趙旭琰，丁藝雪

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

健康立足于時代，事關(guān)民生福祉，是構(gòu)建人類和諧社會之基，實現(xiàn)偉大復(fù)興中國夢之要。以習(xí)近平同志為核心的黨中央基于新時代我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，深度融合現(xiàn)代化醫(yī)療理論，提出人民健康發(fā)展重要論述，把全面提高人民健康水平作為重要任務(wù)，順應(yīng)人民對美好生活的向往。21 世紀(jì)以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，公共衛(wèi)生防控綜合實力實現(xiàn)重大跨越。進入新時代要順應(yīng)人民健康事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，激發(fā)政府有所為、市場有活力，以激活市場、激活主體和激活要素“3 個激活”優(yōu)化制度體系，將人民健康優(yōu)先發(fā)展落到實處。

1 人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的提出

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央更加關(guān)注人民健康，明確指出人民健康是關(guān)系國民生計的基礎(chǔ)性問題，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先發(fā)展。2015 年，十八屆五中全會首次提出健康中國建設(shè)，“健康”由此成為構(gòu)建社會主義和諧社會的重要目標(biāo)。習(xí)近平總書記強調(diào)“沒有全民健康，就沒有全面小康”，奠定了人民健康優(yōu)先發(fā)展的基礎(chǔ)性地位。2016 年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》出臺，提出健康中國建設(shè)5 項重點內(nèi)容。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，習(xí)近平總書記多次強調(diào)“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，把疫情防控工作作為當(dāng)前最重要的工作來抓”，再次表明人民健康在社會經(jīng)濟中的重要地位。

在新的歷史方位下，人民健康優(yōu)先發(fā)展作為我國已經(jīng)確立的重要制度之一，其制度意義大致包括以下幾個方面：（1）緩解人民健康供需矛盾。將人民健康優(yōu)先發(fā)展置于國家戰(zhàn)略地位，尋求新的發(fā)展路徑，滿足人民群眾日益增長的健康需要。（2）增進民生福祉。增進民生福祉是發(fā)展的根本目的，堅持以人民健康為中心，重點關(guān)注健康這一根本民生問題，努力做到讓健康發(fā)展成果惠及更多人民。（3）維護國家穩(wěn)定發(fā)展。從全面小康建成到社會主義現(xiàn)代化基本實現(xiàn)，再到社會主義現(xiàn)代化強國全面構(gòu)建，健康中國戰(zhàn)略貫穿各發(fā)展階段，并與整體緊密關(guān)聯(lián)。以人民健康為重點，著眼于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，通過政府和市場的同一體作用，充分實現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展與人民健康總體水平同步提高。

2 人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的制度邏輯——基于政府和市場的分析框架

中華人民共和國成立以來，政府和市場的關(guān)系隨著時代發(fā)展呈現(xiàn)動態(tài)變化，最終向構(gòu)建有為政府與有效市場的方向前進[1]。健康中國戰(zhàn)略持續(xù)推進過程中，明確政府和市場各自的職能定位，不越位、不缺位，既要發(fā)揮政府在基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)作用，加強制度性供給領(lǐng)域的頂層設(shè)計和宏觀調(diào)控，保障基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域的公益性質(zhì)，更要發(fā)揮市場在非核心的健康周邊產(chǎn)業(yè)中的決定性作用，開發(fā)健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的商業(yè)潛能，激發(fā)非基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域的市場活力，促進資源高效利用。

2.1 政府——公共資源的優(yōu)先配置者

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中最基礎(chǔ)最核心的部分，應(yīng)該主要由政府負(fù)責(zé)保障，全體人民公平獲得[2]?；踞t(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中，政府通過制度供給和公共財政支持保證其公益性質(zhì)，使健康成果惠及全體人民。制度層面，醫(yī)保制度改革完善、分級診療制度不斷推進等宏觀制度調(diào)控，保證基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方向與發(fā)展規(guī)劃的科學(xué)性；財政支持層面，加強對醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的資金支持、擴大醫(yī)保覆蓋面等，保證基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展。

