李佳霖 李常青 于海波 張權(quán)宇 梁延春

[基金項目：國家自然科學基金資助項目（32071116）

通信作者：梁延春，E-mail：liangyanchun@sina.com]

【摘要】心臟收縮失同步是慢性心力衰竭患者心功能惡化的重要因素之一。心臟再同步化治療（CRT）是通過起搏的方法來改善患者的電-機械同步性，從而改善患者的心功能及遠期預后。傳統(tǒng)CRT方法主要指雙心室起搏。近年來傳導束起搏包括希氏束起搏及左束支起搏在改善及恢復患者的同步性方面也展示潛在的應用前景。在上述方法效果不理想時，梁延春等于國際上首次提出雙側(cè)間隔部起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏可進行CRT，其可作為CRT方法學的重要補充?，F(xiàn)復習既往文獻，對CRT方法學進行綜述。

【關(guān)鍵詞】心臟再同步化治療；室間隔；起搏；心力衰竭

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.12.000

Current Status and Progress of Cardiac Resynchronization Therapy

LI Jialin1， LI Changqing1，2， YU Haibo1， ZHANG Quanyu1， LIANG Yanchun1

（1.Department of Cardiology，General Hospital of Northern Theater Command，Shenyang 110016，Liaoning，China; 2. The Graduate School of Dalian Medical University，Dalian 116044，Liaoning，China）

【Abstract】Cardiac dyssynchronization is one of the significant factors leading to deterioration of cardiac function among chronic heart failure patients. Cardiac resynchronization therapy （CRT） through pacing is an established treatment to improve electrical-mechanical synchronization of patients. Traditional CRT mainly refers to biventricular pacing. In recent years， conduction system pacing including His bundle pacing and left bundle branch pacing has also shown potential in improving and restoring synchronization. When the above methods cant deliver satisfactory synchronization， Liang et firstly proposed that bilateral septal pacing combined with coronary vein pacing can serve as a method of CRT and an important supplement to CRT methodology. This article reviews previous literature and provides a review of CRT methodology.

【Keywords】Cardiac resynchronization therapy; Interventricular septum; Pacing; Heart failure

心力衰竭（心衰）是多種心血管病的嚴重表現(xiàn)或中晚期階段，嚴重影響患者生活質(zhì)量并危及患者生命。心室電-機械收縮同步性（包括心室間和心室內(nèi)同步性）是影響心功能的重要因素。研究證實，超過1/3的慢性心衰患者存在心室收縮失同步，其體表心電圖的QRS波群增寬[1]。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）已被大量循證醫(yī)學證據(jù)證實是心衰伴心臟收縮失同步患者的有效治療手段。雙心室起搏（biventricular pacing，BVP）是CRT的傳統(tǒng)方法。近年來傳導束起搏包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）及左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）因其可恢復生理性的傳導模式，其應用日益廣泛[2]。術(shù)中上述方法的電學同步性欠佳時（起搏的QRS時限≥130 ms），梁延春等首創(chuàng)的雙側(cè)間隔部起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏也可進行CRT，且同步性優(yōu)于BVP。下文對以上CRT方法進行綜述[3-4]。

1? BVP

BVP是行CRT的傳統(tǒng)方法。該方法在右心室（心尖部或室間隔部）及冠狀靜脈分支（常用側(cè)靜脈，用于左心室起搏）各植入1根電極導線，通過BVP來改善心室電-機械收縮同步性。BVP臨床應用已有20余年歷史，循證醫(yī)學證據(jù)最為充分。在具備適應證的人群中，與未接受CRT的患者比較，BVP可改善患者心功能，降低心衰患者的再住院率及病死率[5]。BVP是目前大多數(shù)中心實施CRT的主流方法，各種指南均給予高級別的推薦[6]。然而并非所有患者均收益，約30%的患者對BVP無反應或無法耐受其相關(guān)并發(fā)癥，即BVP無應答[7]，原因如下：（1）心衰患者電生理學基礎(chǔ)與正常人存在差異，這是BVP臨床療效欠佳的原因。BVP理論基礎(chǔ)是希望通過右心室及冠狀靜脈起搏產(chǎn)生的兩個傳導波，同步相向傳導，最后兩個傳導波群在左心室游離壁發(fā)生碰撞，以實現(xiàn)左心室室內(nèi)和左右心室室間的最大電學同步性。但Auricchio等[8]對于跨室間隔傳導時程的研究提示，正常成人跨室間隔傳導時程為10 ms～15 ms，而在心衰伴左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）的患者中跨室間隔傳導時程＞40 ms。Strik等[9]通過對犬進行電生理標測，亦證實LBBB可明顯延長跨室間隔傳導時程。因心衰患者中跨室間隔緩慢傳導的存在，使冠狀靜脈起搏占據(jù)大部分的左心室激動權(quán)重。電生理標測顯示，BVP時左心室除極順序與單冠狀靜脈起搏時相似，右心室起搏不能高效發(fā)揮激動左心室的作用，導致BVP時起搏波群的碰撞多位于室間隔內(nèi)，而非預期的左心室游離壁，從而減低BVP改善心臟同步性的效能。（2）為避免冠狀靜脈導線脫位，術(shù)者常常將導線植入到冠狀靜脈最遠段，但這些部位常位于心尖部，而心尖部也是導致BVP無反應的重要原因。（3）在部分左心室導線植入成功的患者中，存在閾值過高或膈肌刺激等問題，而被迫放棄，導致BVP失敗。此外靶血管迂曲、細小、解剖畸形等因素也可能導致左心室起搏電極植入失敗。

