劉兆恩

（沂南縣人民醫(yī)院影像科，山東 臨沂 276300）

小腎癌是源于腎小管上皮細(xì)胞的一類(lèi)腺癌，其病因暫未完全明確，有50%左右于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，其中多數(shù)患者病情處在較早階段，能采取手術(shù)治療[1]。雖大部分小腎癌患者的預(yù)后良好，但術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[2]。經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)小腎癌患者生物學(xué)行為進(jìn)行無(wú)創(chuàng)和定量評(píng)估對(duì)完善術(shù)前診斷分級(jí)、選擇后續(xù)治療方案和評(píng)估預(yù)后意義重大[3]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCEMRI）可準(zhǔn)確、客觀反映腫瘤組織的血流量和微血管通透性等情況，已被廣泛用于腫瘤鑒別診斷、療效判斷和預(yù)后評(píng)估中[4-5]。伴隨CT 檢查技術(shù)不斷進(jìn)步，多層螺旋CT（MSCT）被普及到小腎癌診斷中，一定程度提升了疾病檢出率[6]。本研究分析DCE-MRI 與MSCT 在小腎癌診斷和術(shù)前評(píng)估中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 至12 月沂南縣人民醫(yī)院收治的62 例疑似小腎癌患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。其中，男性34 例，女性28 例；年齡28～68 歲，平均年齡（45.35±5.48）歲。根據(jù)病理分級(jí)分為高級(jí)別組（Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，22 例）和低級(jí)別組（Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，40 例）。高級(jí)別組患者中男性12 例，女性10 例；年齡29～65 歲，平均年齡（45.71±5.61）歲。低級(jí)別組患者中男性20 例，女性20 例；年齡28～67 歲，平均年齡（45.62±5.39）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)沂南縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腎癌診療指南》[7]中小腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均結(jié)合體征、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等高度懷疑為小腎癌；③以往未開(kāi)展過(guò)治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②存在認(rèn)知障礙或者精神病者。

