夏旺寧，唐 彪

（永州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖南 永州 425000）

肝膽管結(jié)石為外科臨床中極為常見的病癥之一，其發(fā)生與反復(fù)膽道感染有關(guān)，若患者的病情未獲得有效控制，可誘發(fā)化膿性膽管炎、膽道狹窄、肝膿腫、肝硬化、受累肝臟萎縮，甚至進(jìn)展為膽管癌[1-2]。臨床對(duì)于藥物保守治療無(wú)效的患者主張開展手術(shù)治療，肝部分切除術(shù)應(yīng)用于單葉肝膽管結(jié)石患者的治療中可獲得理想療效，該術(shù)式可以有效取出結(jié)石，同時(shí)將病灶切除，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、感染率、膽管梗阻發(fā)生率[3]。多數(shù)肝膽管結(jié)石患者的肝膽系統(tǒng)在手術(shù)前即存在不同程度的損傷或感染情況，提高術(shù)后腹腔、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，肝膽管結(jié)石患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率隨醫(yī)療水平提升、手術(shù)方案改進(jìn)而明顯降低，但是術(shù)后腹腔感染的發(fā)生仍較為常見，術(shù)后腹腔感染不僅會(huì)導(dǎo)致患者的術(shù)后住院治療時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重還有可能對(duì)其生命安全構(gòu)成威脅。本研究旨在分析肝膽管結(jié)石實(shí)施肝部分切除術(shù)治療后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素，以供今后臨床治療方案的調(diào)整作參考，具體內(nèi)容作如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1 月至2022 年1 月永州市中心醫(yī)院收治的肝膽管結(jié)石并接受肝部分切除術(shù)的90 例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生腹腔感染分為感染組（13 例）和非感染組（77 例）。感染組患者中男性7 例，女性6 例；年齡38～76 歲，平均年齡（56.58±2.35）歲；肝內(nèi)膽管結(jié)石5 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石8例。非感染組患者中男性37 例，女性40 例；年齡37～75歲，平均年齡（56.42±2.28）歲；肝內(nèi)膽管結(jié)石39 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石38 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間具有可比性。腹腔感染標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞增高并伴有腹痛等明顯腹膜刺激征；腹腔引流管中的引流液呈膿性狀態(tài)，取樣本送檢，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性；通過(guò)腹部影像學(xué)定位檢查、腹腔穿刺液檢測(cè)評(píng)定為腹腔感染。本研究經(jīng)永州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2019 版）》[5]中肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診；②經(jīng)一般技術(shù)難以清除的僅局限于某一側(cè)肝膽管結(jié)石或某一葉肝膽管結(jié)石者；③存在肝組織纖維化、肝組織萎縮等表現(xiàn)者；④患有膽內(nèi)外瘺形成或肝膿腫等病者；⑤理解能力、表達(dá)能力正常，可積極配合診療活動(dòng)者；⑥病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部手術(shù)治療史者；②肝膽管結(jié)石進(jìn)展至晚期階段，并且存在膽汁性肝硬化、門脈高壓等表現(xiàn)者；③機(jī)體凝血功能異常者；④患有嚴(yán)重心血管疾病，無(wú)法耐受手術(shù)操作者。

1.2 治療方法所有肝膽管結(jié)石患者入院后均采用肝部分切除術(shù)方案進(jìn)行治療，手術(shù)前落實(shí)腹部CT 檢查、腹部B 超檢查及磁共振胰膽管水成像檢查，確定結(jié)石位置。結(jié)合結(jié)石位置、肝膽管系統(tǒng)受損程度、機(jī)體情況及肝功能儲(chǔ)備情況等制訂及調(diào)整手術(shù)方案。肝切除手術(shù)包含不規(guī)則肝切除方法、肝段切除方法、肝葉切除方法、半肝切除方法，結(jié)合患者的臨床具體情況實(shí)施膽總管探查手術(shù)治療，肝部分切除術(shù)中利用膽道鏡取石，留置T 管引流；以第一肝門阻斷（Pringle）法，將保留肝組織缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)降低。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)感染組患者感染情況。②比較兩組患者臨床資料。③分析肝膽管結(jié)石并接受肝部分切除術(shù)患者術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者感染情況 感染組患者中膈下感染人數(shù)為5 例，肝斷面感染人數(shù)為8 例，膈下感染發(fā)生占比為5.56%，肝斷面感染發(fā)生占比為8.89%，見表1。

表1 感染組患者感染情況[例(%)]

2.2 兩組患者臨床資料比較感染組患者中年齡＞60 歲者、術(shù)前白蛋白（ALB）水平＜35 g/L 者、術(shù)野沖洗水量＜2 L 者、術(shù)后抗菌藥物使用種類≥3 種者占比高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前總膽紅素（TBIL）水平、合并膽總管結(jié)石者占比、手術(shù)方式分布、殘留結(jié)石率、膽汁漏發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較 [例(%)]

2.3 影響肝膽管結(jié)石并接受肝部分切除術(shù)患者術(shù)后腹腔感染的多因素Logistic 分析對(duì)單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量賦值，年齡＞60 歲=1，年齡≤60 歲=0；術(shù)前ALB 水平＜35 g/L=1，≥35 g/L=0；術(shù)野沖洗水量＜2 L=1，≥2 L=0；術(shù)后抗菌藥物使用種類≥3 種=1，≤2 種=0。進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞60歲、術(shù)前ALB 水平＜35 g/L、術(shù)野沖洗水量＜2 L、術(shù)后抗菌藥物使用種類≥3 種是影響患者腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 影響肝膽管結(jié)石并接受肝部分切除術(shù)患者術(shù)后腹腔感染的多因素Logistic 分析

