吳 霞，石 蕾，陳志龍，謝曉玲，潘慧珍，余惠琴*

（1.廈門(mén)醫(yī)學(xué)院，福建 廈門(mén) 361023；2.廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361021）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是1975 年由英國(guó)鄧迪大學(xué)的學(xué)者首先提出并應(yīng)用的，又稱(chēng)為多站式臨床考試[1]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試由一定數(shù)量模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各個(gè)站點(diǎn)的考核，可用于評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力[2]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試被國(guó)內(nèi)外高校和臨床廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育（如內(nèi)科護(hù)理學(xué)、骨科學(xué)教學(xué)）和臨床培訓(xùn)（如醫(yī)生培訓(xùn)、護(hù)士培訓(xùn)）等領(lǐng)域，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生和實(shí)習(xí)生臨床綜合能力與評(píng)判性思維，是被國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的考核方式[3-7]。但由于成本效益、文化差異、學(xué)校差異等不可控因素，不同國(guó)家和地區(qū)的站點(diǎn)數(shù)量、考核內(nèi)容有所差異，目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的考核設(shè)置，考核的信效度評(píng)價(jià)等也不盡相同[8]。因此，本研究探討并分析客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在我校健康評(píng)估課程中的應(yīng)用效果，并對(duì)其信效度、難度等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019 年2 月至2021 年2 月，選取我校192 名2018 級(jí)、152名2019 級(jí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科生，共344 名學(xué)生為研究對(duì)象。

1.2 考核站點(diǎn)

OSCE 設(shè)置3 個(gè)考核站點(diǎn)，站點(diǎn)一：病史采集站點(diǎn)，即問(wèn)診站點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化病人由專(zhuān)業(yè)課教師擔(dān)任。站點(diǎn)二：體格檢查站點(diǎn)，包括腹部觸診、聽(tīng)診，心臟聽(tīng)診，肺部聽(tīng)診等內(nèi)容。該站點(diǎn)共9項(xiàng)操作，學(xué)生隨機(jī)抽取一項(xiàng)完成，標(biāo)準(zhǔn)化病人由同組學(xué)生擔(dān)任。站點(diǎn)三：護(hù)理診斷站點(diǎn)，學(xué)生從教師準(zhǔn)備好的案例（共4 個(gè)）中隨機(jī)抽取一個(gè)作答。每個(gè)站點(diǎn)的考核時(shí)間均為8 分鐘，考核前將學(xué)生按照學(xué)號(hào)每4～6 人分為一組，小組參加考核的時(shí)間共24分鐘，見(jiàn)表1。

表1 OSCE 站點(diǎn)設(shè)置Table 1 OSCE site settings

1.3 OSCE 站點(diǎn)的信度與效度評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)分者的信度評(píng)價(jià) 為了保證不同評(píng)分者評(píng)分結(jié)果的一致性，在考核前一周對(duì)6 名評(píng)分教師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括評(píng)分表的使用方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有異議的部分進(jìn)行討論并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最大程度減少人為誤差，保證同質(zhì)性。

1.3.2 OSCE 各站點(diǎn)的信度 采用Cronbach′s α 系數(shù)評(píng)定各站點(diǎn)及OSCE 總體信度，并計(jì)算各站點(diǎn)得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)。

1.3.3 OSCE 的重測(cè)信度 以2018、2019 級(jí)護(hù)生各站點(diǎn)成績(jī)與總分計(jì)算相關(guān)系數(shù)。

1.3.4 OSCE 的效度 以2018、2019 級(jí)護(hù)生的理論期末考試成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)其校標(biāo)效度。

1.3.5 OSCE 的難度與區(qū)分度 以主觀試題分?jǐn)?shù)計(jì)算考核難度，即考核難度=平均得分/滿分；考核區(qū)分度=2×[高分組（前26%的學(xué)生]平均分- 低分組（后26%的學(xué)生）平均分]/試卷滿分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。信度采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)測(cè)量，以Cronbach′s α 系數(shù)表示；以O(shè)SCE 成績(jī)與課程總成績(jī)的相關(guān)性（r）評(píng)價(jià)OSCE 的校標(biāo)效度。以α=0.05 為檢驗(yàn)水平，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生成績(jī)

2018 級(jí)OSCE 合格率為86.46%，總分為（68.80±8.92）分；2019 級(jí)OSCE 合格率為76.32%，總分為（67.14±10.85）分。2018 級(jí)和2019 級(jí)整體合格率為81.39%，總分為（68.07±9.84）分，各站點(diǎn)得分情況見(jiàn)表2。

表2 學(xué)生OSCE 成績(jī)（±s，分）Table 2 Students′ scores of OSCE（±s，score）

表2 學(xué)生OSCE 成績(jī)（±s，分）Table 2 Students′ scores of OSCE（±s，score）

年級(jí)病史采集體格檢查2018 級(jí)2019 級(jí)合計(jì)69.44±10.65 59.99±14.86 65.27±13.51 69.83±8.63 81.41±13.05 74.95±12.23護(hù)理診斷67.19±20.05 61.42±23.45 64.64±23.94 OSCE 總分68.80±8.92 67.14±10.85 68.07±9.84合格率（%）86.46 76.32 81.39

