鄭可欣,張俊峰,蔡瑩瑩,劉 寧

1.珠海市第三人民醫(yī)院,廣東 515000;2.東莞市松山湖中心醫(yī)院;3.揭陽(yáng)市人民醫(yī)院;4.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)

便秘(constipation)是一種臨床常見的癥狀,主要表現(xiàn)為排便困難和(或)排便次數(shù)減少、糞便干硬,若癥狀持續(xù)6個(gè)月及以上可以診斷為慢性便秘[1]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,成人便秘患病率為2.9%～14.3%,且隨著年齡增長(zhǎng)而升高[2]。有研究表明,大約89%的便秘病人癥狀持續(xù)長(zhǎng)達(dá)14.7個(gè)月[3],達(dá)到慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性便秘與肛門、直腸疾病關(guān)系密切,同時(shí)也是結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病等的危險(xiǎn)因素之一[4-5]。對(duì)于有心腦血管疾病的病人,便秘可能導(dǎo)致病情加重,過度、用力排便甚至有導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。便秘往往引起腹脹、腹痛等不適,反復(fù)發(fā)作會(huì)嚴(yán)重干擾病人的正常生活,影響病人的生活質(zhì)量。目前,臨床主要通過口服通便藥物、肛塞開塞露和灌腸的方式對(duì)便秘進(jìn)行干預(yù)治療,但常引起病人腹痛,且長(zhǎng)期使用會(huì)造成繼發(fā)習(xí)慣性便秘,甚至對(duì)病人腸道結(jié)構(gòu)和功能造成損傷,加重便秘[7],此外,部分病人癥狀緩解不佳,濫用瀉藥,造成自身電解質(zhì)紊亂及醫(yī)療資源的浪費(fèi)[8]。慢性便秘與低纖維飲食、液體攝入減少、較少的體力活動(dòng)以及焦慮、抑郁等精神心理因素有關(guān)[9]。全球多項(xiàng)便秘相關(guān)指南均將便秘的非藥物干預(yù)作為治療便秘的一線措施。非藥物干預(yù)措施如調(diào)整飲食習(xí)慣和排便習(xí)慣,既可以預(yù)防便秘的發(fā)生,減少病人痛苦體驗(yàn),同時(shí)沒有藥物的副作用,對(duì)改善便秘病人的生活質(zhì)量和便秘癥狀有重要意義[10]。目前,我國(guó)暫無(wú)成人慢性便秘非藥物干預(yù)的指南,已有文獻(xiàn)報(bào)道癌癥化療相關(guān)便秘[11]和行關(guān)節(jié)置換術(shù)后便秘管理[12]的最佳證據(jù)總結(jié),但其中有關(guān)成人便秘非藥物的預(yù)防及干預(yù)措施較零散,且部分證據(jù)不夠具體,難以直接參考實(shí)施。因此,有必要通過檢索國(guó)內(nèi)外成人便秘的相關(guān)指南和共識(shí),結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況,匯總成人便秘非藥物預(yù)防及干預(yù)措施的最佳證據(jù),為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 問題的確立

本研究采用Joanna Briggs Institute(JBI)循證護(hù)理合作中心的PIPOST問題開發(fā)工具確定循證問題。研究對(duì)象(population,P):成人便秘病人;干預(yù)措施(intervention,I):預(yù)防和處理便秘的非藥物干預(yù)措施;實(shí)施人員(professional,P):醫(yī)護(hù)人員、病人及其照顧者;結(jié)局指標(biāo)(outcome,O):病人便秘發(fā)生率、嚴(yán)重程度及其生活質(zhì)量、護(hù)士對(duì)預(yù)防及處理病人便秘的循證策略的依從性、護(hù)士相關(guān)知識(shí)的掌握程度;場(chǎng)所(setting,S):病房及病人生活和工作的場(chǎng)所;類型(type of evidence,T):指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)總結(jié)注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè),注冊(cè)號(hào)為ES20220284。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據(jù)金字塔模型[13],進(jìn)行自上而下的檢索。檢索的英文數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站為PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、Up To Date、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英國(guó)衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)。檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站為中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通。以“便秘”和“指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識(shí)/專家意見”為中文關(guān)鍵詞。以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為例,檢索策略:(指南 OR專家共識(shí) OR 證據(jù)總結(jié) OR 專家意見) AND 便秘。以constipation、guideline、consensus、evidence summary為英文檢索詞。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例,檢索策略:constipation[MeSH Terms]OR constipation[Title] AND guideline [Title/Abstract] OR consensus[Title/Abstract]OR evidence summary[Title/Abstract]。數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)限均為2016年1月—2021年5月。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象:便秘病人;②研究類型:指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、專家共識(shí);③語(yǔ)種為中文或英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 指南