3 討論

肝膽管結(jié)石常形成于膽管匯流部位，且多分布于肝段、肝葉部位，若病情未獲得及時(shí)有效的控制，結(jié)石可導(dǎo)致膽道梗阻，繼而反復(fù)出現(xiàn)感染癥狀，直接損傷血管及膽管，并形成膽管病變、肝臟組織病變，對(duì)患者的生存質(zhì)量、生命健康等均存在消極影響[5]。目前臨床主要通過(guò)內(nèi)鏡介入、肝部分切除等手術(shù)治療肝膽管結(jié)石，其中肝部分切除術(shù)即為盡可能將病灶去除，同時(shí)取出結(jié)石，對(duì)狹窄部位施以矯正，通暢引流，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)式，使膽道恢復(fù)正常的生理功能，并治愈疾病[6-7]。

臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，肝部分切除術(shù)后并發(fā)癥，以發(fā)熱、出血、腹腔感染、胸腔積液等癥狀最為常見[8]，其中腹腔感染包含膈下感染、肝斷面感染，主要由膽汁漏、殘存污染積液所致，若控制不當(dāng)，可能進(jìn)展至肝功能衰竭、敗血癥等嚴(yán)重后果，甚至有部分患者需要通過(guò)二次手術(shù)的方式修復(fù)膽管及沖洗腹腔，以解除疾病所致威脅，但是二次手術(shù)治療不僅加劇患者的痛苦，且會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此，在開展肝膽管結(jié)石患者的治療活動(dòng)的過(guò)程中，應(yīng)充分重視術(shù)后腹腔感染，結(jié)合該疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素落實(shí)臨床預(yù)防措施，以促進(jìn)患者康復(fù)并改善預(yù)后[9]。

臨床相關(guān)研究表明，老年人群、手術(shù)前ALB 水平低人群、手術(shù)過(guò)程中出血量過(guò)大人群于術(shù)后發(fā)生腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。同時(shí)，肝內(nèi)結(jié)石和感染病灶極易導(dǎo)致肝斷面被污染，可利用濃度為0.9%的氯化鈉溶液開展反復(fù)沖洗處理，提高術(shù)野質(zhì)量，并且仔細(xì)觀察術(shù)野情況，對(duì)于膽漏予以合理的處置，進(jìn)而將腹腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[11]。亦有研究認(rèn)為，合理的沖洗、引流措施在降低術(shù)后腹腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有積極作用[12]。為此，本研究中，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中利用大量的生理鹽水對(duì)肝斷面、術(shù)野等進(jìn)行沖洗，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)尚未實(shí)施閉合處理的小膽管，同時(shí)將殘留污染物減少，以期降低術(shù)后腹腔感染發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后發(fā)生腹腔感染的患者中，共有7 例存在膽汁漏情況。由于體內(nèi)瘀積的膽汁無(wú)法被充分引流，易于腹腔內(nèi)形成感染源，所以手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中仔細(xì)操作，于手術(shù)后落實(shí)充分引流管理等措施，可以將膽汁漏的情況減少，降低腹腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Inoue 等[13]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d 拔除腹腔引流管的腹腔感染發(fā)生率顯著降低，如引流管拔除及時(shí)，插入引流管經(jīng)腹腔引流的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率降低、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。本研究結(jié)果顯示，患者年齡＞60 歲、手術(shù)前ALB 水平＜35 g/L、手術(shù)過(guò)程中術(shù)野沖洗水量＜2 L及術(shù)后抗菌藥物使用種類≥3 種為導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素。分析原因，年齡在60歲以上的老年人群通?；加懈黝惢A(chǔ)疾病，且機(jī)體免疫能力、恢復(fù)能力相對(duì)于中年、青年人群而言明顯更弱，抵抗感染的能力隨年齡增長(zhǎng)顯著減退，使其成為腹腔感染的高發(fā)群體[14]。臨床治療中常根據(jù)ALB 水平來(lái)評(píng)估患者的肝臟儲(chǔ)備狀態(tài)、恢復(fù)能力，若手術(shù)前ALB 水平較低，實(shí)施肝部分切除手術(shù)治療后，機(jī)體的抗感染能力進(jìn)一步下降，使術(shù)后患腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)提高[15]；肝膽管結(jié)石患者可能出現(xiàn)膽道狹窄、肝臟萎縮等情況，手術(shù)過(guò)程中常難以發(fā)現(xiàn)尚未縫閉的膽道，利用大量的生理鹽水沖洗局部，可以改善術(shù)野質(zhì)量，便于手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確找出潛在的膽汁漏，且可將污染物沖洗出，以降低腹腔感染率[16-17]。此外，肝膽管結(jié)石患者病程一般較長(zhǎng)，抗生素反復(fù)使用導(dǎo)致膽道感染出現(xiàn)耐藥菌株、混合性感染等情況，若盲目使用抗菌藥物，在抑制病原菌的基礎(chǔ)上，對(duì)正常菌群亦可產(chǎn)生抑制作用，極易誘發(fā)真菌感染、二重感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致耐藥菌株形成，提高院內(nèi)感染發(fā)生率[18-19]。

綜上所述，手術(shù)前改善患者的ALB 水平，手術(shù)過(guò)程中充分的沖洗操作及手術(shù)后合理應(yīng)用抗菌藥物等措施對(duì)于接受肝部分切除術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者而言，可以降低術(shù)后腹腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于圍手術(shù)期抗菌用藥方案加以管理，保證用藥合理性和安全性。但本研究存在樣本量小、觀察指標(biāo)較少等不足，難以完整且全面地挖掘?qū)е滦g(shù)后腹腔感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，還需在今后臨床中展開更為深入且全面的探析。