鄭可欣,張俊峰,蔡瑩瑩,劉 寧

1.珠海市第三人民醫(yī)院,廣東 515000;2.東莞市松山湖中心醫(yī)院;3.揭陽市人民醫(yī)院;4.遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū)

便秘(constipation)是一種臨床常見的癥狀,主要表現(xiàn)為排便困難和(或)排便次數(shù)減少、糞便干硬,若癥狀持續(xù)6個月及以上可以診斷為慢性便秘[1]。我國流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,成人便秘患病率為2.9%～14.3%,且隨著年齡增長而升高[2]。有研究表明,大約89%的便秘病人癥狀持續(xù)長達14.7個月[3],達到慢性便秘的診斷標準。慢性便秘與肛門、直腸疾病關(guān)系密切,同時也是結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病等的危險因素之一[4-5]。對于有心腦血管疾病的病人,便秘可能導致病情加重,過度、用力排便甚至有導致死亡的風險[6]。便秘往往引起腹脹、腹痛等不適,反復發(fā)作會嚴重干擾病人的正常生活,影響病人的生活質(zhì)量。目前,臨床主要通過口服通便藥物、肛塞開塞露和灌腸的方式對便秘進行干預治療,但常引起病人腹痛,且長期使用會造成繼發(fā)習慣性便秘,甚至對病人腸道結(jié)構(gòu)和功能造成損傷,加重便秘[7],此外,部分病人癥狀緩解不佳,濫用瀉藥,造成自身電解質(zhì)紊亂及醫(yī)療資源的浪費[8]。慢性便秘與低纖維飲食、液體攝入減少、較少的體力活動以及焦慮、抑郁等精神心理因素有關(guān)[9]。全球多項便秘相關(guān)指南均將便秘的非藥物干預作為治療便秘的一線措施。非藥物干預措施如調(diào)整飲食習慣和排便習慣,既可以預防便秘的發(fā)生,減少病人痛苦體驗,同時沒有藥物的副作用,對改善便秘病人的生活質(zhì)量和便秘癥狀有重要意義[10]。目前,我國暫無成人慢性便秘非藥物干預的指南,已有文獻報道癌癥化療相關(guān)便秘[11]和行關(guān)節(jié)置換術(shù)后便秘管理[12]的最佳證據(jù)總結(jié),但其中有關(guān)成人便秘非藥物的預防及干預措施較零散,且部分證據(jù)不夠具體,難以直接參考實施。因此,有必要通過檢索國內(nèi)外成人便秘的相關(guān)指南和共識,結(jié)合我國臨床實際情況,匯總成人便秘非藥物預防及干預措施的最佳證據(jù),為臨床實踐提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 問題的確立

本研究采用Joanna Briggs Institute(JBI)循證護理合作中心的PIPOST問題開發(fā)工具確定循證問題。研究對象(population,P):成人便秘病人;干預措施(intervention,I):預防和處理便秘的非藥物干預措施;實施人員(professional,P):醫(yī)護人員、病人及其照顧者;結(jié)局指標(outcome,O):病人便秘發(fā)生率、嚴重程度及其生活質(zhì)量、護士對預防及處理病人便秘的循證策略的依從性、護士相關(guān)知識的掌握程度;場所(setting,S):病房及病人生活和工作的場所;類型(type of evidence,T):指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、最佳實踐信息冊。本研究已在復旦大學循證護理中心證據(jù)總結(jié)注冊平臺注冊,注冊號為ES20220284。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據(jù)金字塔模型[13],進行自上而下的檢索。檢索的英文數(shù)據(jù)庫及相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站為PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、Up To Date、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)。檢索的中文數(shù)據(jù)庫及相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站為中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通。以“便秘”和“指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識/專家意見”為中文關(guān)鍵詞。以萬方數(shù)據(jù)庫為例,檢索策略:(指南 OR專家共識 OR 證據(jù)總結(jié) OR 專家意見) AND 便秘。以constipation、guideline、consensus、evidence summary為英文檢索詞。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,檢索策略:constipation[MeSH Terms]OR constipation[Title] AND guideline [Title/Abstract] OR consensus[Title/Abstract]OR evidence summary[Title/Abstract]。數(shù)據(jù)庫檢索時限均為2016年1月—2021年5月。