2.1.1 制度供給保駕護航 醫(yī)保制度不斷改革完善，向健康保障制度升級轉(zhuǎn)型。習(xí)近平總書記提出“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹保@一論述是對新時代人民健康優(yōu)先發(fā)展、醫(yī)保制度向健康保障制度轉(zhuǎn)型升級的有力支持。我國現(xiàn)行醫(yī)保制度是以疾病治療為核心，更多關(guān)注對于患病人群的治療，忽視了對亞健康人群的支持保護。健康中國戰(zhàn)略背景下實現(xiàn)人民健康優(yōu)先發(fā)展，就要拓寬醫(yī)保制度覆蓋面，加大醫(yī)保制度對人民健康的支持力度。分階段實施一系列制度及方案，將人民健康轉(zhuǎn)變?yōu)槿鐣墓餐非?，由醫(yī)保制度向健康保障制度升級轉(zhuǎn)型。

推進分級診療制度落實到位。我國醫(yī)療資源呈現(xiàn)倒三角配置，基層醫(yī)療機構(gòu)相對萎縮，存在結(jié)構(gòu)性失衡問題[3]。分級診療制度依托于醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作與信息交流，通過“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”實現(xiàn)對醫(yī)療資源的高效利用?！蛾P(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》對分級診療政策體系做出部署，計劃到2020 年基本建立符合國情的分級診療制度。落實分級診療制度、提高就診效率，是解決人民“看病難、看病貴”問題，滿足人民日益增長的健康生活需要的重要路徑。

2.1.2 公共財政兜底保障 醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共服務(wù)范疇，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展各方面都需要政府的資金支持，主要包括醫(yī)療隊伍建設(shè)與醫(yī)療器械完善。醫(yī)療人才數(shù)量增加和能力素質(zhì)提升需要公共財政支持，鼓勵醫(yī)學(xué)院校擴招并加強對醫(yī)療隊伍的臨床技能培訓(xùn)，完善醫(yī)療隊伍建設(shè)，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的迫切需要。醫(yī)療機械設(shè)備是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要工具，是衡量醫(yī)院醫(yī)療能力水平的重要指標(biāo)之一。醫(yī)療機械設(shè)備更新?lián)Q代十分迅速，更加精細(xì)化、智能化的醫(yī)療機械設(shè)備有利于疾病的診斷與治療。推進醫(yī)用技術(shù)裝備機械化、智能化、集約化、高效化，需要政府投入大量資金支持，推進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展走在專業(yè)領(lǐng)域前沿。

醫(yī)保覆蓋面不斷擴大、醫(yī)療水平不斷提升離不開財政的大力支持。現(xiàn)行醫(yī)保制度采取按“人頭”定額補貼方式，醫(yī)保補貼資金采用“地方資金投入+中央財政支持”模式，由中央和省級及以下各級地方財政共同承擔(dān)。要擴大醫(yī)保覆蓋面，加大對醫(yī)保的補貼力度，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。由國家發(fā)改委、國家衛(wèi)健委等聯(lián)合成立人民健康事業(yè)經(jīng)費預(yù)算委員會，制定不同省市人民健康事業(yè)經(jīng)費基本標(biāo)準(zhǔn)，計算各級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政性經(jīng)費需求總額，并根據(jù)各級政府財力和責(zé)任確定各級政府在人民健康事業(yè)上經(jīng)費的分擔(dān)數(shù)額，為保障人民健康提供資金支持。

2.2 市場——社會資源的優(yōu)先配置者

市場調(diào)節(jié)機制總體上效率較高，過于繁瑣的流程監(jiān)管會阻礙市場在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。突出非基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以“發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用”為改革理念，發(fā)揮市場在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源最優(yōu)配置的優(yōu)勢和作用，增強健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的市場活力，激發(fā)健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的商業(yè)潛能，提升健康相關(guān)服務(wù)和產(chǎn)品的質(zhì)量與效率，使得醫(yī)用資源成本優(yōu)先降低、醫(yī)療經(jīng)營收益優(yōu)先提高、醫(yī)學(xué)研究價值優(yōu)先實現(xiàn)，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走上可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展之路。

