陳鳳云，翟芳義

（1.濉溪縣婦幼保健院超聲科；2.濉溪縣婦幼保健院婦科，安徽 淮北 235100）

輸卵管妊娠是臨床常見的異位妊娠，調(diào)查顯示，輸卵管妊娠發(fā)生率有上升趨勢[1]。輸卵管妊娠常出現(xiàn)腹痛、 陰道出血等癥狀，不僅影響正常受孕，嚴重者可造成輸卵管破裂，導致休克甚至死亡。近年來還有研究指出，輸卵管妊娠還可能成為反復異位妊娠、習慣性流產(chǎn)的誘因[2]。手術(shù)雖能迅速緩解臨床癥狀，但手術(shù)可破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，甚至使患者喪失正常生育能力。因此，保守治療在輸卵管異位妊娠中仍發(fā)揮重要作用。但研究發(fā)現(xiàn)，部分患者通過保守治療難以達到預期效果，因而對保守治療效果進行早期預測對優(yōu)化治療方案具有重要意義[3]。經(jīng)陰道超聲是輸卵管妊娠后常用無創(chuàng)檢查方法，可探查妊娠包塊（孕囊及其周圍）血流分級。而人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）與早期異位妊娠的關(guān)系已被多次報道[4-5]。本研究通過回顧性分析，探討兩者在判斷輸卵管妊娠保守治療效果的作用，為臨床應用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年8 月濉溪縣婦幼保健院收治的52 例輸卵管妊娠患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)是否治療成功分為治療成功組（42 例）和治療失敗組（10 例）。治療成功組患者年齡20～39 歲，平均年齡（32.48±6.15）歲；停經(jīng)時間31～62 d，平均停經(jīng)時間（47.89±10.15）d；妊娠次數(shù)0～5 次，平均妊娠次數(shù)（2.49±1.02）次；初產(chǎn)婦24 例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例。治療失敗組患者年齡22～41 歲，平均年齡（31.95±7.02）歲；停經(jīng)時間32～60 d，平均停經(jīng)時間（48.09±11.32）d；妊娠次數(shù)0～6 次，平均妊娠次數(shù)（2.55±1.10）次；初產(chǎn)婦6 例，經(jīng)產(chǎn)婦4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)濉溪縣婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《輸卵管妊娠診治的中國專家共識》[6]有關(guān)輸卵管妊娠的診斷標準，均通過陰道超聲顯示輸卵管內(nèi)胎囊；②年齡＞18 歲；③均接受藥物保守治療，且臨床資料完整。排除標準：①對治療藥物過敏者；②凝血功能障礙或合并嚴重貧血、血友病或骨髓增生異常綜合征者；③有泌尿系手術(shù)史者；④肝、腎功能不全或有嚴重心、肺基礎疾病者。

1.2 治療方法52 例患者均接受聯(lián)合治療：肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026443，規(guī)格：100 mg/支）0.4 mg/kg，1 次/d，連續(xù)治療5 d；同時口服米非司酮（武漢九瓏人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20033551，規(guī)格：25 mg/片）25 mg/次，2 次/d，連續(xù)治療3 d。參照《輸卵管妊娠診淮北中國專家共識》[6]標準，以治療期間出現(xiàn)劇烈腹痛，超聲見腹盆腔有大量游離積液或明顯包塊為治療失敗。

1.3 觀察指標①統(tǒng)計患者治療結(jié)果。②比較兩組患者陰道超聲結(jié)果和β-hCG 水平。陰道超聲：在治療開始前行經(jīng)陰道超聲[奧地利通用電氣醫(yī)療兩合公司，粵食藥監(jiān)械（準）字2015 第2061495 號，型號：GE-E8]檢查。檢查前先排空膀胱，檢查時患者取截石位，采用5.0～8.0 MHz 陰道探頭，涂抹耦合劑（廣州廣工技術(shù)開發(fā)有限公司，粵穗械備20181017號，規(guī)格：250 mL/瓶）20～80 mL 后套避孕套（湛江市匯通藥業(yè)有限公司），探入陰道仔細觀察，明確輸卵管異位妊娠的部位，并記錄孕囊的直徑和子宮內(nèi)膜厚度。以能量多普勒模式觀察妊娠包塊血流分布特點，按阿德勒（Adler）標準記錄妊娠包塊血流分級[7]；Ⅰ級：線狀血流＜3 支，血管分布范圍＜孕囊周圍1/3，Ⅱ級：線狀血流≥3 支，血管占孕囊周圍1/3～2/3；Ⅲ級：血流豐富，呈半環(huán)狀血流信號，血管分布范圍＞孕囊周圍2/3。β-hCG 檢測：在治療前采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機[長沙維爾康湘鷹離心機有限公司，湘長食藥監(jiān)械（準）字2009 第1410040 號，型號：TD4Z-WS]以2 000 r/min 離心15 min，取上清液送檢。采用全自動化學發(fā)光儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司，粵械注準20172401486，型號：Maglumi 4000Plus）檢測血清β-hCG 水平。③比較治療成功與失敗患者妊娠包塊血流分級、子宮內(nèi)膜厚度及血清β-hCG 水平，分析其在判斷治療失敗風險中的價值。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75 為準確性高。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果52 例患者中，共42 例治療成功，10 例治療失敗，轉(zhuǎn)手術(shù)治療，治療成功率為80.77%。