針對上述BVP方法存在的局限性，嘗試經(jīng)技術(shù)改良提高療效。（1）應用左心室4極導線；可通過將起搏導線遠段植入心尖，但通過起搏近端電極來避免心尖部起搏，提高療效。（2）左心室4極導線的應用還可通過不同位置電極的起搏來有效避開膈神經(jīng)刺激。（3）左心室4極電極導線配合特殊功能起搏器，可實現(xiàn)左心室多位點起搏，以提高CRT療效。但是該種左心室多位點起搏的是同一冠狀靜脈分支內(nèi)的兩個位點，這兩個位點基本位于同一心臟節(jié)段，嚴格意義來講，這種方式并不屬于真正意義的多位點起搏。研究[10]提示，通過4極電極實現(xiàn)的左心室多位點起搏的臨床療效并不優(yōu)于傳統(tǒng)BVP，因此相關(guān)指南并未給予應用推薦。（4）在不同的冠狀靜脈分支內(nèi)分別植入起搏導線進行起搏，可實現(xiàn)更好的左心室內(nèi)的多部位起搏，獲得更佳的左心室內(nèi)的電學同步性?；颊呖梢虼双@得更佳的CRT效果，尤其是對于BVP無應答的患者。但該方法手術(shù)難度大，難以在臨床廣泛開展[11]。（5）LBBB患者往往伴有正常的右束支傳導，通過與正常右束支下傳融合的單左心室起搏，不僅減少右心室起搏比例，在糾正左右心室間的收縮不同步的同時，還保證右心室內(nèi)的電學同步性及房室順序收縮的同步性，進一步提高臨床療效，患者LVEF相較BVP可獲得進一步提高[12]。但此技術(shù)在房室傳導阻滯、PR間期延長及心房顫動的患者中應用受限。（6）將左心室導線植入在左心室最延遲的激動部位可提高CRT療效。Liang等[13]研究提示，通過BVP術(shù)中應用電生理標測的方法，將左心室導線植入在可植入的最延遲激動部位，手術(shù)方法學可行，并使CRT應答率明顯提高。即使經(jīng)過上述這些技術(shù)改良，BVP仍然是通過心肌細胞和細胞之間的傳導來改善同步性的，無論如何，無法最大限度地恢復原有健康心臟通過希氏-浦肯野系統(tǒng)快速傳導帶來的最佳同步性。

2? HBP

1971年James等[14]提出希氏束功能性縱向分離學說，為HBP糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導疾?。℉is-Purkinje conduction disease，HPCD）提供理論依據(jù)。1977年，Narula等[15]通過HBP成功糾正LBBB，為HBP作為CRT的一種手術(shù)方法來糾正LBBB提供實踐可能性。

HBP是指起搏并奪獲希氏束的起搏方法。HBP應用于存HPCD的患者，分為成功糾正HPCD和未糾正HPCD兩種情況[16]。與BVP不同，成功糾正HPCD的HBP產(chǎn)生的電激動波沿希-浦系統(tǒng)快速下傳，幾乎完全恢復原有健康心臟傳導模式，它可同時糾正左右心室間的收縮不同步及左右心室內(nèi)部收縮不同步。理論上，成功的HBP是最佳的CRT手術(shù)策略。

