丁翠路,魯義玉*,劉安諾

1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,安徽 230031;2.安徽醫(yī)科大學護理學院

糖尿病誘導的神經(jīng)病變可影響感覺、運動和自主神經(jīng)通路,導致不同的皮膚狀況[1]。研究表明,7%～43%的2型糖尿病(T2DM)病人患有皮膚瘙癢[2]。瘙癢引起的抓撓和自我刺激行為,易引發(fā)病人焦慮、抑郁、睡眠障礙等不良情緒及行為[3],增加皮膚潰瘍、糖尿病足甚至截肢的發(fā)生風險[4]。目前,T2DM病人皮膚瘙癢的發(fā)生機制尚不明確,關(guān)于皮膚瘙癢危險因素的研究結(jié)果間仍存在爭議[5-6]。故本研究擬對國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果進行薈萃分析,旨在明確T2DM病人皮膚瘙癢的危險因素,為有針對性識別和預防T2DM病人皮膚瘙癢的發(fā)生提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象為T2DM病人(年齡≥18歲);②研究類型為病例-對照研究;③結(jié)局指標為皮膚瘙癢(符合瘙癢癥診斷標準且非皮膚病所致瘙癢[7]);④原始數(shù)據(jù)提供或可轉(zhuǎn)化為比值比(OR)值及95%置信區(qū)間(CI)。

1.1.2 排除標準

①非中文、英文文獻;②重復報道、無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP Database)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science和the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括:“糖尿病/2型糖尿病”“皮膚瘙癢/瘙癢癥”“影響因素/相關(guān)因素/危險因素”。英文檢索詞包括:“diabetes mellitus/diabetes/diabetic/type 2 diabetes”“pruritus/itch*”“risk factor*/factor*,risk”,檢索時限為建庫至2022年6月13日。以PubMed為例,檢索策略如下:

#1 (("diabetes mellitus"[MeSH]) OR (((diabetes[Title/Abstract]) OR (diabetic[Title/Abstract])) OR (type 2 diabetes[Title/Abstract])))

#2 (("pruritus"[MeSH]) OR ((pruritus[Title/Abstract]) OR (itch*[Title/Abstract])))

#3 (("risk factors"[MeSH]) OR ((risk factor*[Title/Abstract]) OR (factor*,risk[Title/Abstract])))

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

2名研究人員獨立進行文獻檢索、篩選及信息提取,出現(xiàn)疑問或分歧時通過討論或咨詢第3方意見解決。文獻提取的內(nèi)容包括作者、年份、研究地點、研究類型、病例組及對照組例數(shù)、相關(guān)危險因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名研究人員按照Newcastle-Ottawa量表(NOS)[8]獨立評估納入研究的方法學質(zhì)量,內(nèi)容包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素3個部分,滿分為9顆星,≥6顆星表明文獻質(zhì)量較高。評價過程中如遇分歧,則通過協(xié)商或?qū)で蟮?方意見解決。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3、Stata12.0軟件進行薈萃分析,以OR及95%CI作為效應量指標。當異質(zhì)性檢驗P≥0.1且I2≤50%,表明各研究總體間異質(zhì)性可接受,選用固定效應模型合并分析,否則采用隨機效應模型。通過敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性;采用Egger′s檢驗評估發(fā)表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及納入文獻的基本情況、方法學質(zhì)量評價

共檢索到505篇相關(guān)文獻,經(jīng)過逐層篩選后納入14篇文獻[5-6,9-20]進行薈萃分析,均為病例對照研究,累計病例1 381例,對照3 005例。納入14篇文獻的NOS評分均在6顆星及以上。篩選過程見圖1,納入文獻基本情況及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻的基本情況

2.2 薈萃分析結(jié)果

除DKD、吸煙外,年齡、病程、HbA1c、FPG、血脂異常、有DR、有DPN為T2DM病人皮膚瘙癢的危險因素。根據(jù)各因素OR值可知,血脂異常與皮膚瘙癢的關(guān)聯(lián)性最強,病程與皮膚瘙癢的關(guān)聯(lián)性最弱。具體分析結(jié)果見表2。

表2 T2DM病人皮膚瘙癢危險因素的薈萃分析結(jié)果

2.3 敏感性分析

采用固定效應模型和隨機效應模型分別計算各危險因素的合并OR值及95%CI。結(jié)果顯示,除吸煙外,其余各危險因素合并結(jié)果基本一致,說明薈萃分析結(jié)論穩(wěn)定可靠。見表3。

表3 敏感性分析

2.4 發(fā)表偏倚

Egger′s檢驗結(jié)果顯示:年齡、病程、FPG、DR及DPN可能存在發(fā)表偏倚,其他因素受偏倚影響較小。HbA1c、吸煙因研究文獻數(shù)偏少無法進行發(fā)表偏倚分析。見表4。

表4 發(fā)表偏倚分析

3 討論

3.1 T2DM病人皮膚瘙癢的危險因素

3.1.1 病人自身因素

本研究發(fā)現(xiàn),年齡越大的T2DM病人患皮膚瘙癢的可能性越高。楊鳳翠[12]報道了類似的研究結(jié)果。老年糖尿病病人皮膚瘙癢患病率較高,究其原因,一方面受生理變化的影響,如老年人皮膚老化、分泌皮脂能力下降、皮膚屏障及保濕功能減退、對外界刺激的敏感性降低等[5,16];另一方面,中老年糖尿病病人的免疫和防御功能較差,細菌容易侵入皮膚并在體內(nèi)繁殖;機體新陳代謝和免疫功能失衡,易繼發(fā)細菌感染,從而加重皮膚瘙癢[13]。因此,老年T2DM病人可使用皮膚保護類產(chǎn)品針對性地做好皮膚防護,適量鍛煉,增強體質(zhì),從而加強皮膚防御功能。