1.2 檢查方法①M(fèi)SCT 檢查。采用雙源CT（西門(mén)子，型號(hào)：SOMATOM Definition Flash）開(kāi)展檢查，指導(dǎo)患者檢查前空腹、憋尿，并開(kāi)展碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。掃描參數(shù)如下：管電壓為120 kV，管電流為200 mAs，重建層厚度為5 mm，重建層間距為5 mm，螺間距為0.938，準(zhǔn)直器寬度是16 mm×1.5 mm。經(jīng)患者肘靜脈開(kāi)展非離子碘造影劑即碘克沙醇注射液[GE Healthcare Ireland Limited，注冊(cè)證號(hào)H20140666，規(guī)格：100 mL∶32 g（I）]80 mL 高壓團(tuán)注，注射速率在2.5～3.5 mL/s。指導(dǎo)患者采用仰臥體位，從雙腎上極到恥骨聯(lián)合平面開(kāi)展常規(guī)平掃，采取對(duì)比劑示蹤技術(shù)。當(dāng)CT 值在130 HU 時(shí)觸發(fā)自動(dòng)掃描，于造影劑注射后29～30 s 開(kāi)展皮髓期掃描，于造影劑注射后60 s 開(kāi)展實(shí)質(zhì)期掃描。結(jié)合腎臟排泄情況確定平衡期的掃描時(shí)間，通常為延遲5～30 min，于俯臥位下開(kāi)展掃描，掃描范圍及參數(shù)與上述相同。獲取圖像數(shù)據(jù)后傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡緝?nèi)，經(jīng)最大密度投影、曲面重建、多層面重建和容積再現(xiàn)等技術(shù)建立立體解剖圖像，獲取腫瘤直徑與平掃期、皮髓期、實(shí)質(zhì)期以及排泄期的CT 值情況。②DCE-MRI 檢查。采用1.5 T 磁共振成像系統(tǒng)（飛利浦，型號(hào)：Achieva）開(kāi)展檢查，指導(dǎo)患者采用仰臥位。先開(kāi)展平掃，軸位快速自旋回波序列T1WI（FSE-T1WI）[層厚度6 mm，層間距2 mm，重復(fù)時(shí)間（TR）1 610 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間（TI）是500 ms，矩陣是352×192，掃描野（FOV）是32 cm×32 cm]；軸位FSE-T2WI/T2WI[層厚度6 mm，層間距2 mm，TR 6 000 ms，回波時(shí)間（TE）68 ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV 是24 cm×24 cm]；橫斷位衍射增強(qiáng)成像（DEI）（層厚度4 mm，層間距1 mm，TR 5 000 ms，矩陣96×130，F(xiàn)OV42 cm×42 cm，b=1 000 s/mm2）；矢狀位FSE-T2WI（層厚度6 mm，層間距2 mm，TR 4 500 ms，TI 72 ms，矩陣320×320，F(xiàn)OV 為28 cm×28 cm）；軸位可變?nèi)莘e加速肝臟采集序列（LAVA Flex）動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)（層厚度4 mm，矩陣是320×224，F(xiàn)OV 為38 cm×38 cm）；冠狀位和矢狀位LAVA Flex 增強(qiáng)（層厚度4 mm，矩陣320×224，F(xiàn)OV 是28 cm×28 cm）。后行DCE-MRI 檢查，以2.5 mL/s 速度通過(guò)肘部正中靜脈開(kāi)展0.1 mmol/kg 釓貝葡胺（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054702，規(guī)格：15 mL∶7.935 g）團(tuán)注，選擇3D-FLASH 開(kāi)展連續(xù)性多期無(wú)間隔掃描，參數(shù)如下：層厚度2 mm，TR 在4～8 ms，TE 在1～4 ms，翻轉(zhuǎn)角為13°，矩陣為420×260，F(xiàn)OV 為40 cm×40 cm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）為1。先收集非增強(qiáng)期基準(zhǔn)圖像2～4 期，進(jìn)行釓貝葡胺注射后予以等量生理鹽水注射，后隔15 s 開(kāi)展10 次動(dòng)態(tài)圖像采集。獲得速率常數(shù)（Kep）、容積轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）及血管外細(xì)胞外間隙容積比（Ve）幾項(xiàng)參數(shù)。③病理結(jié)果分級(jí)。所有患者均于術(shù)中取病理組織開(kāi)展檢查，采取Fuhrman 核分級(jí)法，于10 倍物鏡下觀察，結(jié)合細(xì)胞核形態(tài)與大小、核仁明顯程度開(kāi)展分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)分別代表高和較高分化，Ⅲ級(jí)代表中分化，Ⅳ級(jí)代表低分化或者無(wú)分化[8]。本研究中將分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者納入高級(jí)別組，Ⅲ、Ⅳ級(jí)納入低級(jí)別組。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)所有患者DCE-MRI、MSCT 和病理檢查結(jié)果。②比較DCE-MRI、MSCT 在小腎癌診斷中的價(jià)值。將術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)DCE-MRI、MSCT 對(duì)小腎癌診斷和術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確度、敏感度及特異度。陽(yáng)性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]：DCE-MRI 檢查顯示T1WI 為等/低信號(hào)，T2WI 為等/高信號(hào)，含有微小脂質(zhì)的病灶表現(xiàn)為T(mén)1WI 去向位信號(hào)較同相位降低；增強(qiáng)掃描時(shí)，典型的動(dòng)脈期強(qiáng)化程度增強(qiáng)，靜脈期強(qiáng)化程度減弱；病灶直徑≤3 cm；MSCT 檢查時(shí)增強(qiáng)掃描的主要表現(xiàn)為腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性軟組織向外突出，呈分葉狀，且腎盞變形，邊緣呈破壞樣，出現(xiàn)密度不均，腫瘤呈相對(duì)較低的密度值；病灶直徑≤3 cm；病理檢查發(fā)現(xiàn)存在癌細(xì)胞且病灶直徑≤3 cm 即可診斷為陽(yáng)性。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。③比較不同病理分級(jí)患者的DCEMRI 和MSCT 有關(guān)參數(shù)。DCE-MRI 有關(guān)參數(shù)包括Kep、Ktrans、Ve；MSCT 有關(guān)參數(shù)包括腫瘤直徑和平掃期、皮髓期、實(shí)質(zhì)期及排泄期的CT 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 62 例患者DCE-MRI、MSCT 和病理檢查結(jié)果病理檢查顯示陽(yáng)性52 例，陰性10 例；DCE-MRI 檢查顯示陽(yáng)性50 例，陰性12 例；MSCT 檢查顯示陽(yáng)性40 例，陰性22例，見(jiàn)表1。

表1 62 例患者DCE-MRI、MSCT 和病理檢查結(jié)果（例）

2.2 DCE-MRI、MSCT 在小腎癌診斷中的價(jià)值比較DCE-MRI 對(duì)小腎癌的診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度高于MSCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 DCE-MRI、MSCT 在小腎癌診斷中的價(jià)值比較 (%)

2.3 不同病理分級(jí)患者的DCE-MRI 有關(guān)參數(shù)比較高級(jí)別組患者DCE-MRI 檢查中的Kep、Ktrans、Ve水平高于低級(jí)別組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同病理分級(jí)患者的DCE-MRI 有關(guān)參數(shù)比較(±s)

