閔重函 周瑛 荊琳

（1 嘉興學(xué)院附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江嘉興 314001；2 中國中醫(yī)科學(xué)院北京望京醫(yī)院 北京 100102）

誘導(dǎo)膜技術(shù)治療脛骨骨感染、骨缺損是近年來較為新興的技術(shù)，細致的技術(shù)操作和妥當(dāng)?shù)目祻?fù)治療是患者肢體功能恢復(fù)的保障[1]。在臨床工作中采用中醫(yī)康復(fù)輔助治療，較為顯著地改善了術(shù)后患者肢體功能，促進骨愈合，取得了一定的臨床經(jīng)驗?；诖?，本研究觀察中醫(yī)康復(fù)對誘導(dǎo)膜技術(shù)治療脛骨骨缺損患者肢體功能康復(fù)的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019 年1 月至2021 年5月收治的脛骨開放性骨折骨髓炎患者142 例，其中女53 例，男89 例；年齡23～79 歲，平均（50.21±1.92）歲；患者病程超過2 個月，均以外固定支架固定。采用Doll's 臨床病例隨機表法將納入研究的患者分為中醫(yī)康復(fù)組和對照組，各71 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會認證（批件號：MEC-JHTCM2019-1212）。

1.2 診斷標準 所有患者由DR 和CT 影像學(xué)和細菌培養(yǎng)確診存在局限性骨髓炎，局部有死骨和脫鈣情況，預(yù)估截骨后缺損范圍1～5 cm。

1.3 納入標準 均符合上述診斷標準；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 伴有嚴重內(nèi)科疾病，如認知障礙、糖尿病、冠心病等；伴有心肺功能失常無法耐受手術(shù)或麻醉操作；各種原因無法實施自體骨取骨、無法接受2 次或多次手術(shù)操作；中醫(yī)康復(fù)組患者無法按療程接受治療。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)治療方法 所有患者按步驟接受治療：（1）入組患者均予以細菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素治療，軟組織情況穩(wěn)定后行清創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)中對外固定架支撐固定釘進行更換并調(diào)整位置，擴大切除骨感染病灶、清理軟組織，植入的骨水泥外形比原有骨段略粗，包裹截骨斷端，不能直接縫合的切口以皮瓣覆蓋，修復(fù)創(chuàng)面。（2）患者定期復(fù)查血清炎癥指標，拍片監(jiān)測骨質(zhì)情況，嚴格外固定支架釘?shù)佬l(wèi)生管理，隨訪2 個月以上后再次手術(shù)，取出骨水泥填充物，骨端以快骨刀行皮質(zhì)骨環(huán)形剝脫，再以自體骨填充骨缺損區(qū)域，改外固定為內(nèi)固定，閉合切口前播撒自體富血小板凝膠5 ml。

1.5.2 中醫(yī)康復(fù)組 患者在每次手術(shù)切口愈合、拆線后均接受推拿治療和特色中藥外敷。治療步驟：（1）去除外敷藥物，清潔肢體皮膚。（2）拿法和擦法：患者臥位下架高患肢，對大腿、小腿前、后方皮膚、肌肉，先予以擦法，再予拿法，從肢體遠端至近端，往復(fù)連續(xù)，時間為15 min。（3）偏峰一指禪推法：針對傷肢犢鼻、三里、解溪、沖陽、然谷、復(fù)溜、交信、筑賓、陰谷，要求手法頻率高，力度透達，時間為20 min。（4）推拿治療后以石氏傷科特色三色敷藥（以紫荊皮、黃金子、全當(dāng)歸、西赤芍、大丹參、懷牛膝、片姜黃、西羌活、川獨活、香白芷、威靈仙、天花粉等中藥研磨粉化后以蜂蜜調(diào)和制劑）外敷小腿。中醫(yī)康復(fù)治療隔日1次，治療持續(xù)時間為2 個月。

1.5.3 對照組 患者采用術(shù)后傷肢肌肉等長收縮鍛煉、肢體智能運動訓(xùn)練治療護理器（CPM）協(xié)助增加膝、踝關(guān)節(jié)屈曲、背伸活動范圍，并逐漸過渡到支具輔助下下肢半負重、至全負重下的自主屈伸功能鍛煉。

