù)期的治療效果密切相關(guān)，吸入技術(shù)錯(cuò)誤不僅會(huì)影響藥物療效，增加患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn)；還可能促使藥物在口咽部的沉積而增加不良反應(yīng)的發(fā)生［5-6］。本研究通過(guò)對(duì)常熟市第一人民醫(yī)院慢阻肺、哮喘患者穩(wěn)定期干粉吸入裝置吸入技術(shù)掌握情況進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床有效干預(yù)患者、提高吸入技術(shù)正確性提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2020 年1 月至2020 年12 月在常熟市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)我院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門(mén)診就診的慢阻肺或哮喘患者179 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者至少使用1 種干粉吸入裝置；（2）患者已使用干粉吸入裝置≥1 個(gè)月；（3）患者簽署知情同意，愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神、智力、聽(tīng)力、閱讀等障礙；（2）處于急性加重期的患者；（3）合并嚴(yán)重肝腎心功能不全、呼吸衰竭的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集 臨床藥師收集患者的基本資料，包括：（1）一般人口學(xué)資料，如性別、年齡、吸煙情況、受教育程度等；（2）患者臨床信息，如病程、過(guò)去一年中慢阻肺急性加重或哮喘急性發(fā)作次數(shù)等；（3）用藥相關(guān)信息，如：吸入裝置的品種、是否聯(lián)合使用吸入裝置、首次使用是否受到醫(yī)務(wù)人員用藥指導(dǎo)等。

1.2.2 干粉吸入裝置吸入技術(shù)掌握情況評(píng)估 參考《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［5］及藥品說(shuō)明書(shū)，將干粉吸入裝置的吸入技術(shù)分解為8 個(gè)步驟，評(píng)估患者吸入技術(shù)掌握情況。正確操作方法為：（1）正確打開(kāi)裝置；（2）正確裝藥；（3）遠(yuǎn)離吸嘴，盡可能充分呼氣；（4）將吸嘴含入嘴中，并用嘴唇嚴(yán)密包裹；（5）快速、用力且深吸氣（2～3 s）；（6）吸入藥物后屏氣5～10 s，再緩慢呼氣；（7）正確關(guān)閉裝置；（8）用完吸入劑后及時(shí)漱口，其中步驟（1）、步驟（2）、步驟（3）的操作方法依據(jù)不同吸入裝置的藥品說(shuō)明書(shū)情況而定。8 個(gè)步驟操作均正確則判斷為吸入技術(shù)正確，1 個(gè)及以上步驟錯(cuò)誤則判斷為吸入技術(shù)錯(cuò)誤。

1.2.3 吸入裝置使用依從性評(píng)估 參考TAI（Test of the adherence to inhalers）問(wèn)卷［7-8］的患者回答部分（問(wèn)題1～10）制定依從性評(píng)分表，對(duì)患者依從性水平進(jìn)行評(píng)估。問(wèn)題1 評(píng)價(jià)分為總是、多于一半、大約一半、少于一半和沒(méi)有5 個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1、2、3、4 和5 分；問(wèn)題2～10 評(píng)價(jià)分為總是、大部分、有時(shí)、很少和從不5 個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1、2、3、4 和5 分。依從性判定標(biāo)準(zhǔn)如下：得分50 分為依從性好，46～49 分為中等依從，≤45 分為依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

179 例患者中，慢阻肺患者97 例（54.2%），哮喘患者82 例（45.8%）；男112 例（62.6%），女67 例（37.4%）；年齡（62.8±15.3）歲。使用的干粉吸入劑有噻托溴銨粉霧劑（商品名：天晴速樂(lè)，裝置名：希好）52 例（29.1%）；布地奈德福莫特羅粉吸入劑（商品名：信必可，裝置名：都保）66 例（36.9%）；沙美特羅替卡松粉吸入劑（商品名：舒利迭，裝置名：準(zhǔn)納器）60 例（33.5%）；烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑（商品名：歐樂(lè)欣，裝置名：易納器）29 例（16.2%）。同時(shí)使用2 種吸入裝置的病人有28 例（15.6%），166 例（92.7%）患者在首次使用時(shí)受到醫(yī)務(wù)人員的用藥指導(dǎo)，患者依從性好52 例（29.1%）、依從性中等49 例（27.4%）、依從性差78 例（43.6%）。