2000年Deshmukh等[17]首次報告將HBP作為CRT方法用于心衰患者治療，研究納入12例慢性心房顫動伴心功能不全行房室結(jié)消融后需植入心臟起搏器的患者，該研究證實HBP的可行性及良好的療效，為HBP在CRT中的應用開創(chuàng)先河。關(guān)于HBP與傳統(tǒng)BVP療效的對比是臨床最為關(guān)心的話題。Lustgarten等[18]在29例慢性心衰合并LBBB患者中比較HBP和BVP臨床療效。所有患者均植入4根導線，分別為左心室導線、HBP導線、右心房導線和右心室除顫導線，其中左心室導線和希氏束導線通過"Y"型適配器接入心臟再同步治療除顫器左心室接口。研究采用交叉分組設(shè)計，患者隨機分入HBP組和BVP組，隨訪6個月后兩組起搏方式互換，再隨訪6個月。結(jié)果提示，HBP療效不亞于BVP。His-SYNC試驗[19]是比較HBP與BVP的首個隨機對照研究，結(jié)果顯示，在具有CRT適應證的患者中，HBP可作為CRT的一線治療策略，且相較BVP，HBP可獲得更好的電學同步性，并具有更好的LVEF提升趨勢。對于左心室電極導線植入失敗、傳統(tǒng)BVP無反應以及起搏介導性心肌病患者，相關(guān)研究也證實HBP的有效性及良好臨床療效[20]。

這些研究均提示，在符合CRT適應證患者中，HBP可作為CRT的方法之一，甚至在HBP能成功糾正HPCD的患者中作為首選方法，因為HBP較BVP能獲得更好的電學同步性。但是HBP用于CRT還面臨一些問題。首先，HBP用于糾正HPCD遠期閾值潛在升高導致遠期不能糾正HPCD或高起搏輸出導致起搏器電池提前耗。其次，HBP對希氏束以下部位的阻滯或心室內(nèi)傳導阻滯患者不適用。另外HBP電極導線感知低下。

3? LBBP

Huang等[21]2017年首次報道LBBP成功個案，該報告將LBBP作為CRT的方法來糾正LBBB?；颊邽槁孕乃ズ喜BBB，術(shù)中冠狀靜脈導線植入失敗，同時HBP無法糾正LBBB。而后術(shù)者將起搏電極導線在希氏束遠端深擰至室間隔左側(cè)面，LBBP獲得成功。起搏心電圖呈RBBB形態(tài)，QRS時限明顯縮短，LBBB得以糾正。經(jīng)AV間期優(yōu)化使LBBP與自身右束支傳導融合，起搏心電圖的電學同步性幾近恢復正常并獲得超反應臨床療效。

而后LBBP的臨床應用得到迅猛發(fā)展，LBBP手術(shù)流程、判定標準及專家共識均得以制定[22]。LBBP在臨床不僅廣泛應用于心動過緩的患者，作為CRT的方法，在心衰伴LBBB患者中的應用也相繼開展。焦點問題是：LBBP作為CRT手術(shù)方法，與BVP或HBP比較能否使患者獲得滿意的臨床療效。2019年Zhang等[23]的研究表明LBBP可用于傳統(tǒng)CRT適應證（LVEF降低、完全性LBBB）的患者，其可行性及臨床療效得到初步證實。Li等[24]研究發(fā)現(xiàn)，LBBP參數(shù)優(yōu)于HBP，臨床預后與HBP相似，并均優(yōu)于傳統(tǒng)BVP。新近的隨機對照研究LBBP-RESYNC研究[25]提示LBBP是一種有效的CRT手術(shù)策略，相比于傳統(tǒng)的BVP可更顯著改善LVEF，促進左心室逆重構(gòu)。

相較HBP，LBBP優(yōu)勢如下：（1）對于HBP不能糾正的遠端束支傳導阻滯，LBBP因起搏位點更低，糾正傳導阻滯成功率更高。（2）LBBP操作相對HBP簡單，手術(shù)成功率更高，感知和起搏閾值更加理想。（3）因而LBBP可能具備更強的臨床實用性和更加廣闊的應用空間。

4? 雙側(cè)間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏用于CRT

2022年，Liang等[3]提出雙側(cè)間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進行CRT（Bilateral septal pacing in combination with coronary venous pacing for CRT，BSP-CRT）的手術(shù)方法。該團隊對一位先前行BVP但反應欠佳的心衰伴LBBB患者，在因起搏器電池耗竭進行更換起搏器術(shù)中嘗試HBP或LBBP進一步改善患者的電-機械同步性。但均失敗。最后，術(shù)者將起搏導線旋入至室間隔中等深度，經(jīng)電生理標測證實，該位點單極起搏可同時奪獲雙側(cè)室間隔心室肌。該位點聯(lián)合冠狀靜脈起搏，其心電圖QRS相較BVP明顯縮短，患者電學同步性、LVEF及心功能獲得明顯改善。李佳霖等報告一組BSP-CRT的臨床應用研究數(shù)據(jù)。該研究[4]對63例具有CRT適應證的患者進行篩選，所有患者首先嘗試HBP、LBBP及傳統(tǒng)BVP。當這些方法失敗或起搏的QRS＞130 ms時，最后試行BSP-CRT。結(jié)果提示，BSP-CRT的急性電學同步性優(yōu)于傳統(tǒng)BVP且獲得良好的臨床療效。

