楊秀龍，謝道俊

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是一種腦卒中后存活患者發(fā)生的最常見的繼發(fā)性抑郁癥，具有很高的臨床意義性，腦卒中后約33%患者繼發(fā)此病，PSD主要臨床表現(xiàn)為興趣和愉悅感喪失、心境不佳，甚至出現(xiàn)自殺的情感障礙綜合征，大部分患者伴有軀體癥狀[1]。PSD的發(fā)生嚴(yán)重影響卒中患者后期的功能障礙的康復(fù)恢復(fù)，并大大增加心腦血管不良事件再發(fā)的機(jī)率，增加了患者醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及生活質(zhì)量的降低。研究表明，生理和心理因素在PSD發(fā)病中起至關(guān)重要的作用，但PSD目前具體的發(fā)病機(jī)制仍尚不明確[2]。因而對于PSD的治療以抗抑郁藥物為主，臨床上常用藥物如SSRI、SNRI，但療效差異較大，部分患者效果并不佳，且不良反應(yīng)較大[3]，因此對于PSD的高效且毒副作用較小的治療方案臨床迫切需要。謝道俊教授，是安徽省江淮名醫(yī)、名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師。擅長運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治神經(jīng)內(nèi)科疾患，尤其是對神經(jīng)心理疾病、認(rèn)知障礙、頭暈、失眠、腦小血管疾病治療有極高的造詣。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療卒中后抑郁的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病機(jī)及治法

1.1 中風(fēng)與三焦關(guān)聯(lián) 中風(fēng)以突然言語不清、肢體活動不利、口眼歪斜伴或不伴神志不清等為主癥，一般認(rèn)為由內(nèi)傷虛損、飲食失節(jié)、情志不調(diào)、勞欲過度等致風(fēng)陽擾動、氣血逆亂。中醫(yī)歷代醫(yī)家對中風(fēng)論述詳盡，《內(nèi)經(jīng)》首次論述，其稱為“偏枯”、“薄厥”等；東漢張機(jī)在《傷寒論》中首提“中風(fēng)”之名。其發(fā)病機(jī)制，在各代不斷完善；大體可分為“外風(fēng)”致病、“內(nèi)風(fēng)”致病兩大因?，F(xiàn)代醫(yī)家王永炎認(rèn)為中風(fēng)病病機(jī)為“毒損腦絡(luò)”[4]。謝師認(rèn)為中風(fēng)與三焦失常有著密不可分的關(guān)聯(lián)。三焦是全身氣機(jī)與水液運行的通道，《素問·靈臺秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！峨y經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通三氣，歷經(jīng)于五臟六腑。”元氣主宰全身氣機(jī)和氣化，是機(jī)體維持正常活動的本原，全身官竅、經(jīng)絡(luò)、臟腑、形體又要依靠津液的濡養(yǎng)，由此可見三焦功能正常運轉(zhuǎn)，對機(jī)體正常生命活動有著至關(guān)重要的影響。若三焦失常，氣的升降出入則發(fā)生逆亂，氣機(jī)逆亂上沖于腦竅，使血滯腦脈或血溢腦外，則發(fā)為中風(fēng)，“內(nèi)風(fēng)”致病此“內(nèi)風(fēng)”既是三焦失常，氣的升降出入逆亂，氣動則生風(fēng)；三焦氣化不行，則衛(wèi)氣不充，“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開合者也?！毙l(wèi)氣虛，無法衛(wèi)外，虛邪賊風(fēng)趁機(jī)侵入機(jī)體，則引起“外風(fēng)”致病。

1.2 郁證與三焦關(guān)聯(lián) 郁證是以情緒不佳、興趣及愛好喪失等為主要臨床表現(xiàn)的病證。歷代醫(yī)家均有論述，《四圣心源》有云：“喜怒不生，悲恐弗作，則土氣凝滯，而生憂思”。張機(jī)創(chuàng)立甘麥大棗湯治、半夏厚樸湯治療此病。后世醫(yī)家不斷完善對其的認(rèn)識，至明代虞摶首次提出“郁證”之名，后世沿用至今。