采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進(jìn)行評(píng)價(jià)[14],此工具分為6個(gè)領(lǐng)域,共23個(gè)條目,根據(jù)符合程度,每個(gè)條目最高計(jì)7分,最低計(jì)1分。評(píng)價(jià)者根據(jù)說(shuō)明為條目評(píng)分,并計(jì)算各條目得分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比,標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。推薦級(jí)別:指南超半數(shù)的領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比≥60%評(píng)為A級(jí)推薦;超半數(shù)的領(lǐng)域百分比30%～60%評(píng)為B級(jí)推薦;超半數(shù)領(lǐng)域百分比<30%評(píng)為C級(jí)推薦[15]。

1.4.2 證據(jù)總結(jié)和專家共識(shí)

證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn),并根據(jù)原始研究類型采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心中對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[16-18];專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的專家意見和專業(yè)共識(shí)類質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[19]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名已獲南方醫(yī)院Joanna Briggs循證護(hù)理合作中心“臨床循證護(hù)理師”資格及研究生學(xué)歷的研究者獨(dú)立完成。對(duì)于出現(xiàn)意見分歧的文獻(xiàn),與第3名研究者(已獲南方醫(yī)院Joanna Briggs循證護(hù)理合作中心“臨床循證護(hù)理師”資格)討論,并達(dá)成一致意見。

1.6 證據(jù)提取及分級(jí)

由2名研究者各自篩選文獻(xiàn)中符合本次證據(jù)總結(jié)目的,且符合我國(guó)國(guó)情的證據(jù)條目。條目排除標(biāo)準(zhǔn):①與便秘非藥物預(yù)防及干預(yù)的主題無(wú)關(guān);②與我國(guó)臨床或生活情境不符合;③超出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的工作權(quán)限。證據(jù)提取內(nèi)容包括證據(jù)主體、證據(jù)所屬文獻(xiàn)的題目、該文獻(xiàn)的研究類型、發(fā)表年份及文獻(xiàn)的作者。證據(jù)分級(jí)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行。從源自JBI數(shù)據(jù)庫(kù)的證據(jù)總結(jié)和其他采用澳大利亞JBI循證護(hù)理中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)[20]劃分證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度的證據(jù)總結(jié)中提取的證據(jù)直接采用對(duì)應(yīng)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度。其余證據(jù)采用澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別預(yù)分級(jí)。研究者根據(jù)其研究設(shè)計(jì)的類型,將證據(jù)劃分為5個(gè)等級(jí)(Level 1～5),分級(jí)后應(yīng)用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)體質(zhì)量的升降級(jí)。最后,根據(jù)證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義和有效性確定證據(jù)推薦級(jí)別為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B級(jí)推薦(弱推薦)。研究員對(duì)證據(jù)推薦級(jí)別產(chǎn)生分歧時(shí),召開專家會(huì)議,由專家小組成員(由1名內(nèi)科主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師、2名副主任護(hù)師組成)進(jìn)行商議和裁決。若不同來(lái)源的證據(jù)內(nèi)容產(chǎn)生沖突,本研究采取高質(zhì)量文獻(xiàn)優(yōu)先、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南(見表2)

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 專家共識(shí)(見表3)

2.3.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

本研究評(píng)價(jià)的3篇隨機(jī)對(duì)照研究,1篇[45]來(lái)自BMJ Best Practice[31]追溯的原始文獻(xiàn),另外2篇[46-47]來(lái)自Up To Date的 1篇證據(jù)總結(jié)[27]的原始文獻(xiàn),質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表4。

表4 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.4 類實(shí)驗(yàn)研究

本研究評(píng)價(jià)的2篇類實(shí)驗(yàn)研究1篇[48]來(lái)源于Up To Date老年人便秘管理證據(jù)總結(jié)[27]的原始文獻(xiàn),1篇[49]來(lái)源于Up To Date阿片類藥物不良反應(yīng)管理證據(jù)總結(jié)[30]的原始文獻(xiàn),類實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表5。

表5 納入類實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.5 橫斷面研究

本研究共評(píng)價(jià)4篇橫斷面研究,1篇[50]來(lái)源于BMJ Best Practice證據(jù)總結(jié)的原始文獻(xiàn)[31];3篇[51-53]來(lái)源于Up To Date同1篇證據(jù)總結(jié)[27]追溯的原始文獻(xiàn),質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表6。

表6 納入橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)匯總結(jié)果

本研究從27篇文獻(xiàn)中提取、匯總整理成人便秘的非藥物預(yù)防及干預(yù)證據(jù)包括預(yù)防及干預(yù)原則、預(yù)防措施、干預(yù)措施3個(gè)維度,共24條證據(jù),見表7。