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準

①研究對象:便秘病人;②研究類型:指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、專家共識;③語種為中文或英文。

1.3.2 排除標準

①無法獲取全文的文獻;②重復發(fā)表的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 指南

采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進行評價[14],此工具分為6個領域,共23個條目,根據(jù)符合程度,每個條目最高計7分,最低計1分。評價者根據(jù)說明為條目評分,并計算各條目得分領域的標準化百分比,標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。推薦級別:指南超半數(shù)的領域標準化得分百分比≥60%評為A級推薦;超半數(shù)的領域百分比30%～60%評為B級推薦;超半數(shù)領域百分比<30%評為C級推薦[15]。

1.4.2 證據(jù)總結(jié)和專家共識

證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻,并根據(jù)原始研究類型采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心中對應的評價工具進行評價[16-18];專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的專家意見和專業(yè)共識類質(zhì)量評價工具[19]進行評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

證據(jù)質(zhì)量評價由2名已獲南方醫(yī)院Joanna Briggs循證護理合作中心“臨床循證護理師”資格及研究生學歷的研究者獨立完成。對于出現(xiàn)意見分歧的文獻,與第3名研究者(已獲南方醫(yī)院Joanna Briggs循證護理合作中心“臨床循證護理師”資格)討論,并達成一致意見。

1.6 證據(jù)提取及分級

由2名研究者各自篩選文獻中符合本次證據(jù)總結(jié)目的,且符合我國國情的證據(jù)條目。條目排除標準:①與便秘非藥物預防及干預的主題無關(guān);②與我國臨床或生活情境不符合;③超出我國醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的工作權(quán)限。證據(jù)提取內(nèi)容包括證據(jù)主體、證據(jù)所屬文獻的題目、該文獻的研究類型、發(fā)表年份及文獻的作者。證據(jù)分級由2名研究者獨立進行。從源自JBI數(shù)據(jù)庫的證據(jù)總結(jié)和其他采用澳大利亞JBI循證護理中心證據(jù)分級系統(tǒng)[20]劃分證據(jù)級別和推薦強度的證據(jù)總結(jié)中提取的證據(jù)直接采用對應的級別和推薦強度。其余證據(jù)采用澳大利亞JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)進行證據(jù)等級及推薦級別預分級。研究者根據(jù)其研究設計的類型,將證據(jù)劃分為5個等級(Level 1～5),分級后應用GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)體質(zhì)量的升降級。最后,根據(jù)證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義和有效性確定證據(jù)推薦級別為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。研究員對證據(jù)推薦級別產(chǎn)生分歧時,召開專家會議,由專家小組成員(由1名內(nèi)科主任醫(yī)師、1名主任護師、2名副主任護師組成)進行商議和裁決。若不同來源的證據(jù)內(nèi)容產(chǎn)生沖突,本研究采取高質(zhì)量文獻優(yōu)先、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南(見表2)

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 專家共識(見表3)

2.3.3 隨機對照試驗

本研究評價的3篇隨機對照研究,1篇[45]來自BMJ Best Practice[31]追溯的原始文獻,另外2篇[46-47]來自Up To Date的 1篇證據(jù)總結(jié)[27]的原始文獻,質(zhì)量評價結(jié)果詳見表4。

表4 納入隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.4 類實驗研究

本研究評價的2篇類實驗研究1篇[48]來源于Up To Date老年人便秘管理證據(jù)總結(jié)[27]的原始文獻,1篇[49]來源于Up To Date阿片類藥物不良反應管理證據(jù)總結(jié)[30]的原始文獻,類實驗研究的質(zhì)量評價結(jié)果見表5。

表5 納入類實驗研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.5 橫斷面研究

本研究共評價4篇橫斷面研究,1篇[50]來源于BMJ Best Practice證據(jù)總結(jié)的原始文獻[31];3篇[51-53]來源于Up To Date同1篇證據(jù)總結(jié)[27]追溯的原始文獻,質(zhì)量評價結(jié)果詳見表6。