現(xiàn)代醫(yī)家更是對其不斷努力研究，充實了對其的認(rèn)識。楊建等[5]提出郁病從肺論治的觀點。胡國恒教授，認(rèn)為青少年郁證應(yīng)從腎論治[6]。謝道俊教授認(rèn)為情志病與三焦功能失調(diào)有很大關(guān)聯(lián)，謝師根據(jù)三焦中“上焦如霧”的生理特征，提出上焦失司，導(dǎo)致氣血無法濡養(yǎng)心肺，而心主神明，心神失養(yǎng)，神志錯亂；“中焦如漚”，中焦具有腐熟、運化水谷之功，中焦失常，則會引起水谷運化不能，氣血化生無源，腦竅失養(yǎng)，“腦為元神之府”，腦隨空虛，則靈機(jī)失常，發(fā)而郁證；“下焦如瀆”下焦是人體水液及有害物質(zhì)的排泄通道，下焦失常，水液不得出，水液聚而成痰，阻礙全身氣機(jī)升降出入，肝失疏泄，氣郁而擾亂心神。趙獻(xiàn)可認(rèn)為三焦主氣化，五臟六腑、形體、官竅皆受其氣化而濡養(yǎng)，氣化不行，則機(jī)體失于濡養(yǎng)，“五神五志”皆受影響。如肝失濡養(yǎng)，可肝氣不順，肝失條達(dá)氣機(jī)郁滯發(fā)為此病[7-8]。由此提出郁證發(fā)病離不開三焦失常。

1.3 卒中后抑郁的病機(jī)與治則 目前為止，各代醫(yī)者對此病的發(fā)病機(jī)制、辨證論治均無統(tǒng)一的定論。從中醫(yī)來講，PSD總屬于中醫(yī)腦病范疇，為“中風(fēng)”“郁證”二者合病[9]。李寶玲等[10]認(rèn)為其主要為氣、血瘀、痰三因致??；張葉青等[11]認(rèn)為其因主要為風(fēng)痰閉絡(luò)、氣虛絡(luò)瘀、肝腎陰虧而發(fā)為此病。而謝師認(rèn)為，三焦失常，氣機(jī)運動失常，氣逆則上沖腦竅，致使血溢腦脈之脈或氣滯不行則無力推動血行血瘀腦脈發(fā)為中風(fēng)，三焦氣化不行，氣血生化無源，氣虛則無力輸布津液，導(dǎo)致聚而成痰，痰擾心神發(fā)為郁病，或氣滯于肝，肝失條達(dá)，氣血皆虛，腦竅、心神失養(yǎng)，神明無主，發(fā)為此病。下焦水道不通，水液聚而日久成痰，進(jìn)而發(fā)病。據(jù)此謝師認(rèn)為世人見此病則以為病在“肝、氣”，殊不知病在三焦，雖治肝、治氣有效但往往藥停而病還來，殊不知因其錯。治了此病應(yīng)當(dāng)以恢復(fù)三焦功能為要，自擬運焦方，功效調(diào)理三焦，開郁安神，方中以姜竹茹、法半夏、全瓜蔞、陳皮、炒白術(shù)、蘇梗、石菖蒲、茯神、遠(yuǎn)志組成。

法半夏具有燥濕化痰，寬中理氣并能調(diào)和脾胃，謝認(rèn)為半夏辛溫上行可復(fù)上焦之司，又因其趨向主降，歸脾胃又可調(diào)理中焦，下行則可到下焦，而通其水道，此藥為調(diào)理三焦之要藥?，F(xiàn)代藥理研究半夏中的含有多種生物堿具有抗炎、清除腦內(nèi)自由基、改善記憶力、抗抑郁等作用[12-13]。而陳皮具有健脾理氣，化痰燥濕，李時珍云“其治百病，總?cè)∑淅須饣翟餄裰?。同補(bǔ)藥則補(bǔ)，……，同降藥則降?！逼渑浒胂目稍鰪?qiáng)調(diào)理三焦之功效，另外現(xiàn)代藥理學(xué)研究陳皮具有抗氧化、抗炎、清除自由基作用，另外其有效成分具有抗焦慮作用[14-15]。法半夏、陳皮相須共為君藥。

方中竹茹具有化痰、除煩的作用，《本草備藥》“開胃土之郁，除煩”，甘可補(bǔ)三焦之虧，與半夏同用，增加其理氣化痰之功，配伍陳皮則有“溫膽”之意；全瓜蔞有寬胸滌痰之用，苦寒可下行，可滌去下焦不行而水液聚集而成之痰；炒白術(shù)具有健運脾氣，則補(bǔ)中焦之不足，使中焦腐熟、運化之能得以恢復(fù)，則津液輸布、運化如常、氣血生化有源，另外現(xiàn)代藥理研究，其還具有鎮(zhèn)靜作用[16]；此三者共為臣藥。