表7 成人便秘非藥物預(yù)防及干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 預(yù)防及干預(yù)原則

便秘癥狀管理的關(guān)鍵在于通過個(gè)體化的生活習(xí)慣干預(yù)達(dá)到預(yù)防便秘的目的。對(duì)生活習(xí)慣的整體干預(yù)包括增加膳食纖維的攝入,保證足夠飲水量及運(yùn)動(dòng)量(Level 1,A級(jí)推薦)。研究表明,對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化的便秘健康教育可以有效減輕病人便秘癥狀和提升生活質(zhì)量[56]。在臨床實(shí)際工作中,護(hù)士可以通過多種方法評(píng)估病人便秘的風(fēng)險(xiǎn),比如了解病人病史,觀察病人的飲食習(xí)慣、水分?jǐn)z入情況,評(píng)估肢體活動(dòng)受限情況和本人鍛煉意愿,從而為病人提供個(gè)性化的指導(dǎo)。對(duì)于接受可能引起繼發(fā)性便秘治療的病人,如腹膜透析及服用阿片類藥物等,在治療開始前后應(yīng)進(jìn)行便秘的相關(guān)宣教及干預(yù)[21]。然而,姚小云等[11]在對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科注冊(cè)護(hù)士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),護(hù)士化療相關(guān)性便秘的相關(guān)知識(shí)掌握合格率僅為6.25%。護(hù)士是進(jìn)行健康宣教的重要主體,護(hù)士知識(shí)的掌握程度會(huì)直接影響健康教育的落實(shí)和宣教質(zhì)量[57],高質(zhì)量的健康教育可改善病人依從性,使其主動(dòng)配合治療,提高護(hù)理質(zhì)量并改善護(hù)患關(guān)系。因此,建議相關(guān)科室開展護(hù)士便秘知識(shí)掌握程度的前期調(diào)查,根據(jù)實(shí)際情況制定學(xué)習(xí)內(nèi)容及相關(guān)培訓(xùn),以提高便秘宣教的有效性。對(duì)于由阿片類藥物引起的繼發(fā)性便秘,盡管已有研究表明,更換不同阿片類藥物可以在疼痛緩解和藥物副作用間取得較好的平衡[58],但由于樣本量較小,有待進(jìn)一步研究,護(hù)理人員可以持續(xù)關(guān)注最新進(jìn)展,以便為醫(yī)生用藥決策提供更多信息。

3.2 預(yù)防措施

增加膳食纖維和水分的攝入是預(yù)防及治療便秘的基礎(chǔ)干預(yù)措施(Level 1,A級(jí)推薦)。盡管Leung等[59]研究指出,對(duì)于沒有脫水的病人,單純?cè)黾语嬎坎⒉粫?huì)改善便秘情況,但亦有證據(jù)表明,每天2 L水分的攝入可以提高膳食纖維的通便作用[60]。因此,多項(xiàng)指南和共識(shí)[22-23,40,45]推薦水的攝入量為每天1.5～2.0 L。增加膳食纖維的攝入可能導(dǎo)致腸道氣體增加,進(jìn)而引發(fā)腹脹等不適[1,45],建議指導(dǎo)病人調(diào)節(jié)飲食應(yīng)循序漸進(jìn),避免1次攝入大量膳食纖維,以減少對(duì)腸胃刺激,待自身適應(yīng)后,再逐漸增加。目前,并無(wú)明確的證據(jù)表明鍛煉能直接改善便秘[22,45]。Gao等[61]研究指出,鍛煉可以加快結(jié)腸蠕動(dòng),而且在提高便秘病人的生活質(zhì)量方面有顯著作用[62]。因此,推薦便秘病人根據(jù)自身情況選擇合適的鍛煉方式,建議臨床醫(yī)護(hù)人員可以結(jié)合病人經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境和個(gè)人喜好,為病人提供相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。一項(xiàng)調(diào)查研究表明,便秘可能與排便環(huán)境不私密有關(guān),建議非必要不在床邊或床上排便(Level 2,A級(jí)推薦)[63],對(duì)于需臥床的病人,除飲食調(diào)整增加纖維攝入外,還可以指導(dǎo)協(xié)助病人適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng),如深呼吸、收腹、提肛等。同時(shí),在病人排便時(shí)應(yīng)盡量遮擋,請(qǐng)他人暫避,盡量為病人提供舒適、安全的排便感受[64]。人體晨起和餐后的生理反射引起結(jié)腸運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)糞便排出[65],同時(shí),蹲姿排便時(shí)恥骨直腸肌放松,直腸肛角變大[66],相比坐姿,排便較不費(fèi)力。因此,建議病人選擇晨起或餐后2 h內(nèi),采取蹲姿嘗試排便(Level 2,A級(jí)推薦)?，F(xiàn)代綜合醫(yī)院考慮到部分病人可能不具備蹲姿排便的能力,且蹲姿排便容易導(dǎo)致摔倒、骨折等意外情況,在衛(wèi)生間中多設(shè)計(jì)為坐便器[67],坐姿排便耗時(shí)費(fèi)力,便秘病人可以使用蹲便輔助器具[12],如使用墊腳凳抬高腳位,解決排便不暢的問題。有研究指出,使用墊腳凳時(shí),由于缺少蹲姿帶來(lái)的腹部壓力,直腸肌實(shí)際未能放松,仍處于緊張狀態(tài),未能達(dá)到最佳排便狀態(tài)[68]。因此,臨床工作人員應(yīng)綜合評(píng)估病人身體條件和周圍設(shè)施,建議病人選擇合適的排便方式。生物反饋療法通過向病人展示排便時(shí)肌肉用力狀態(tài),幫助功能性便秘病人重復(fù)練習(xí),糾正錯(cuò)誤的排便用力方式,已被國(guó)內(nèi)外諸多指南及共識(shí)認(rèn)可[1,22-23,35]。由于該療法缺乏針對(duì)老年人的研究,其對(duì)老年便秘病人的有效性和安全性有待證明,所以目前不推薦老年功能性便秘病人常規(guī)使用生物反饋療法。