BSP-CRT提出以后，尚未被廣泛臨床應用，需更多的循證醫(yī)學證據(jù)。但作為對目前已有CRT方法的重要補充是合理的。CRT術(shù)中，當HBP、LBBP及BVP均不能獲得滿意的心臟電學同步性改善時（CRT的QRS＞130 ms），選擇BSP-CRT可在大部分患者中獲得更好的電學同步性改善。其原因可能為以下幾點。（1）室間隔由右心室間隔和左心室間隔構(gòu)成，二者是解剖學和功能學不同的兩部分心室肌。室間隔在左右心室間的相互影響中起著重要的作用，但以往人們多把室間隔作為一個整體結(jié)構(gòu)及功能單位來進行分析研究。Boettler[26]的研究證實室間隔在解剖學上是一個雙層結(jié)構(gòu)。在不奪獲傳導束的情況下，在不同深度室間隔起搏應有三種類型：右心室間隔起搏（right ventricular septal pacing，RVSP）、雙側(cè)間隔起搏（bilateral septal pacing，BSP）及左心室間隔起搏（left ventricular septal pacing，LVSP）[3]。BSP以雙側(cè)室間隔心室肌的同時激動為特征。（2）傳統(tǒng)BVP的起搏模式中，源于右心室起搏的傳導波需經(jīng)過跨室間隔的緩慢傳導才可與源自冠狀靜脈起搏的傳導波匯聚。因此，右心室起搏占據(jù)的左心室激動權(quán)重低，不能高效發(fā)揮激動左心室的作用。BVP時起搏波群的碰撞多位于室間隔內(nèi)，而非預期的左心室游離壁，從而減低BVP改善心臟同步性的效能。而BSP無需跨越室間隔緩慢傳導而直接激動左心室間隔心室肌，提高右心室導線的工作效能。（3）左心室間隔心室肌的直接激動在CRT中具有重要意義。健康心臟左心室間隔部是最早激動部位，由此擴布至全部左心室。Salden等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在需CRT的患者中，僅通過主動脈逆行單獨起搏左心室間隔，可很好的模擬正常心臟激動，其電學同步性及急性血流動力學改善與BVP相似，甚至接近HBP。Mafi-Rad等[28]研究證實左心室間隔起搏與右心室起搏比較，減少心臟不同步性和保留左心室收縮功能。BSP-CRT通過將起搏導線旋入左心室間隔面的方法進行左心室間隔起搏，方法簡便易行，并保持生理性。（4）BSP-CRT也實現(xiàn)真正的左心室內(nèi)多位點起搏。如前所述，目前廣泛應用的左心室多位點起搏方法是起搏左心室4極導線中的兩極。兩個起搏位點基本位于心臟同一節(jié)段并相距較近。而BSP-CRT起搏模式中，左心室同時由位于左心室游離壁及左心室間隔的兩點起搏。此兩點相距較遠，是真正的左心室多位點起搏。因此可更好地改善左心室內(nèi)電學同步性。（5）BSP-CRT可看作是同時起搏左室間隔、右室間隔及左心室心外膜。該模式使左心室室內(nèi)不同步及心室間不同步都得到高效改善。

5? 總結(jié)

BVP是CRT的經(jīng)典及主要手術(shù)方法。BVP在減少心衰癥狀、改善左心室功能、降低心衰住院率及改善預后方面獲益的證據(jù)最充分。新近研究提示成功糾正HPCD的HBP及LBBP具有作為BVP替代方法的潛在價值，且HBP及LBBP在改善電學同步性方面優(yōu)于BVP，在改善左心室功能方面亦不劣于BVP。未來仍需開展大規(guī)模、隨機對照臨床研究。各種CRT手術(shù)方法并不矛盾，各具優(yōu)勢、互為補充。術(shù)者應在綜合考慮手術(shù)獲益及風險基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的個人取向，與患者及家屬共同決策選擇首選及補救手術(shù)方法。若術(shù)中上述CRT方法均不能獲得滿意的電學同步性改善時，BSP-CRT是重要的方法學補充，以提高CRT療效。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

參 考 文 獻

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收稿日期：2023-07-01