2.2 OSCE 的信度及效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 OSCE 信度檢驗(yàn)結(jié)果 內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，OSCE的Cronbach′s α 系數(shù)為0.476，提示其內(nèi)部一致性可信。其中護(hù)理診斷站點(diǎn)的信度最高為0.735[9]。OSCE 的重測(cè)信度系數(shù)為0.099，各站點(diǎn)信度及重測(cè)信度系數(shù)見(jiàn)表3。

表3 OSCE 各站點(diǎn)信度及效度檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 Reliability and validity test results of OSCE sites

2.2.2 OSCE 效度檢驗(yàn)結(jié)果 以O(shè)SCE 成績(jī)與期末理論考試成績(jī)的相關(guān)性評(píng)價(jià)OSCE 的校標(biāo)效度。結(jié)果顯示，OSCE 總分與期末理論考試總分的相關(guān)系數(shù)為0.203（P＜0.001），且各站點(diǎn)得分與期末理論考試成績(jī)均顯著相關(guān)。其中護(hù)理診斷站點(diǎn)得分與期末理論考試總分的相關(guān)性最強(qiáng)（r=0.825，P＜0.001）。各站點(diǎn)得分與期末理論考試總分的相關(guān)性見(jiàn)表3。

2.3 OSCE 難度及區(qū)分度

OSCE 的難度指數(shù)為0.65～0.75，整體難度指數(shù)為0.68。根據(jù)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心的標(biāo)準(zhǔn)，難度指數(shù)＜0.4 屬于難，0.4～0.8屬于中，＞0.8 屬于易[10]。因此，本次考核的整體難度屬于中等水平。OSCE 的區(qū)分度為0.70～0.75，整體區(qū)分度為0.73。區(qū)分度＞0.4 說(shuō)明試題的區(qū)分能力和鑒別能力好，0.3～0.4 為區(qū)分度良好，但修改后更佳，所以本次考核整體區(qū)分度和鑒別能力好[11]（見(jiàn)表4）。

表4 OSCE 各站點(diǎn)的難度及區(qū)分度Table 4 Difficulty and discrimination of OSCE sites

3 討論

3.1 OSCE 成績(jī)分析

本研究結(jié)果顯示，344 名護(hù)生OSCE 整體合格率為81.39%，總分為（68.07±9.84）分。其中，2018 級(jí)合格率和總分均高于2019 級(jí)，可能和該屆生源質(zhì)量更好有關(guān)。盡管護(hù)生OSCE 合格率較高，但護(hù)理診斷站點(diǎn)得分最低，表明其健康評(píng)估技能掌握較好，但臨床思維和評(píng)判性思維能力不強(qiáng)。

3.2 OSCE 信效度分析

OSCE 被廣泛用于臨床護(hù)理綜合能力及評(píng)判性思維評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)對(duì)象包括實(shí)習(xí)護(hù)士和在校護(hù)理專(zhuān)業(yè)、助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，但由于各高校的資源和文化差異，站點(diǎn)考核內(nèi)容及項(xiàng)目數(shù)量不同，沒(méi)有統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，需要探索更加便捷、客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)方式，因此考核的信效度極為關(guān)鍵[12-16]。目前，我國(guó)OSCE 在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于摸索階段，需要廣泛而有效地開(kāi)展相關(guān)研究。本研究采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒ㄌ接懞头治鯫SCE 在健康評(píng)估課程中的應(yīng)用效果。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，OSCE 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.476，提示該考核形式的內(nèi)部一致性基本可信，低于國(guó)內(nèi)OSCE 信度水平，可能與本次考核的站點(diǎn)數(shù)量少、測(cè)試時(shí)間較短、項(xiàng)目設(shè)置不成熟有關(guān)[17-19]。一般認(rèn)為，信度主要受站點(diǎn)數(shù)量和質(zhì)量影響，站點(diǎn)數(shù)量越少結(jié)果越容易受試題偶然性的影響，未來(lái)應(yīng)增加考核站點(diǎn)，細(xì)化考核內(nèi)容[20]。同時(shí)，由于兩個(gè)年級(jí)不是同一組受試者，護(hù)生操作差異也導(dǎo)致重測(cè)一致性較低。由于時(shí)間和空間的限制，未能在兩周內(nèi)對(duì)同一批護(hù)生進(jìn)行再次考核以檢驗(yàn)重測(cè)信度，這也是本研究的不足。效度是評(píng)價(jià)考核有效性的指標(biāo)，國(guó)內(nèi)關(guān)于OSCE 效度的研究較少，而理論考試又是檢驗(yàn)學(xué)生知識(shí)掌握情況最常用的方式，因此本研究以O(shè)SCE 成績(jī)與理論考試成績(jī)的相關(guān)性評(píng)價(jià)OSCE 的校標(biāo)效度。結(jié)果顯示，OSCE 總分與理論考試總分的相關(guān)系數(shù)為0.203，其中護(hù)理診斷站點(diǎn)的相關(guān)性最高，相關(guān)系數(shù)為0.825，提示該考核站點(diǎn)的校標(biāo)效度較好。