1.5.4 療效評定 患者隨訪時間為1 年，以第2 次手術(shù)術(shù)后第6 個月、第12 個月為觀察點，隨訪患者并進行療效評價。（1）根據(jù)Edwards 脛骨骨折療效評價標準[2]對傷肢進行疼痛、腫脹、肢體活動度等方面功能康復(fù)效果評價。評分項目分值越高，代表術(shù)后功能改善越優(yōu)異。（2）組織學(xué)研究分析評定采用1 cm×1 cm×0.3 cm 組織切塊，以蘇木精-伊紅染色法（Hematoxylin-Eosin Staining,HE 染色）在100 倍放大下觀察單位面積內(nèi)毛細血管網(wǎng)數(shù)量，并評估組織密度和質(zhì)量。（3）采用GE 自帶影像學(xué)測量軟件，以術(shù)后第6 個月、術(shù)后第12 個月隨訪時CT 的DICOM 影像數(shù)據(jù)，在同等窗寬窗距和放大率下（W3000，L1500，Mag3.0），測量骨缺損區(qū)域骨質(zhì)CT值，根據(jù)其數(shù)值變化，評價骨痂生成和鈣化程度，了解治療對骨愈合的影響。見圖1。

圖1 GE 自帶軟件測量植骨區(qū)域內(nèi)骨質(zhì)CT 值

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較，各觀察點的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差檢驗；組間比較，采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得治愈，順利完成治療計劃，均有1年連續(xù)隨訪，治療期間無退出病例。典型影像學(xué)資料見圖2。

圖2 典型影像學(xué)

2.1 兩組Edwards 隨訪評分總分變化比較 兩組術(shù)后12 個月Edwards 總分均高于術(shù)后6 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中醫(yī)康復(fù)組術(shù)后6 個月和術(shù)后12 個月Edwards 總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組Edwards 隨訪評分總分變化比較（分，±s）

表1 兩組Edwards 隨訪評分總分變化比較（分，±s）

2.2 兩組各觀察點Edwards 評分各項細則和CT 值變化情況比較 術(shù)后6 個月，中醫(yī)康復(fù)組Edwards疼痛、腫脹、足活動度、踝活動度項目評分和CT 值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 個月，中醫(yī)康復(fù)組Edwards 疼痛、腫脹、運動、足活動度、踝活動度項目評分和CT 值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組脛骨植骨區(qū)域骨質(zhì)CT 值比較（Hu，±s）

表2 兩組脛骨植骨區(qū)域骨質(zhì)CT 值比較（Hu，±s）

表3 兩組各觀察點Edwards 評分各項細則變化情況比較（分，±s）

表3 兩組各觀察點Edwards 評分各項細則變化情況比較（分，±s）

2.3 兩組組織學(xué)研究分析比較 兩組在第2 次手術(shù)中切取的生物膜樣本比較，單位面積內(nèi)中醫(yī)康復(fù)組患者生物膜組織密度和毛細血管分布密度均高于對照組。見圖3。

圖3 生物模樣本比較

3 討論

誘導(dǎo)膜技術(shù)是針對脛骨骨感染、骨缺損逐漸發(fā)展出來的分次手術(shù)技術(shù)[3]，其核心是通過骨水泥-軟組織界面形成含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子等成骨活性物質(zhì)的生物膜，在生物膜促進成骨活性的旺盛期進行骨缺損區(qū)域的自體骨植骨，從而填充骨缺損區(qū)域，并實現(xiàn)可靠的骨愈合[4]。