表6 納入橫斷面研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 證據(jù)匯總結(jié)果

本研究從27篇文獻中提取、匯總整理成人便秘的非藥物預防及干預證據(jù)包括預防及干預原則、預防措施、干預措施3個維度,共24條證據(jù),見表7。

表7 成人便秘非藥物預防及干預的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 預防及干預原則

便秘癥狀管理的關(guān)鍵在于通過個體化的生活習慣干預達到預防便秘的目的。對生活習慣的整體干預包括增加膳食纖維的攝入,保證足夠飲水量及運動量(Level 1,A級推薦)。研究表明,對病人進行個性化的便秘健康教育可以有效減輕病人便秘癥狀和提升生活質(zhì)量[56]。在臨床實際工作中,護士可以通過多種方法評估病人便秘的風險,比如了解病人病史,觀察病人的飲食習慣、水分攝入情況,評估肢體活動受限情況和本人鍛煉意愿,從而為病人提供個性化的指導。對于接受可能引起繼發(fā)性便秘治療的病人,如腹膜透析及服用阿片類藥物等,在治療開始前后應進行便秘的相關(guān)宣教及干預[21]。然而,姚小云等[11]在對某三級甲等醫(yī)院腫瘤科注冊護士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),護士化療相關(guān)性便秘的相關(guān)知識掌握合格率僅為6.25%。護士是進行健康宣教的重要主體,護士知識的掌握程度會直接影響健康教育的落實和宣教質(zhì)量[57],高質(zhì)量的健康教育可改善病人依從性,使其主動配合治療,提高護理質(zhì)量并改善護患關(guān)系。因此,建議相關(guān)科室開展護士便秘知識掌握程度的前期調(diào)查,根據(jù)實際情況制定學習內(nèi)容及相關(guān)培訓,以提高便秘宣教的有效性。對于由阿片類藥物引起的繼發(fā)性便秘,盡管已有研究表明,更換不同阿片類藥物可以在疼痛緩解和藥物副作用間取得較好的平衡[58],但由于樣本量較小,有待進一步研究,護理人員可以持續(xù)關(guān)注最新進展,以便為醫(yī)生用藥決策提供更多信息。

3.2 預防措施

增加膳食纖維和水分的攝入是預防及治療便秘的基礎干預措施(Level 1,A級推薦)。盡管Leung等[59]研究指出,對于沒有脫水的病人,單純增加飲水量并不會改善便秘情況,但亦有證據(jù)表明,每天2 L水分的攝入可以提高膳食纖維的通便作用[60]。因此,多項指南和共識[22-23,40,45]推薦水的攝入量為每天1.5～2.0 L。增加膳食纖維的攝入可能導致腸道氣體增加,進而引發(fā)腹脹等不適[1,45],建議指導病人調(diào)節(jié)飲食應循序漸進,避免1次攝入大量膳食纖維,以減少對腸胃刺激,待自身適應后,再逐漸增加。目前,并無明確的證據(jù)表明鍛煉能直接改善便秘[22,45]。Gao等[61]研究指出,鍛煉可以加快結(jié)腸蠕動,而且在提高便秘病人的生活質(zhì)量方面有顯著作用[62]。因此,推薦便秘病人根據(jù)自身情況選擇合適的鍛煉方式,建議臨床醫(yī)護人員可以結(jié)合病人經(jīng)濟條件、生活環(huán)境和個人喜好,為病人提供相應的指導和建議。一項調(diào)查研究表明,便秘可能與排便環(huán)境不私密有關(guān),建議非必要不在床邊或床上排便(Level 2,A級推薦)[63],對于需臥床的病人,除飲食調(diào)整增加纖維攝入外,還可以指導協(xié)助病人適當進行床上活動,如深呼吸、收腹、提肛等。同時,在病人排便時應盡量遮擋,請他人暫避,盡量為病人提供舒適、安全的排便感受[64]。人體晨起和餐后的生理反射引起結(jié)腸運動可以促進糞便排出[65],同時,蹲姿排便時恥骨直腸肌放松,直腸肛角變大[66],相比坐姿,排便較不費力。因此,建議病人選擇晨起或餐后2 h內(nèi),采取蹲姿嘗試排便(Level 2,A級推薦)?，F(xiàn)代綜合醫(yī)院考慮到部分病人可能不具備蹲姿排便的能力,且蹲姿排便容易導致摔倒、骨折等意外情況,在衛(wèi)生間中多設計為坐便器[67],坐姿排便耗時費力,便秘病人可以使用蹲便輔助器具[12],如使用墊腳凳抬高腳位,解決排便不暢的問題。有研究指出,使用墊腳凳時,由于缺少蹲姿帶來的腹部壓力,直腸肌實際未能放松,仍處于緊張狀態(tài),未能達到最佳排便狀態(tài)[68]。因此,臨床工作人員應綜合評估病人身體條件和周圍設施,建議病人選擇合適的排便方式。生物反饋療法通過向病人展示排便時肌肉用力狀態(tài),幫助功能性便秘病人重復練習,糾正錯誤的排便用力方式,已被國內(nèi)外諸多指南及共識認可[1,22-23,35]。由于該療法缺乏針對老年人的研究,其對老年便秘病人的有效性和安全性有待證明,所以目前不推薦老年功能性便秘病人常規(guī)使用生物反饋療法。

