劉件生，楊春林，熊偉，程凌，李松

1.瑞金市中醫(yī)院，江西 瑞金 341000；2.南昌市洪都中醫(yī)院,江西 南昌 330000

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見病，以腰痛、坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀，據(jù)流行病學(xué)顯示，LDH 的發(fā)生與年齡、區(qū)域、生活習(xí)慣等因素有關(guān)，近年來(lái)患病率不斷上升，且日益年輕化，對(duì)患者生活、工作造成極大的影響［1］。根據(jù)腰椎情況及受壓情況，輕者僅存在腰腿部癥狀外，重者可由腰椎而衍發(fā)至馬尾神經(jīng)，引起排泄障礙、會(huì)陰部功能障礙等，甚至癱瘓［2-3］。手術(shù)是重癥LDH 治療主要手段，可在一定程度上解決患者病痛，仍然存在部分患者效果不佳。LDH 在中醫(yī)上屬“痹癥”“腰痛”的范疇，老年人為主要發(fā)病人群，病機(jī)主要為肝腎虧虛，治療的關(guān)鍵在于補(bǔ)益肝腎。獨(dú)活寄生湯具有補(bǔ)氣血、益肝腎之效，是治療肝腎兩虛之痹癥的經(jīng)典方劑。本研究探討LDH 術(shù)后應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合甲鈷胺治療的效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年4 月至2022 年4月于瑞金市中醫(yī)院就診的84 例患者分為兩組，每組各42 例。對(duì)照組男26 例，女16 例；年齡范圍51～74 歲，年齡（62.20±5.04）歲；病程范圍12～28月，病程（20.42±3.50）月；病變部位：L3-410 例，L4-519 例，L5-S113 例。觀察組男25 例，女17 例；年齡范圍51～74 歲，年齡（62.09±4.97）歲；病程范圍11～30 月，病程（20.38±3.61）月；病變部位：L3-49 例，L4-518 例，L5-S115 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性；伴腰痛向下肢、臀部放射；經(jīng)X 線片、腰椎MRI 確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］符合肝腎虧虛型，主癥：腰酸痛，腿膝乏力，臥則減輕，勞累更甚；次癥：面色恍白，少氣懶言，手足不溫，腰腿發(fā)涼；舌脈象：舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；保守治療無(wú)效后經(jīng)微創(chuàng)椎間孔鏡術(shù)（TLIF）治療，并取得成功；患者知情同意；意識(shí)清楚，依從性好，可堅(jiān)持用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神類疾病患者；近2 周內(nèi)服用過(guò)消炎鎮(zhèn)痛藥物、免疫抑制劑者；合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎者；惡性腫瘤者。

1.4 方法

兩組患者均由同組醫(yī)生完成，且手術(shù)成功。于術(shù)后第4 天開始，對(duì)照組口服甲鈷胺片（海南斯達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050997，規(guī)格：0.5 mg），0.5 mg/次，3 次/天。觀察組加服獨(dú)活寄生湯治療，方組：獨(dú)活30 g，熟地黃、杜仲各24 g，牛膝、人參、當(dāng)歸、川芎各15 g，白芍18 g，桑寄生12 g，防風(fēng)9 g，秦艽、茯苓各10 g，甘草6 g，細(xì)辛、肉桂各3 g。加1 000 mL 水煎煮，取汁300 mL，分早晚溫服，1 劑/天。兩組均連續(xù)治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：疼痛癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，日常工作生活恢復(fù)正常為治愈；疼痛癥狀消失，直腿抬高接近70°，腰腿稍有板硬感基本恢復(fù)正常工作為顯效；疼痛癥狀緩解，直腿抬高接近60°，日常生活工作有所恢復(fù)為有效；癥狀未改善甚至加重為無(wú)效。治愈、顯效與有效之和為總有效。（2）腰椎功能、功能障礙程度和疼痛程度：采用下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估。JOA 分值0～29 分；ODI 涉及疼痛、生活自理等10 個(gè)項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容按0～5 分計(jì)分，分值0～50 分；VAS 分值0～10 分。各項(xiàng)評(píng)分越高，分別代表腰椎功能越好、功能障礙越嚴(yán)重、疼痛越嚴(yán)重。（3）炎癥因子水平：采集患者治療前、治療4 周后4 mL 空腹靜脈血，檢測(cè)白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（4）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估，從社會(huì)功能、情感職能、總體健康、生理職能4 個(gè)方面評(píng)估。每個(gè)方面總分100 分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。（5）不良反應(yīng)：如皮疹、惡心嘔吐等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 腰椎功能、功能障礙程度和疼痛程度