2.2 吸入裝置吸入技術(shù)掌握情況

共有55 例（30.7%）患者能完全正確掌握吸入技術(shù)，其中慢阻肺35 例（19.6%），哮喘20 例（11.2%)。4 種裝置吸入技術(shù)正確情況：希好18 例（34.62%），都保10 例（15.15%），準(zhǔn)納器22 例（36.67%），易納器13 例（44.84%），4 種裝置吸入技術(shù)正確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。操作錯(cuò)誤率前3 位的步驟依次為：步驟（3）（93/207，44.9%）、步驟（6）（69/207，33.3%）、步驟（8）（61/207，29.5%）。4 種吸入裝置各個(gè)操作步驟錯(cuò)誤率比較詳見(jiàn)表1，其中4 種裝置在正確裝藥這一步驟的錯(cuò)誤率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），都保裝置操作錯(cuò)誤率顯著高于其他3 種吸入裝置（P＜0.008）；4 種裝置的其他步驟的錯(cuò)誤率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 4種裝置各個(gè)操作步驟錯(cuò)誤率比較［例（%）］

2.3 吸入技術(shù)掌握情況的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 吸入技術(shù)正確和錯(cuò)誤的患者一般人口資料、病程、慢阻肺急性加重或哮喘急性發(fā)作次數(shù)、吸入裝置聯(lián)合使用情況、依從性情況和首次使用受到的用藥指導(dǎo)情況的比較詳見(jiàn)表2。由表2 可見(jiàn)吸入技術(shù)掌握情況與病程、依從性情況之間有顯著關(guān)聯(lián)性（P＜0.05），“患者類(lèi)型、是否吸煙、病程、依從性情況”是吸入技術(shù)掌握情況的可疑影響因素（P＜0.1）。

表2 吸入技術(shù)掌握情況影響因素的單因素分析

2.3.2 多因素分析 將“患者類(lèi)型、是否吸煙、病程、依從性情況”4 個(gè)因素納入logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，病程、依從性是吸入技術(shù)掌握情況的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 吸入技術(shù)掌握情況影響因素的二元logistic回歸分析

3 討論

3.1 吸入技術(shù)掌握情況

吸入制劑是一種通過(guò)肺部局部給藥的劑型，具有起效快、療效好、安全性高的優(yōu)勢(shì)，是當(dāng)前公認(rèn)的治療慢性氣道疾病的基礎(chǔ)治療藥物。然而，吸入劑由于劑型特殊，患者往往不能掌握其正確的使用方法，國(guó)內(nèi)外研究顯示，干粉吸入裝置使用正確率為8.8%～49%［6,9-11］。本研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺/哮喘患者干粉吸入裝置吸入技術(shù)正確率較低，僅30.7%的患者能完全正確掌握吸入技術(shù)，其中，遠(yuǎn)離吸嘴，盡可能充分呼氣；吸入藥物后，屏氣5～10 s 后緩慢呼氣；用完吸入劑后及時(shí)漱口這3 個(gè)步驟錯(cuò)誤率較高，與沈俊等［11］研究結(jié)果相似。吸藥前充分呼氣，增加吸氣容積、吸氣流速達(dá)到30 L/min 左右、延長(zhǎng)吸藥后屏氣的時(shí)間可以提高吸入藥物在肺小氣道中沉積率，增加藥物的療效。吸入劑中常含有抗膽堿能藥物、吸入用糖皮質(zhì)激素等，吸入用藥后可能會(huì)出現(xiàn)口干、聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染等不良反應(yīng)，吸入前充分呼氣、吸入后充分漱口可以較少相關(guān)不良反應(yīng)［12］。然而，患者常認(rèn)為吸入藥物才是使用吸入裝置的關(guān)鍵步驟，而將其他重要步驟忽略。因此，在為患者做吸入用藥指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼氣、屏氣、漱口這幾個(gè)步驟的宣教，通過(guò)演示教學(xué)、細(xì)化吸入技術(shù)的步驟、個(gè)體化用藥指導(dǎo)等方式提高用藥教育的質(zhì)量。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，都保裝置在正確裝藥這一步驟出錯(cuò)率較高，顯著高于其他裝置（P＜0.05），與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［10,13］。這與都保特殊的裝置構(gòu)造，裝藥步驟較復(fù)雜有關(guān)［13-14］。因此，對(duì)于一些認(rèn)知能力較差的患者，臨床醫(yī)師在選藥時(shí)應(yīng)盡量避免使用該品種。醫(yī)務(wù)人員在宣教都保裝置的使用方法時(shí)，應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)正確裝藥的要點(diǎn)，如：必須拿直裝置、將紅色旋柄向左向右各擰一次，并且擰到底、在裝藥過(guò)程中會(huì)聽(tīng)到一次“咔嗒”聲。