在理論指導(dǎo)下臨床實踐過程中挖掘的細節(jié)是對誘導(dǎo)膜技術(shù)的深入認識，值得總結(jié)和介紹。在手術(shù)中清創(chuàng)、切除感染骨段之后以略粗的萬古霉素骨水泥作為間隔器填充缺損并包埋切骨端，設(shè)計帶蒂皮瓣覆蓋傷口。略粗的骨水泥段不僅是骨端區(qū)域增粗，起到“領(lǐng)”的作用[5]，是整體粗細的增大，可起到擴張器的作用，維持并適當(dāng)擴大了骨缺損區(qū)域的物理空間，在二次手術(shù)時不僅可以大量自體骨植骨，傷肢軟組織仍然可以較為松弛地縫合，在大段骨缺損時效果尤為顯著，由于皮膚張力較小，有利于切口愈合，也避免了術(shù)后肌肉、肌腱在功能鍛煉中由于緊繃而無法滑動，為關(guān)節(jié)活動度改善創(chuàng)造先決條件[6]。在二期手術(shù)自體骨植骨階段，在取出骨水泥段、保證生物膜囊完整的情況下，采用鋒利的骨刀行骨端骨皮質(zhì)環(huán)形剝脫[7]，并打通骨端髓腔，使之滲血，將自體松質(zhì)骨嵌插于剝脫的骨皮質(zhì)間隙和髓腔中，在骨缺損區(qū)域予以自體松質(zhì)骨打壓植骨，最后縫合生物膜囊時播撒富血小板凝膠[8]，這樣在生物膜包裹中有生長因子、髓腔內(nèi)成骨干細胞、自體松質(zhì)骨等多種促骨愈合物質(zhì)，極大提高了手術(shù)成功率[9]。

由于創(chuàng)傷、感染、多次手術(shù)侵擾，術(shù)后肢體疼痛、腫脹、肌肉萎縮、感覺異常、關(guān)節(jié)僵硬的情況比較普遍，給患者主動功能鍛煉造成阻礙，影響患者的鍛煉意愿，干擾患者肢體功能的恢復(fù)和骨愈合進程[10]。當(dāng)常規(guī)肢體肌肉康復(fù)治療和指導(dǎo)對患者的效用達到限度，很難進一步提升療效時，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)早期予以患者中醫(yī)康復(fù)治療可以獲得較既往常規(guī)康復(fù)治療更好的效果。

中醫(yī)康復(fù)講求辨證審因、對證施治，入組的骨感染、骨缺損患者病程較長，治療過程復(fù)雜，機體消耗日久，存在津液氣血虧少、氣滯血瘀的狀態(tài)，術(shù)后多種不良癥狀、體征可歸于肢體痿弱、經(jīng)脈閉阻、氣滯血瘀的病因，在中醫(yī)骨傷病中屬于“痿證”范疇[11]。又根據(jù)“腎藏精、主骨生髓”“瘀血不去、新血不生”的中醫(yī)理論，此類患者的治療當(dāng)予以補腎活血為主要方案[12]。相對于口服藥物，臨床工作中直接施加于傷肢的外治法顯得尤為直觀有效，這也是中醫(yī)康復(fù)的重點。在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)傷肢足陽明經(jīng)、足少陰經(jīng)的循經(jīng)向心推拿可以有效改善患者肢體疼痛、腫脹等不良癥狀，手法選擇以拿法和擦法的效果較為優(yōu)異，自肢端向軀干而行，對經(jīng)絡(luò)關(guān)鍵腧穴，如犢鼻、三里、解溪、然谷、復(fù)溜、交信等施以一指禪推法，操作要求持久、均勻、透達為度。

《素問·痿論》中有“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”的論述，指出治痿獨取陽明的觀點，說明足陽明經(jīng)在治療“痿證”中有關(guān)鍵作用[13]。足陽明胃經(jīng)被認為是五臟六腑之海，氣血生化之源[14]，同時人身陰陽各條經(jīng)絡(luò)，都在陽明經(jīng)“氣街穴”會合，并且連屬于帶脈，通過調(diào)整陽明經(jīng)的氣血，其他各條經(jīng)脈都可以獲得調(diào)治，故而足陽明經(jīng)又有“十二經(jīng)之長”的稱號[15]。因此手法操作刺激足陽明經(jīng)經(jīng)氣，鼓舞充足的氣血營養(yǎng)，推動氣血運行對肢體腫脹、疼痛緩解，改善關(guān)節(jié)功能有較為重要的作用[16]。同時《素問·痿論》中又有“各補其滎而通其俞”“各以其時受月”的治療原則，說明治療“痿證”過程中在重視陽明經(jīng)同時也需要兼顧疾病辯證的足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈和穴位，通過“補”的手法操作增益腎陽、強健筋骨、壯骨生髓[17]，和陽明經(jīng)治療相補益。有研究表明，肢體康復(fù)過程中運用循經(jīng)推拿手法，可以有效改善傷肢微血管和淋巴系統(tǒng)通透性，增加促進毛細血管擴張、生新，加速肢體腫脹消退和組織愈合[18]；一指禪推法有行氣活血、舒筋通絡(luò)的作用，借助手法推動可以提高經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣運行，軟組織代謝和微循環(huán)，對外傷骨折的治療有積極影響[19]。