表3 不同病理分級(jí)患者的DCE-MRI 有關(guān)參數(shù)比較(±s)

注：DCE-MRI：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像；Kep：速率常數(shù)；Ktrans：容積轉(zhuǎn)移常數(shù)；Ve：血管外細(xì)胞外間隙容積比。

組別 例數(shù) Kep(/min) Ktrans(/min) Ve低級(jí)別組 40 0.92±0.24 0.50±0.14 0.52±0.15高級(jí)別組 22 1.25±0.20 1.25±0.20 0.84±0.18 t 值 5.482 17.279 7.482 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不同病理分級(jí)患者的MSCT 有關(guān)參數(shù)比較高級(jí)別組患者M(jìn)SCT 檢查中的腫瘤直徑長(zhǎng)于低級(jí)別組，平掃期、皮髓期、實(shí)質(zhì)期及排泄期的CT 值高于低級(jí)別組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同病理分級(jí)患者的MSCT 有關(guān)參數(shù)比較(±s)

表4 不同病理分級(jí)患者的MSCT 有關(guān)參數(shù)比較(±s)

注：MSCT：多層螺旋CT。

組別 例數(shù) 腫瘤直徑(cm) CT 值(HU)平掃期 皮髓期 實(shí)質(zhì)期 排泄期低級(jí)別組 40 1.12±0.38 42.40±7.14 98.76±13.35 85.38±8.74 63.50±5.74高級(jí)別組 22 3.24±0.75 64.36±9.28 115.86±9.84 103.54±9.54 85.84±7.22 t 值 14.813 10.400 5.265 7.578 12.430 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腎癌屬于泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，能出現(xiàn)于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)任何地方，源于腎小管與集合管的上皮細(xì)胞。其中小腎癌腫瘤體積較小，患者常無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，盡早發(fā)現(xiàn)疾病后及時(shí)治療能提升患者的生存率，改善其預(yù)后[9]。當(dāng)前，MSCT 及MRI 屬于腎癌早期兩種常見(jiàn)檢查方式，腎癌患者的MSCT 及MRI 圖像能判斷其腫瘤內(nèi)部特征，并對(duì)其療效及預(yù)后做出評(píng)估[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，病理檢查顯示陽(yáng)性52 例，陰性10 例；DCE-MRI 檢查顯示陽(yáng)性50 例，陰性12 例；MSCT 檢查顯示陽(yáng)性40 例，陰性22 例。DCE-MRI 對(duì)小腎癌的診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度均高于MSC，這與史凌波等[11]研究結(jié)論一致。此外，高級(jí)別組患者DCE-MRI 檢查中的Kep、Ktrans、Ve水平和MSCT 檢查中的平掃期、皮髓期、實(shí)質(zhì)期及排泄期CT 值高于低級(jí)別組，腫瘤直徑長(zhǎng)于低級(jí)別組。這提示兩種檢查方法均能用于小腎癌診斷和術(shù)前評(píng)估，且DCE-MRI 的診斷價(jià)值較MSCT 更高。MSCT 檢查經(jīng)一次性完成造影劑注射就可進(jìn)行腎臟多期掃描，有助于小腎癌檢出及定性。于增強(qiáng)掃描期間，小腎癌多顯示為密度稍低或者不均，皮質(zhì)期無(wú)典型強(qiáng)化征象，實(shí)質(zhì)期和排泄期密度不斷下降。雖MSCT檢查具備掃描迅速、容積掃描、空間分辨率較高、任何平面薄層重建等多種優(yōu)點(diǎn)，但檢查期間可因呼吸偽影產(chǎn)生漏診現(xiàn)象，影響診斷準(zhǔn)確度。DCE-MRI 具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能于腎臟灌注不同時(shí)期對(duì)腫塊血管化程度開(kāi)展評(píng)估，如多于動(dòng)脈期呈現(xiàn)高信號(hào)，腎實(shí)質(zhì)期呈現(xiàn)低信號(hào)，腫塊壞死期呈現(xiàn)不強(qiáng)化，其影像學(xué)特征較MSCT 更典型，同時(shí)不易受到其他因素干擾，因此，更容易明確診斷。DCE-MRI 中的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)能提供半定量參數(shù)信息，例如信號(hào)升高最大斜率和達(dá)峰時(shí)間等，可提升腎實(shí)質(zhì)中小病灶檢出率，對(duì)疾病診斷和術(shù)前評(píng)估意義重大。

綜上所述，與MSCT 相比，DCE-MRI 在小腎癌診斷和術(shù)前評(píng)估中的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度較高，對(duì)制訂后續(xù)治療方案有著重要指導(dǎo)作用。