2.2.1 醫(yī)用資源成本優(yōu)先降低 醫(yī)患關(guān)系高度緊張、醫(yī)療保健價格持續(xù)上漲等產(chǎn)生人為誘導(dǎo)的醫(yī)療需要，加之醫(yī)療壟斷性，造成醫(yī)療費用大幅度抬高。優(yōu)化社會資源配置，首先要以醫(yī)用資源為切入點，在確保品質(zhì)安全的基礎(chǔ)上開發(fā)引進多種藥品，激發(fā)市場活力，通過醫(yī)療市場的良性競爭，降低醫(yī)療用品價格和醫(yī)用資源成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。降低單位醫(yī)用機械設(shè)備的成本和價值量，需要加快科技研發(fā)與人才培養(yǎng)，通過機械化生產(chǎn)和規(guī)?；?jīng)營減少勞動消耗，即進一步降低成本。同時，通過規(guī)范醫(yī)用物資采購制度及采購流程，秉持優(yōu)質(zhì)低價、有計劃、有審核原則，合理安排集中招標(biāo)采購與臨時議標(biāo)采購。

2.2.2 醫(yī)療經(jīng)營收益優(yōu)先提高 醫(yī)療經(jīng)營收益優(yōu)先提高并不是放任醫(yī)療行業(yè)由市場調(diào)節(jié)，而是在政府的引導(dǎo)和宏觀調(diào)控下，核心醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域由政府通過公共財政提供資金支持，非核心的健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)交由市場調(diào)節(jié)，激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的商業(yè)潛能與市場活力。實行薪酬制度改革，提高醫(yī)療勞務(wù)價值，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平，合理增加醫(yī)務(wù)人員的薪資。非基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生市場的生產(chǎn)經(jīng)營結(jié)構(gòu)，讓人員、技術(shù)等醫(yī)療資源價格按照市場供求自發(fā)調(diào)節(jié)，但必須置于政府監(jiān)管之下。以平衡綜合效益為展開服務(wù)的關(guān)鍵，提高醫(yī)療技術(shù)水平，注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，兼顧社會效益和經(jīng)濟效益，充分挖掘廣大醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在潛力，激發(fā)工作積極性，從而實現(xiàn)效益平衡之上的醫(yī)療經(jīng)營收益優(yōu)先提高。

2.2.3 醫(yī)學(xué)研究應(yīng)用價值優(yōu)先實現(xiàn) 科技的不斷進步使人們產(chǎn)生了新的價值需求，即在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究應(yīng)用價值需求。明晰醫(yī)學(xué)科研成果的價值源泉，厘清其價格基礎(chǔ)與水平，構(gòu)建合理的醫(yī)學(xué)研究應(yīng)用價值決定機制和定價體系，將凝結(jié)于科研成果中的勞動與技術(shù)因子轉(zhuǎn)化為貨幣化的價值回報，提供醫(yī)學(xué)研究發(fā)展創(chuàng)造的動力支撐。加大科研創(chuàng)新投入力度，加強對人民健康事業(yè)發(fā)展的管理與支持，發(fā)揮科技創(chuàng)新在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的支撐引領(lǐng)作用。構(gòu)建合理的價值決定機制和定價體系，勞動創(chuàng)造的價值收益分配給科研人才，機構(gòu)提供的資金、技術(shù)、場地等創(chuàng)造的價值收益分配給資本提供者，既要促進醫(yī)學(xué)研究的不斷進步，也要保障利益相關(guān)者的基本權(quán)益，使科研成果真正應(yīng)用于臨床并使其價值化。

2.3 建立健全健康中國多元共治體系

實現(xiàn)人民基本衛(wèi)生服務(wù)有保障、非基本領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)塑造有活力不是一個簡單的政策概念，而是涉及政治、健康、教育等多個方面的全局性問題。在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，若政府持續(xù)過度干預(yù)市場，那么“醫(yī)政不分”的情形將長期存在，醫(yī)療行業(yè)機構(gòu)自主經(jīng)營權(quán)被限制，自主創(chuàng)新能力同步降低。同時，若一度依賴市場在資源配置中的決定性作用，會使得醫(yī)療器械、藥物等價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于患者承受能力。這樣一來，政府不管如何轉(zhuǎn)變職能都無法起到市場的基礎(chǔ)性作用。推進人民健康優(yōu)先發(fā)展，需要均衡政府和市場兩者的關(guān)系，建立健全健康中國多元共治體系。基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府提供制度支持，通過頂層設(shè)計和宏觀指引使得健康成果更多惠及人民；非基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，在一定制度規(guī)范下，市場微觀調(diào)控，激活健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的活力，使得人民健康事業(yè)與健康產(chǎn)業(yè)有機銜接，兼顧醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的公益性與商業(yè)性。