在推拿治療后，采用三色敷藥包裹傷肢，起到中藥外敷持續(xù)透皮治療作用。三色敷藥由海派中醫(yī)石氏傷科根據(jù)“以氣為主、以血為先”的治傷思想創(chuàng)制[20]。主要由紫荊皮、黃金子、全當(dāng)歸、西赤芍、大丹參、懷牛膝、片姜黃、五加皮、宣木瓜、西羌活、川獨活、香白芷、威靈仙、天花粉、青防風(fēng)、木防己、川撫芎、左秦艽、連翹殼、生甘草、番木鱉組成[21]，根據(jù)外傷后“氣滯血瘀”的病機，組方上以“通氣阻，通血凝之結(jié)”為要義，用行氣活血藥合溫竄消結(jié)藥相配伍，并加入清熱涼血藥，起到“行氣止痛、涼血活血”的作用[22]。敷藥制備過程中研磨極細（篩網(wǎng)80 目），并與蜂蜜、甘油調(diào)和形成糊狀軟膏，調(diào)抹以一定厚度貼敷于傷肢后以棉墊覆蓋包扎，可以軟化皮膚角質(zhì)層并在局部組織達到持久藥效[23]。既往研究表明三色敷藥藥物組方和配伍能緩解外傷后肌肉、軟組織炎癥，減輕肢體水腫、促進血腫吸收和肌肉修復(fù)。三色敷藥在慢性組織損傷的療效及安全性評價上，被認為可以運用于肢體損傷后的各個時期，均有促進肢體功能康復(fù)的正向作用[24]。因此，對于采用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療的骨感染、骨缺損患者使用三色敷藥外敷小腿可以提高并維持推拿治療的效果，持久地緩解傷肢疼痛、腫脹等不良癥狀，為患者肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

本研究采用的Edwards 評分系統(tǒng)是脛骨骨折術(shù)后功能評價系統(tǒng)，通過對術(shù)后患者肢體疼痛、腫脹、步態(tài)和各關(guān)節(jié)活動度的觀察，評價中醫(yī)治療對患者肢體功能康復(fù)的影響。通過統(tǒng)計學(xué)分析，中醫(yī)康復(fù)組患者在術(shù)后6 個月和術(shù)后12 個月的隨訪點上，肢體疼痛、腫脹等多個評分項目均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明中醫(yī)康復(fù)治療實現(xiàn)了治療目標，早期實施能夠加速患者肢體功能康復(fù)。組織學(xué)分析顯示中醫(yī)康復(fù)組患者的誘導(dǎo)膜血管網(wǎng)更加豐富，組織密度更高，成熟度更高，說明中醫(yī)康復(fù)組誘導(dǎo)膜成骨能力更強。本研究結(jié)果顯示中醫(yī)康復(fù)組患者植骨區(qū)域CT值在術(shù)后6 個月和術(shù)后12 個月均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），也表明了中醫(yī)康復(fù)治療對促進導(dǎo)膜成熟、促進骨愈合有支持作用。

綜上所述，中醫(yī)康復(fù)是對抗生素骨水泥誘導(dǎo)膜技術(shù)治療小腿骨缺損的良好補充，對提高臨床療效有良好的價值，在骨折等其他相關(guān)疾病的治療上或可以延伸運用。