石菖蒲開竅安神，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲可降低血清IL-1、IL-6，升高小鼠腦內(nèi)DA、5-HT水平，從而發(fā)揮抗抑郁作用[17-18]。紫蘇梗具有寬中理氣解郁之功，《馮氏錦囊秘靈》“梗體輕味薄，虛人疏解順氣尤宜?！焙缙冀淌赱19]認(rèn)為，其能順肺脾胃三臟之氣機(jī)。茯神補(bǔ)心安神，《本草備藥》“茯神入心之多用。開心益智，安魂養(yǎng)神?！表楊w教授[20]認(rèn)為茯神擅行心經(jīng)，可化心經(jīng)痰濕。遠(yuǎn)志交通心腎，安神益智，其提取物有抗抑郁、改善認(rèn)知作用[21]。

2 典型病案

馬某，男，65歲，2020年10月15日初診。主訴：情緒低落、不愿與人交流6月余。患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)，一側(cè)上、下肢無力，隨至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性缺血性腦梗死”予以相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院，但左側(cè)上下肢仍無法恢復(fù)如初，生活不便，后患者不愿出門，整日郁郁寡歡，不愿與人交談，甚至有輕生念頭。HAMD：30分。病程中患者納食差，多慮，反應(yīng)遲鈍，胸脅悶脹，二便正常，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦滑。診斷為：PSD，治以：疏肝理氣，解郁化痰。處方：姜竹茹10 g，法半夏9 g，陳皮15 g，天麻15 g，全瓜蔞15 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲15 g，紫蘇梗15 g，膽南星10 g，娑羅子15 g，合歡皮15 g，炒白術(shù)15 g，炒蒼術(shù)15 g，共14劑，水煎服，早晚各1劑。

2020年10月30日二診。上述諸癥均較前減輕，近幾日入睡困難，舌紅，苔微黃，脈弦。原方加首烏藤15 g，共21劑，水煎服，早晚各1劑。

2020年11月22日三診。情緒明顯好轉(zhuǎn)，愿意出門與人交流，未再訴胸脅悶脹不適，納食可，寐安，HAMD：11分，舌淡紅，苔薄白，脈弦。原方去首烏藤，膽南星，繼服21劑。后隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者因三焦失常，導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失常，氣血生化無源，氣行無力，血瘀腦脈，氣機(jī)升降出入失常又致肝失條達(dá)，肝氣不舒，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯日久，導(dǎo)致津液輸布不暢，繼而聚液成痰，痰氣交結(jié)上擾心神，氣血虧虛腦竅、心神失養(yǎng)，從而發(fā)病，病位主在三焦，病機(jī)三焦功能失常，氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)，氣機(jī)郁滯，水液聚而成痰，治當(dāng)調(diào)理三焦，開郁安神，以運焦方隨癥加減，方中法半夏具有燥濕化痰，寬中理氣并能調(diào)和脾胃，陳皮具有健脾理氣，化痰燥濕，李時珍云“其治百病，總?cè)∑淅須饣翟餄裰Α?，調(diào)運三焦；姜竹茹開胃土之郁，除煩，全瓜蔞、膽南星化痰，陳皮、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)健脾理氣化痰，蘇梗、娑羅子、石菖蒲理氣開郁，氣行痰自散，合歡皮、茯神、遠(yuǎn)志共用安神解郁。諸藥并用，共奏調(diào)運三焦之功。

3 小結(jié)

卒中后抑郁以腦卒中后興趣和愉悅感喪失、心境不佳，甚至出現(xiàn)自殺為主要臨床表現(xiàn)的情感障礙綜合征，其治療后復(fù)發(fā)率較高；謝道俊教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗結(jié)合三焦功能總結(jié)認(rèn)為，卒中后抑郁是各種原因?qū)е氯构δ苁С?，?dǎo)致氣血生化無源，水液停滯，臟腑失養(yǎng)；治當(dāng)以調(diào)運三焦為主，自擬運焦方治療，其中半夏與陳皮相須為君調(diào)理三焦。經(jīng)過多年臨床運用效果甚佳，且復(fù)發(fā)率較低。