3.2 吸入技術(shù)掌握情況的影響因素

本研究顯示，依從性差、長(zhǎng)病程是吸入技術(shù)掌握情況的危險(xiǎn)因素，依從性差的患者更容易出現(xiàn)操作錯(cuò)誤。依從性差的患者對(duì)疾病的認(rèn)知度低，用藥負(fù)面觀點(diǎn)更強(qiáng)［15］，不愿主動(dòng)接受醫(yī)務(wù)人員的用藥指導(dǎo)，獲得的用藥相關(guān)信息相對(duì)較少，從而不能掌握吸入裝置的正確用法；此類(lèi)患者在確診后不能長(zhǎng)期規(guī)律使用吸入劑或自行停藥，隨著時(shí)間的推移逐漸遺忘了用藥的正確步驟。長(zhǎng)病程的患者操作錯(cuò)誤率更高，可能有以下原因：長(zhǎng)病程患者治療不依從情況較多［16-17］，缺少定期隨訪(fǎng)，正確的吸入技術(shù)難以維持［18］；長(zhǎng)病程患者因病情需要，存在更換不同吸入裝置的情況，可能造成用法上的混淆；此外，長(zhǎng)病程患者以病情較重者居多，肺功能較差而不能有效吸入藥物，吸入技術(shù)不到位可能會(huì)進(jìn)一步加重病情，形成惡性循環(huán)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性氣道疾病患者的用藥管理，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)是十分必要的。對(duì)于依從性低、病程長(zhǎng)的患者，尤其應(yīng)注意對(duì)其吸入技術(shù)進(jìn)行重新評(píng)估，可通過(guò)基于健康信念模式的教育［19］、短期密集“教回”用藥教育［20］等方式，提高患者吸入裝置使用的依從性及正確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，92.74%的患者在首次使用吸入裝置時(shí)均受到醫(yī)務(wù)人員的用藥指導(dǎo)，但結(jié)果顯示，68.07%的患者在經(jīng)過(guò)初次用藥指導(dǎo)后仍不能很好地掌握吸入技術(shù)，這可能與部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸入技術(shù)的重視度低［5］，缺少專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)有關(guān)［11］。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的首次用藥指導(dǎo)對(duì)患者的吸入治療極為重要，因此，對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展吸入裝置使用的規(guī)范化培訓(xùn)與考核是十分必要的，以保障吸入裝置的用藥教育質(zhì)量。

國(guó)內(nèi)外研究［10-11,21］顯示，患者教育程度與吸入技術(shù)的正確性顯著相關(guān)，低學(xué)歷患者大多年齡偏大、理解力差、認(rèn)知能力低，因而無(wú)法掌握吸入裝置的正確用法。本研究未發(fā)現(xiàn)吸入技術(shù)掌握情況與教育程度之間的關(guān)聯(lián)性，可能與本研究納入的低學(xué)歷患者居多（大專(zhuān)以下學(xué)歷占88.83%），數(shù)據(jù)分析結(jié)果存在偏差有關(guān)。干粉吸入裝置依靠患者主動(dòng)吸氣驅(qū)動(dòng)，因而要求患者吸氣流速≥30 L/min，因條件有限，本研究未能通過(guò)特定的吸氣峰流速測(cè)量設(shè)備［22］開(kāi)展吸氣流速測(cè)定，患者吸入技術(shù)情況評(píng)估可能缺乏客觀性。因本研究樣本量較小，納入分析的影響因素有限，未能開(kāi)展肺功能受損程度、疾病嚴(yán)重程度、藥物治療效果、患者對(duì)裝置滿(mǎn)意度等因素與吸入技術(shù)之間關(guān)系的評(píng)估。

綜上所述，慢性氣道疾病患者干粉吸入裝置吸入技術(shù)正確率較低，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范吸入技術(shù)的隨訪(fǎng)路徑，強(qiáng)化患者的吸入技術(shù)，對(duì)于病程長(zhǎng)、依從性差的患者應(yīng)加強(qiáng)用藥教育，提高患者吸入技術(shù)的正確性，從而促進(jìn)癥狀的緩解和疾病的控制，改善患者生活質(zhì)量。