翁子騫 朱月 胡思寧 賈海波 于波

[基金項目：黑龍江省自然科學基金（TD2020H001）

通信作者：于波，E-mail：yubodr@163.com]

【摘要】泛血管疾病是指兩個及兩個以上主要區(qū)域的血管床同時存在臨床相關(guān)的動脈粥樣硬化性病變。泛血管系統(tǒng)的病變及其嚴重性存在一定的相關(guān)性，且泛血管疾病與心血管疾病事件密切相關(guān)，受累及的血管床區(qū)域越多，患者發(fā)生不良事件的風險越高?，F(xiàn)對近年來泛血管動脈粥樣硬化性疾病的相關(guān)研究進展進行系統(tǒng)的綜述。

【關(guān)鍵詞】泛血管疾?。粍用}粥樣硬化；斑塊易損性

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.12.000

Panvascular Atherosclerotic Disease

WENG Ziqian，ZHU Yue，HU Sining，JIA Haibo，YU Bo

（Department of Cardiology，The 2nd Affiliated Hospitalof Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang，China）

【Abstract】Panvascular disease is defined as the simultaneous presence of clinically relevant atherosclerotic lesions in at least two major areas of the vascular bed. Correlations ofthediseaseanditsseverityexist in panvascular system，and panvascular disease is strongly associated with cardiovascular events，with the more areas of the vascular bed involved，the higher the risk of adverse events for patients. This article now systematically reviews the recent advances in panvascular atherosclerotic disease.

【Key words】Panvascular disease;Atherosclerosis;Plaque vulnerability

根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021》數(shù)據(jù)顯示，目前以心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）為首的慢性非傳染性疾病已經(jīng)逐漸成為威脅中國城鄉(xiāng)居民生命健康安全的重大公共衛(wèi)生問題。其中，動脈粥樣硬化性疾病作為CVD負擔的重要組成部分，不僅患病率呈逐年上升趨勢，同時也是CVD的主要致死或致殘原因。近年來，隨著心血管領(lǐng)域研究工作的不斷深入和研究范圍的擴大，研究者將非冠狀動脈硬化，特別是腦血管疾病和下肢動脈疾?。╨ower-extremity artery disease，LEAD）整合納入血管性疾病的研究范圍，將兩個及兩個以上主要區(qū)域的血管床同時存在臨床相關(guān)的動脈粥樣硬化性病變定義為泛血管疾?。╬anvascular disease，PVD）或多血管疾病[1]。

1? PVD的流行病學特征

由于各學科的發(fā)展和細化導致既往研究常常分別集中于冠狀動脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）、腦血管疾病和LEAD等患者人群，然而隨著泛血管醫(yī)學理念的提出，研究者對PVD的整體認識和關(guān)注逐漸增加，開展了多項基于不同受試者人群的流行病學研究。REACH研究[2]是早期一項國際多中心的前瞻性隊列研究，該研究納入了年齡≥45歲且已確診患有CAD、腦血管疾病、LEAD或至少存在3種動脈粥樣硬化性疾病的危險因素的受試者共68 236例，結(jié)果顯示PVD的患病率為15.9%。近來一項基于海灣地區(qū)急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者人群流行病學調(diào)查[3]顯示34.7%的ACS患者患有PVD，其中8.8%的患者同時存在ACS、LEAD和腦血管疾病三種疾病。該研究報道，65%～70%的PVD患者在其他部位表現(xiàn)為無癥狀的亞臨床動脈硬化性病變，這部分患者在臨床工作中通常容易被忽視而未能得到早期的診斷和有效的治療，最終導致較差的臨床結(jié)局。

2015年中國國家卒中中心對全國范圍內(nèi)連續(xù)登記的9 152例缺血性卒中患者數(shù)據(jù)進行了分析，結(jié)果顯示PVD在中國缺血性卒中人群中的患病率為15.2%，包括1 351例（14.8%）卒中患者合并既往CAD，56例（0.6%）合并既往LEAD，以及20例（0.2%）同時合并既往CAD和LEAD的患者[4]。盡管以上研究的主體人群以及所評估的血管區(qū)域有所差別，但是結(jié)果均顯示PVD具有較高的發(fā)病率，而且提示目前在臨床工作中對于PVD的系統(tǒng)篩查和評估還存在一定的不足，導致其知曉率和治療率較低。

2? 外周血管斑塊特征與冠狀動脈粥樣硬化病變的相關(guān)性

泛血管系統(tǒng)具有相同的胚胎起源以及相似的循環(huán)代謝環(huán)境，在同樣的動脈粥樣硬化發(fā)病機制下，不同部位的血管病變之間可能存在著一定的相關(guān)性。