3 人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略實施的路徑選擇

實踐證明，要保障人民健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的有效實施，僅僅憑借民眾倡導(dǎo)和職務(wù)部門空泛規(guī)定還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，關(guān)鍵是要建立更加系統(tǒng)高效的推動機制，通過激活市場、主體和要素，打通阻礙人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的堵點，建立優(yōu)先發(fā)展和高效發(fā)展的人民健康制度體系，堅持衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的根本方向。

3.1 轉(zhuǎn)變政府職能和完善市場機制同步

醫(yī)療市場發(fā)揮作用要在一定的基礎(chǔ)上，一是建立在政府與醫(yī)療衛(wèi)生組織協(xié)同作用的基礎(chǔ)上，二是建立在完善的市場機制基礎(chǔ)上。激活市場，一方面要促進政府職能轉(zhuǎn)變，明確政府職責(zé)界限，同時應(yīng)對醫(yī)療行業(yè)機構(gòu)賦權(quán)賦能，替代政府部分職能，構(gòu)建政府與醫(yī)療衛(wèi)生組織協(xié)同發(fā)展體系；另一方面建立與完善市場調(diào)節(jié)機制，發(fā)揮市場在醫(yī)療領(lǐng)域的決定性作用，同時依托政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)性作用，維持醫(yī)療市場的穩(wěn)定，形成“政府有為、市場有效、行業(yè)有活力”的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，滿足社會主義建設(shè)需要和人民健康需求。

3.2 賦權(quán)賦能和管理制度適配

市場主體的發(fā)育程度決定著經(jīng)濟發(fā)展的實力和活力，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中，激活醫(yī)療市場主體的關(guān)鍵是對作為醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)營主體的醫(yī)療行業(yè)機構(gòu)賦權(quán)賦能，使其具有開放性、平等性。激活醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)營主體需健全經(jīng)營管理制度，重視兩者的相互適配性，使監(jiān)管主體與經(jīng)營主體形成協(xié)同促進關(guān)系。在我國醫(yī)療體制改革中，從制度與實踐相協(xié)調(diào)的角度激活主體：（1）要堅持和完善醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)營制度，處理好政府、市場、行業(yè)三者的關(guān)系；（2）要對醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)營主體進一步賦權(quán)賦能，如放寬資本準(zhǔn)入的限制；（3）綜合考慮患者家庭經(jīng)濟承受能力與我國平均醫(yī)療用度水平，保持價格動態(tài)穩(wěn)定，防止醫(yī)療費用過分調(diào)高導(dǎo)致社會紊亂和市場失靈；（4）鼓勵工商企業(yè)進入適合的醫(yī)療領(lǐng)域，激活市場活力；（5）政府出臺的醫(yī)療政策應(yīng)惠及全體人民，防止經(jīng)營主體過度分化而導(dǎo)致社會割裂。

3.3 建立要素市場化的制度體系

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域生產(chǎn)要素即醫(yī)療資源。非基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域建立要素市場化的制度體系，使醫(yī)療資源流動起來，充分發(fā)揮資源的作用。醫(yī)療用品在醫(yī)療服務(wù)市場交換流通的同時形成的完整價格體系，是醫(yī)療服務(wù)市場主體生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。激活要素，關(guān)鍵是建立和完善要素市場化制度體系，主要有以下幾方面：（1）繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在合理分配醫(yī)療資源的同時創(chuàng)新監(jiān)管形式，加大監(jiān)管力度，消除“醫(yī)政不分”現(xiàn)象；（2）同步加快城鄉(xiāng)、區(qū)域公共保障一體化，引導(dǎo)勞動要素充分流動，實現(xiàn)資源配置的合理優(yōu)化；（3）大力發(fā)展教育事業(yè)，以滿足醫(yī)療領(lǐng)域的高質(zhì)量需求，促進科技與研究創(chuàng)新；（4）適當(dāng)放寬資本進入服務(wù)市場，既要緩解行政壟斷局面又要擺脫外資的高度控制。