3.1.2 疾病因素

3.1.2.1 病程

本研究發(fā)現(xiàn),病程是T2DM病人皮膚瘙癢的危險因素,與雷權(quán)等[6]研究結(jié)果一致。隨著糖尿病病程的延長,病人胰島功能逐漸下降,血糖控制不佳又會加速胰島功能衰竭,形成惡性循環(huán)[5]。由于高血糖的長期影響,皮膚屏障功能下降、瘙癢閾值降低,更易引發(fā)皮膚瘙癢[13]。此外,病程較長的糖尿病病人往往會出現(xiàn)各種并發(fā)癥,而并發(fā)癥本身又會增加皮膚的負擔,增加皮膚病變的風險[6]。

3.1.2.2 HbA1c

本研究中高HbA1c水平高與T2DM病人皮膚瘙癢的發(fā)生有較強的聯(lián)系,與吳方來等[5]研究結(jié)果一致。血糖控制不佳可致微血管管壁硬化、閉塞,引起血液循環(huán)障礙,加重皮膚干燥萎縮[11]。長期高血糖和滲透性利尿使皮膚脫水干燥,微循環(huán)障礙引起皮膚缺血、缺氧、細胞膜功能障礙及神經(jīng)功能紊亂,均可降低皮膚抵抗力并刺激皮膚神經(jīng)末梢[5-6];長期高血糖狀態(tài)下免疫功能紊亂,可導致病人感覺和自主神經(jīng)受損[10]。以上均可增加皮膚瘙癢的發(fā)生風險。因此,對伴有高血糖病人應積極進行降糖治療,定期隨訪,調(diào)整飲食計劃,提高飲食依從性,控制血糖,從而減少皮膚瘙癢的發(fā)生。

3.1.2.3 FPG

FPG與T2DM病人皮膚瘙癢相關(guān),與李曉華等[16,20]研究結(jié)果一致。De Macedo等[1]研究指出,糖尿病病人角質(zhì)層的某些功能特性受急性血糖失控的影響。有學者指出,FPG波動加速血管內(nèi)皮細胞形態(tài)和功能的損傷,較持續(xù)高血糖更為嚴重[5]。提示即時FPG或比長期HbA1c更能預測皮膚瘙癢的發(fā)生。其次,高血糖本身是細菌和真菌生長的良好培養(yǎng)皿,FPG較高的病人皮膚感染微生物的概率明顯增加,皮膚瘙癢的概率也相應增加[6]。

3.1.2.4 血脂

本研究中血脂異常與皮膚瘙癢發(fā)生的關(guān)聯(lián)強度最高[OR=2.56,95%CI(1.99,3.29),P<0.001]。皮膚中的脂肪酸、神經(jīng)酰胺、膽固醇具有維持皮膚表面水分滲透性的效果,可維持皮膚代謝功能[9]。糖尿病病人脂類代謝紊亂,對微循環(huán)調(diào)節(jié)機制、結(jié)構(gòu)與功能造成損傷,加重皮膚營養(yǎng)障礙和皮膚干燥[6,12]。另外,脂代謝紊亂會加劇炎癥反應,使膠原纖維合成減少,導致細胞分裂障礙,真皮結(jié)構(gòu)變薄,皮膚防御能力下降[10]。日常生活中,T2DM病人應均衡飲食、積極運動減重,重視血脂的調(diào)節(jié)和相關(guān)并發(fā)癥的防治。

3.1.3 糖尿病并發(fā)癥

本研究顯示,合并DR、DPN為T2DM病人皮膚瘙癢的危險因素,而合并DKD與T2DM病人皮膚瘙癢不相關(guān),與吳方來等[5]的研究結(jié)果不一致。有研究認為,糖尿病合并微血管病變病人易伴發(fā)神經(jīng)病變,可引起感覺障礙,導致癢感調(diào)節(jié)失調(diào),引發(fā)瘙癢[13]。還有研究顯示,DR病人發(fā)生神經(jīng)病變的危險性顯著增加,在視網(wǎng)膜病變早期神經(jīng)損傷就已發(fā)生[6]。據(jù)報道,有腎臟疾病的病人皮膚瘙癢的發(fā)生與年齡、性別、家庭背景、教育程度及所患腎病的類型無關(guān),與病程存在相關(guān)性[21]。未來研究可將DKD病程納入分析,以進一步探討DKD病程與皮膚瘙癢的關(guān)系。

3.1.4 生活方式

本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙與T2DM病人皮膚瘙癢的相關(guān)性。有研究指出,香煙中的尼古丁可引發(fā)血管強烈收縮、小血管痙攣,加重血管內(nèi)皮損傷,導致皮膚血流減少,易加重皮膚干燥而引發(fā)瘙癢[14]。本研究中因吸煙納入研究數(shù)量較少,其與T2DM病人皮膚瘙癢的關(guān)系仍需進一步探討。

3.2 本研究的局限性及展望

本研究仍存在一定的局限性:①納入的研究均為公開發(fā)表文獻,未檢索灰色文獻,可能存在文獻收錄不全的風險;②納入部分研究報告的OR值未按混雜因素進行調(diào)整,可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響;③研究對象均為中國T2DM病人,研究結(jié)果對于其他國家病人是否適用尚不清楚。高齡、長病程、高HbA1c值、高FPG值、血脂異常、合并DR及DPN是T2DM病人皮膚瘙癢的主要危險因素。臨床工作中可參考主要危險因素建立T2DM病人皮膚瘙癢風險預測模型,以早期預防T2DM病人皮膚瘙癢的發(fā)生。