2.1? 外周血管動脈內(nèi)-中膜厚度

動脈內(nèi)-中膜厚度（intimal-medial thickness，IMT）是血管超聲定量測量的基礎(chǔ)參數(shù)和診斷動脈硬化斑塊的基礎(chǔ)參數(shù)，通常將外周血管中的動脈硬化斑塊形成定義為IMT＞1.5 mm，血管壁出現(xiàn)局限性增厚或突出至管腔內(nèi)，并且高于周圍IMT的50%以上[5， 6]。2005年，Kafetzakis等[7]發(fā)現(xiàn)頸動脈IMT和股動脈IMT均為冠狀動脈造影評估的阻塞性CAD的獨立預測因素。近年來，相關(guān)的研究重點主要聚焦于IMT在傳統(tǒng)危險因素基礎(chǔ)上對心血管風險預測和分層的附加價值上，然而國內(nèi)外同行目前對于該問題的見解尚存爭議。一些研究者認為在心血管風險模型中添加頸動脈IMT對于風險預測的改善很小，甚至對于任何Framingham評分風險類別的人群均未表現(xiàn)出顯著的附加作用[8]。而相比于無斑塊處測得的IMT，外周動脈斑塊作為內(nèi)皮功能障礙和炎癥相關(guān)的動脈粥樣硬化進展特征，與心血管事件風險的關(guān)系更加密切[9， 10]。

2.2? 外周血管動脈粥樣硬化負荷

血管超聲通過評估管腔狹窄程度、測量斑塊厚度、斑塊面積或斑塊體積來評估外周血管動脈硬化負荷。一項基于日本人群的觀察性研究[11]發(fā)現(xiàn)在CAD患者人群中，頸動脈狹窄的嚴重程度與CAD的病變支數(shù)顯著相關(guān)。Colledanchise等[5， 12]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合評估頸動脈和股動脈斑塊負荷能夠預測梗阻性CAD的存在，而且股動脈斑塊負荷和踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）在與CAD相關(guān)性方面是一致的，甚至在與CAD嚴重程度相關(guān)性方面比ABI更強。ABI是目前用于評估外周血管動脈硬化負荷最常用的指標之一，而外周血管超聲檢查能夠可視化地對泛血管動脈硬化負荷進行量化評估，或許是一種比ABI更加優(yōu)越的心血管風險分層手段。

除外周血管超聲以外，CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)同樣被用于動脈硬化負荷的評估。Hamirani等[13]通過CTA檢查測量冠狀動脈和頸動脈每條血管段中與最大狹窄程度相關(guān)的斑塊體積評估動脈硬化負荷并進行分層，結(jié)果顯示二者之間存在顯著的相關(guān)性。此外，根據(jù)CTA成像技術(shù)對斑塊成分的分析發(fā)現(xiàn)頸動脈鈣化病變與冠狀動脈鈣化評分密切相關(guān)[13， 14]。另外一項基于Rotterdam研究隊列MRI數(shù)據(jù)的分析證實了頸動脈斑塊厚度和頸動脈狹窄程度與CAD以及缺血性卒中的存在顯著相關(guān)[15]。血管超聲的優(yōu)勢主要在于無創(chuàng)、成本低并且簡便易行，可以作為無癥狀人群廣泛篩查的工具，而CTA和MRI檢查成本較高，其對斑塊成分和易損性的評估可用于高危人群嚴重病變的精確判斷。

2.3? 外周血管動脈硬化斑塊易損特征

既往研究報道，不同部位的動脈硬化斑塊在成分及易損性方面密切相關(guān)。Underhill等[16]對比了伴或不伴CAD人群的頸動脈斑塊易損特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比于非CAD人群，CAD患者的頸動脈斑塊具有更高的脂質(zhì)壞死核心和鈣化病變發(fā)生率。此外，由超聲造影檢查評估的斑塊內(nèi)新生血管是發(fā)生斑塊破裂的獨立預測因素，與ACS或其他臨床不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，頸動脈斑塊內(nèi)新生血管也與冠狀動脈斑塊進展顯著相關(guān)[6， 17， 18]。

由于對冠狀動脈斑塊形態(tài)學特征的評估需要有創(chuàng)的腔內(nèi)影像學技術(shù)支持，因此相關(guān)的研究比較少見。Kwon等[19]通過虛擬組織學血管內(nèi)超聲對150例CAD患者的冠狀動脈罪犯斑塊形態(tài)學特征進行分析，并探究與臂踝脈搏波傳導速度的相關(guān)性。該研究發(fā)現(xiàn)二者之間存在顯著的相關(guān)性，主要表現(xiàn)為高臂踝脈搏波傳導速度的CAD患者具有更大的罪犯斑塊負荷（較小的最小管腔面積，較長的病變長度），而且罪犯病變的復雜程度更高（更多的冠狀動脈鈣化病變）。近來一項小型的回顧性研究報告，與其他罪犯病變形態(tài)（斑塊破裂或鈣化結(jié)節(jié)）導致的ACS患者相比，OCT評估的斑塊侵蝕患者頸動脈異質(zhì)斑塊發(fā)生率較低[20]。