3.3 干預措施

目前,關(guān)于中醫(yī)非藥物治療便秘的研究主要集中在針灸、艾灸、腹部按摩及耳穴壓豆方面。由于缺乏高質(zhì)量、大樣本的研究,針灸、艾灸緩解便秘的療效仍有待進一步證明,未被證據(jù)推薦。但我國有特殊的社會文化環(huán)境,艾灸和針灸作為中醫(yī)文化的重要組成部分,部分病人對其有期待和偏好,中醫(yī)治療環(huán)境也為病人帶來間接的心理調(diào)節(jié)。有研究認為,安慰劑效應是針灸療效的重要組成部分[69]。因此,在臨床治療中可以充分考慮病人的偏好,選擇合適的治療方式。腹部按摩及耳穴壓豆治療便秘的有效性得到1項指南[22]和多項共識[1,12,39]的認可,但研究小組通過追溯原始文獻發(fā)現(xiàn),此2種療法在不同研究中具體實施方法和標準不完全一致,仍需進一步研究以統(tǒng)一實施標準。盡管如此,考慮到腹部按摩可以減輕腹部不適感,且對于便秘病人來說簡便易行、安全性高、經(jīng)濟負擔較小,本研究將腹部按摩定為A級推薦,并選擇證據(jù)等級較高的原始文獻[70]采取的實施方法作為證據(jù)內(nèi)容。研究顯示,相比健康人群,慢性便秘病人更容易罹患抑郁、焦慮等心理障礙[71],而焦慮、抑郁的情緒反應往往又會加重胃腸道功能障礙,進一步加重病人便秘。因此,對于伴有明顯心理障礙的病人,需要給予相應的心理疏導或精神心理?？浦委焄72],循序漸進,改善病人對便秘的認知,幫助其發(fā)揮主觀能動性,以良好的心態(tài)和更高的治療依從性應對便秘癥狀,最終達到緩解病情、改善預后的目的。傳統(tǒng)大量不保留灌腸是一種通過管道插入肛門,將大量灌腸液輸入病人腸腔的通便方法,適用于不能耐受藥物治療或藥物療效不理想的病人[73],但插入肛管及灌腸過程中病人易產(chǎn)生不適感,且該操作需病人暴露肛門,易造成病人心理上的緊張不適,臨床使用時應注意正確的操作方法,操作前與病人充分溝通,減輕病人不適感,達到更好的治療目的。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了成人便秘非藥物預防及干預的24條最佳證據(jù),從預防及干預原則、預防措施和干預措施3個維度進行歸納,為臨床醫(yī)護人員預防及干預成人便秘提供理論依據(jù),建議應用時充分考慮證據(jù)應用的促進和障礙因素,結(jié)合臨床實際情況及病人個人偏好進行臨床轉(zhuǎn)化。本研究團隊計劃后續(xù)在最佳證據(jù)基礎上結(jié)合循證理論實踐模型,將證據(jù)應用到臨床實踐中。