3.3 OSCE 難度及區(qū)分度分析

試題的難度及區(qū)分度是評(píng)價(jià)試題內(nèi)容的重要指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)試題質(zhì)量的重要依據(jù)。本次OSCE 難度指數(shù)為0.65～0.75，整體難度指數(shù)為0.68。提示各站點(diǎn)難度波動(dòng)幅度不大，均在合適的水平。本次OSCE 區(qū)分度為0.70～0.75，整體區(qū)分度為0.73。說(shuō)明其區(qū)分度較高，適用性較強(qiáng)，與韓麗炘等[21-22]的結(jié)論一致。本研究也發(fā)現(xiàn)，OSCE 不僅可以有效提高本科護(hù)生的實(shí)踐能力和臨床思維能力，而且可以提高其臨床綜合能力。此外，本次OSCE 的試題內(nèi)容及質(zhì)量較好，值得推廣。

3.4 不足與展望

健康評(píng)估對(duì)護(hù)生臨床思維能力要求很高，雖然OSCE 可以縮短臨床實(shí)踐和理論教學(xué)的距離，提高護(hù)生綜合能力、溝通能力，增強(qiáng)護(hù)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，但在我國(guó)仍處于摸索階段，尚存在很多不足，未來(lái)仍需要持續(xù)改進(jìn)[23-24]。

3.4.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人不“標(biāo)準(zhǔn)”與胡春玲等[25]的研究結(jié)果相似，本研究發(fā)現(xiàn)完整而系統(tǒng)的OSCE 除了需要設(shè)置考核站點(diǎn)外，標(biāo)準(zhǔn)化病人也是其重要組成部分，但本次OSCE 的標(biāo)準(zhǔn)化病人分別由教研室專(zhuān)業(yè)課教師和本班學(xué)生擔(dān)任。健康評(píng)估課程作為護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)的一門(mén)橋梁課程，涉及內(nèi)容廣泛，學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)而且要具備臨床思維。教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人很容易從專(zhuān)業(yè)角度去考核，學(xué)生則由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足而不能做出準(zhǔn)確且真實(shí)的臨床反應(yīng)，從而影響OSCE 的專(zhuān)業(yè)性和精準(zhǔn)性。因此，未來(lái)需要培養(yǎng)更多高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化病人或引進(jìn)高級(jí)模擬人，從而提高OSCE 的整體質(zhì)量和應(yīng)用效果[26-28]。

3.4.2 考核站點(diǎn)數(shù)量過(guò)少 考核站點(diǎn)的數(shù)量是OSCE 的根本，數(shù)量過(guò)多或過(guò)少均會(huì)影響考核質(zhì)量，但目前對(duì)站點(diǎn)數(shù)量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于本次考核站點(diǎn)過(guò)少導(dǎo)致偶然性較大，未來(lái)還需加以改進(jìn)以提高其信度。此外，本次考核以小組為單位，未能對(duì)每個(gè)護(hù)生進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，這也是本研究存在缺憾之處。未來(lái)將改進(jìn)考核方式，爭(zhēng)取做到精準(zhǔn)考核，保證學(xué)生人人過(guò)關(guān)。

3.4.3 未進(jìn)行閉環(huán)反饋 考核結(jié)束后，未進(jìn)行閉環(huán)反饋，不了解護(hù)生是否滿意或接受本次OSCE。未來(lái)還需要對(duì)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，了解其對(duì)OSCE 的評(píng)價(jià)和滿意度，收集其意見(jiàn)，提高OSCE 質(zhì)量及適用性。我校于2019 年開(kāi)始招收助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)本科生，迄今已有3 年，未來(lái)考慮將OSCE 應(yīng)用于助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)本科生，以評(píng)價(jià)其適用性。

4 結(jié)語(yǔ)

我校內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室于2017 年春季學(xué)期首次引進(jìn)并啟動(dòng)OSCE。健康評(píng)估是一門(mén)連接基礎(chǔ)課程和臨床課程的橋梁課程，涉及大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和人文知識(shí)，其中應(yīng)用于臨床實(shí)踐的各種臨床護(hù)理技能訓(xùn)練尤為重要，而OSCE 是國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的考核學(xué)生各項(xiàng)臨床護(hù)理技能的有效方式。本研究發(fā)現(xiàn)，OSCE 在我校健康評(píng)估課程中的應(yīng)用效果較好，可用于分析和評(píng)估本科護(hù)生臨床護(hù)理能力和評(píng)判性思維，值得推廣。此外，該考核模式不僅能為健康評(píng)估等課程教學(xué)評(píng)價(jià)提供理論依據(jù)，還能為護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)評(píng)價(jià)方法改革和教學(xué)質(zhì)量提升提供一定參考。