3? PVD對臨床預后的影響

3.1? 臨床相關(guān)的PVD對患者臨床預后的影響

多項臨床研究[2， 3， 21]表明，PVD與主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）發(fā)生率增加相關(guān)。近來，Colantonio等[22]對MarketScan和Medicare數(shù)據(jù)庫中的943 232例患者進行了回顧性分析，探究PVD以及各部位血管性疾病對CVD事件（心肌梗死、冠狀動脈血運重建、卒中、頸動脈血運重建、急性肢體缺血、下肢動脈血運重建或截肢）發(fā)生率的影響。根據(jù)受累血管床部位（CAD、LEAD或腦血管疾?。?shù)量增加，患者每1 000人年的CVD事件發(fā)生率顯著升高：1處血管床單獨受累（40.8，95%CI 40.3～41.3）、2處（68.9，95%CI 67.9～70.0）和3處同時受累（119.5，95%CI 117.0～122.0）。雖然各部位的血管性疾病分別與相對應(yīng)的不良事件關(guān)聯(lián)最為緊密，但所有的CVD事件均與PVD的存在密切相關(guān)?！?018 AHA/ACC血膽固醇管理指南》[23]也將患有≥2種動脈粥樣硬化性疾病的患者歸類為極高風險者，推薦在最大耐受劑量他汀類藥物的基礎(chǔ)上添加依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑強化降脂治療。

此外，一項連續(xù)納入7 689例ACS患者的研究[24]發(fā)現(xiàn)PVD患者通常具有更多的并發(fā)癥，包括心絞痛、高靜息心率、高Killip分級和GRACE風險評分。這可能會導致某些藥物的應(yīng)用存在禁忌證，進而對醫(yī)生和患者的決策產(chǎn)生一定的影響，對PVD患者的臨床預后造成不利影響。一項基于MASCARA ACS登記處的數(shù)據(jù)分析的發(fā)現(xiàn)支持了上述理論，即伴PVD的患者比單獨患CAD的患者具有更低的規(guī)律阿司匹林長期應(yīng)用情況，而且具有顯著較高的院外6個月死亡率[25]。

3.2? 亞臨床動脈硬化斑塊對無癥狀人群遠期預后的影響

除已發(fā)生過缺血事件的PVD外，泛血管系統(tǒng)中的亞臨床動脈硬化斑塊同樣與心血管事件風險增加相關(guān)。既往研究[26， 27]報道，斑塊表面不規(guī)則或斑塊潰瘍無論在一級預防還是二級預防隊列中均為心血管事件的獨立預測因素。BioImage研究[28]前瞻性納入5 808例無癥狀美國成年人，通過頸動脈三維超聲評估的頸動脈斑塊負荷（每幀橫截面斑塊面積的總和）與冠狀動脈鈣化評分聯(lián)合血管成像評估對于CVD風險的預測作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多個血管區(qū)域聯(lián)合評估泛血管動脈硬化斑塊負荷是MACCE的獨立預測因素。

近年來，MRI技術(shù)因其極高的分辨率逐漸被用于血管壁厚度、動脈硬化斑塊成分以及斑塊體積的分析。ARIC頸動脈MRI研究共招募了2 066例無癥狀受試者，結(jié)果顯示斑塊內(nèi)大的脂質(zhì)壞死核心存在與MACCE獨立相關(guān)[29]。另一項基于Rotterdam研究隊列的分析[30]結(jié)果顯示，在無CVD病史的高齡人群（平均年齡72歲）中，頸動脈斑塊內(nèi)出血的存在是卒中和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立危險因素。在未來，上述影像學特征或許可以作為評估健康人群泛血管易損性的標志，進一步將PVD防治的戰(zhàn)線前移，從而有效遏制CVD健康危機的蔓延。

4? 總結(jié)與展望

綜上所述，PVD在各類人群中普遍具有較高的發(fā)病率，并且與不良心血管事件密切相關(guān)。泛血管醫(yī)學理念認為機體內(nèi)不同部位的動脈硬化斑塊負荷及易損性存在顯著的相關(guān)性，提倡研究者和臨床醫(yī)生從針對局部易損斑塊的治療，轉(zhuǎn)向針對易受損患者進行個體化綜合評估和多學科聯(lián)合管理。然而，目前尚缺乏針對PVD患者篩查或管理策略的臨床實踐指南。在未來，應(yīng)該開展針對PVD患者人群的大規(guī)模流行病學調(diào)查及臨床研究以進一步了解其病理生理學機制，并制定更有效的預防和治療策略以改善其臨床預后，推廣PVD的綜合預防及診療工作仍然任重而道遠。

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收稿日期：2023-04-19