3.3 干預(yù)措施

目前,關(guān)于中醫(yī)非藥物治療便秘的研究主要集中在針灸、艾灸、腹部按摩及耳穴壓豆方面。由于缺乏高質(zhì)量、大樣本的研究,針灸、艾灸緩解便秘的療效仍有待進(jìn)一步證明,未被證據(jù)推薦。但我國(guó)有特殊的社會(huì)文化環(huán)境,艾灸和針灸作為中醫(yī)文化的重要組成部分,部分病人對(duì)其有期待和偏好,中醫(yī)治療環(huán)境也為病人帶來(lái)間接的心理調(diào)節(jié)。有研究認(rèn)為,安慰劑效應(yīng)是針灸療效的重要組成部分[69]。因此,在臨床治療中可以充分考慮病人的偏好,選擇合適的治療方式。腹部按摩及耳穴壓豆治療便秘的有效性得到1項(xiàng)指南[22]和多項(xiàng)共識(shí)[1,12,39]的認(rèn)可,但研究小組通過追溯原始文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),此2種療法在不同研究中具體實(shí)施方法和標(biāo)準(zhǔn)不完全一致,仍需進(jìn)一步研究以統(tǒng)一實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此,考慮到腹部按摩可以減輕腹部不適感,且對(duì)于便秘病人來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)便易行、安全性高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小,本研究將腹部按摩定為A級(jí)推薦,并選擇證據(jù)等級(jí)較高的原始文獻(xiàn)[70]采取的實(shí)施方法作為證據(jù)內(nèi)容。研究顯示,相比健康人群,慢性便秘病人更容易罹患抑郁、焦慮等心理障礙[71],而焦慮、抑郁的情緒反應(yīng)往往又會(huì)加重胃腸道功能障礙,進(jìn)一步加重病人便秘。因此,對(duì)于伴有明顯心理障礙的病人,需要給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)或精神心理?？浦委焄72],循序漸進(jìn),改善病人對(duì)便秘的認(rèn)知,幫助其發(fā)揮主觀能動(dòng)性,以良好的心態(tài)和更高的治療依從性應(yīng)對(duì)便秘癥狀,最終達(dá)到緩解病情、改善預(yù)后的目的。傳統(tǒng)大量不保留灌腸是一種通過管道插入肛門,將大量灌腸液輸入病人腸腔的通便方法,適用于不能耐受藥物治療或藥物療效不理想的病人[73],但插入肛管及灌腸過程中病人易產(chǎn)生不適感,且該操作需病人暴露肛門,易造成病人心理上的緊張不適,臨床使用時(shí)應(yīng)注意正確的操作方法,操作前與病人充分溝通,減輕病人不適感,達(dá)到更好的治療目的。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了成人便秘非藥物預(yù)防及干預(yù)的24條最佳證據(jù),從預(yù)防及干預(yù)原則、預(yù)防措施和干預(yù)措施3個(gè)維度進(jìn)行歸納,為臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防及干預(yù)成人便秘提供理論依據(jù),建議應(yīng)用時(shí)充分考慮證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)和障礙因素,結(jié)合臨床實(shí)際情況及病人個(gè)人偏好進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化。本研究團(tuán)隊(duì)計(jì)劃后續(xù)在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上結(jié)合循證理論實(shí)踐模型,將證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。