治療后觀察組JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，ODI、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后JOA、ODI、VAS評(píng)分比較（）分

表2 兩組治療前后JOA、ODI、VAS評(píng)分比較（）分

2.3 炎癥因子水平

治療后觀察組TNF-α、IL-1β、IL-6 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（） 分

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（） 分

2.4 生活質(zhì)量

治療后觀察組SF-36 相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較（） 分

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較（） 分

2.5 不良反應(yīng)

治療期間未見任何不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)LDH 有著深刻的認(rèn)識(shí)，多因臟腑功能失調(diào)、氣血虧虛、陽(yáng)氣不振而導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕、邪等乘虛而入所致。中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨，生髓，肝在體合筋，腎精不足則無(wú)以生髓充血，肝氣虛則氣血衰弱，肌肉無(wú)法得到濡養(yǎng)，肝腎虧虛致氣血失養(yǎng)，血行無(wú)力，日久氣滯血瘀，不通則痛，故而出現(xiàn)腰部疼痛、下肢酸麻等癥狀［6-7］。由此可見，本病主要病機(jī)為肝腎虧虛，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為關(guān)鍵。

LDH 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為與神經(jīng)根炎性反應(yīng)有關(guān)。TNF-α、IL-1β、IL-6 是重要炎癥因子，LDH 患者神經(jīng)根性疼痛與TNF-α 密切相關(guān)，疼痛越劇烈，TNF-α 水平越高；IL-1β 可擴(kuò)大炎癥的級(jí)聯(lián)化反應(yīng)；IL-6 可降解腰椎間盤基質(zhì)降解酶的抑制酶活性而導(dǎo)致髓核突出［8-9］。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床總有效率、JOA 評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，ODI、VAS 評(píng)分及TNF-α、IL-1β、IL-6 水平低于對(duì)照組，說(shuō)明LDH 患者術(shù)后應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合甲鈷胺治療有助于疼痛減輕及功能恢復(fù)。獨(dú)活寄生湯是治療久痹而肝腎兩虛的常用方劑，方中重用獨(dú)活，除久痹，通痹止痛；秦艽止痹痛、祛風(fēng)濕；肉桂活血通經(jīng)；防風(fēng)除濕止痛、祛風(fēng)解表；細(xì)辛止痛、散寒祛風(fēng)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；熟地黃益精填髓、補(bǔ)血滋陰；白芍養(yǎng)血止痛；川芎祛風(fēng)止痛、活血祛瘀；杜仲、桑寄生、牛膝可補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨；茯苓利水滲濕；人參大補(bǔ)元?dú)猓桓什菡{(diào)和諸藥。上述藥物合用共奏祛風(fēng)濕、益肝腎、補(bǔ)氣血、止痹通之效，扶正與祛邪兼顧，可有效解決患者肝腎虧虛，達(dá)到治病求本的目的，促進(jìn)疾病恢復(fù)。研究顯示，桑寄生具有抑制血小板聚集，促進(jìn)血液循環(huán)；獨(dú)活具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用；當(dāng)歸、川芎可抑制炎癥致痛物質(zhì)滲出，避免組織變性和粘連［10-11］。獨(dú)活寄生湯中多藥合用，兼顧補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)除濕，全方扶正祛邪，標(biāo)本兼治，可使氣血充足而濡養(yǎng)經(jīng)脈，肝腎強(qiáng)而病邪除［12］。且治療期間未見任何不良反應(yīng)，安全性好，患者易于接受。

綜上所述，LDH 患者術(shù)后應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合甲鈷胺治療有助于減輕炎癥反應(yīng)及疼痛程度，改善腰椎功能，效果顯著，安全可靠，利于患者預(yù)后。