2.2 兩組患者陰道超聲結(jié)果和β-hCG 水平比較治療成功組患者孕囊及周圍血流分級低于治療失敗組，子宮內(nèi)膜厚度和血清β-hCG 水平均低于治療失敗組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者陰道超聲檢查和血清β-hCG 水平比較

2.3 陰道超聲檢查結(jié)果和血清β-hCG 判斷療效價值分別以單項（妊娠包塊血流分級、血清β-hCG 及子宮內(nèi)膜厚度）和聯(lián)合檢測指標為檢驗變量，以是否治療失敗為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線，分析結(jié)果顯示妊娠包塊血流分級、血清β-hCG 及子宮內(nèi)膜厚度對判斷治療失敗風險具有一定價值（P＜0.05）。妊娠包塊血流分級+血清β-hCG 聯(lián)合檢測對判斷治療失敗風險具有較高準確性（P＜0.05），敏感度和特異度分別為0.900 和0.740，其AUC 值為0.850，顯著高于妊娠包塊血流分級+子宮內(nèi)膜厚度、血清β-hCG+子宮內(nèi)膜厚度兩種聯(lián)合檢測方案的AUC 值（z=-2.438，-2.089；P=0.014，0.026）。三項聯(lián)合與妊娠包塊血流分級+血清β-hCG 聯(lián)合判斷治療失敗風險的AUC 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（z=0.074，P=0.941），見表2，圖1、圖2。

表2 單項和聯(lián)合檢測判斷治療結(jié)果的ROC 分析

圖1 單項指標判斷治療 失敗風險的ROC 曲線

圖2 聯(lián)合檢測判斷治療 失敗風險的ROC 曲線

3 討論

保守治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留生育功能，因而受到臨床醫(yī)師和患者青睞，在輸卵管妊娠治療中具有重要意義。甲氨蝶呤既往多用于抗腫瘤治療，近年來研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤可抑制胚胎滋養(yǎng)細胞的生成，并誘導胚胎組織凋亡壞死[8]，因而被用于異位妊娠患者。米非司酮則屬于抗孕激素，可通過與黃體酮受體結(jié)合，使孕囊絨毛組織壞死。通過甲氨蝶呤與米非司酮干預，可促進胚胎的壞死脫落，同時保留輸卵管結(jié)構(gòu)的完整性，對保護患者生育能力、提高受孕率具有重要價值[9]。因而，米非司酮與甲氨蝶呤得到指南認可。近年來隨著臨床應用，因保守治療失敗而轉(zhuǎn)手術(shù)治療逐漸引起臨床重視。治療前評估治療風險，對改善保守治療效果將具有重要作用。

超聲是輸卵管妊娠診療主要的影像檢查工具，經(jīng)陰道超聲檢查可顯示孕囊及其周圍血供，而血供狀態(tài)能客觀反映絨毛生長發(fā)育能力，血流分級越高，提示孕囊周邊血供越豐富[10]，這將增加藥物治療的難度。本研究結(jié)果也證實妊娠包塊血流分級對判斷治療失敗的敏感度達0.800。另外，本研究結(jié)果還顯示，子宮內(nèi)膜厚度也可能有助于失敗風險的判斷，這可能是因子宮內(nèi)膜厚度低，提示滋養(yǎng)細胞少、活性低，更易通過保守治療達到預期效果[11-12]。本研究結(jié)果還顯示，血清β-hCG 判斷治療失敗也具有較高的敏感度。β-hCG 屬糖蛋白，由絨毛合體滋養(yǎng)細胞分泌，其表達水平與滋養(yǎng)細胞量具有顯著相關(guān)性[13-14]。與正常妊娠孕婦相比，輸卵管妊娠者受精卵異位著床，引起子宮內(nèi)膜增生，這可能影響滋養(yǎng)細胞的發(fā)育，使β-hCG 水平降低[15-16]。因而，輸卵管妊娠患者血清β-hCG 多低于正常孕婦。若β-hCG 水平升高，提示胚胎活性增強。因此，對于β-hCG水平異常升高者，可通過多次給藥或聯(lián)合給藥以維持血藥濃度，加強殺滅胚胎的作用，以提高治療成功率。

本研究將陰道超聲結(jié)果與血清β-hCG 聯(lián)合檢測，分析其判斷治療失敗風險的價值，結(jié)果顯示，妊娠包塊血流分級與血清β-hCG 兩者聯(lián)合具有較高準確性，高于其他兩項聯(lián)合檢測的AUC 值，提示該方案對判斷治療失敗風險具有可行性。而妊娠包塊血流分級、血清β-hCG 及子宮內(nèi)膜厚度三者聯(lián)合并不能突顯預測優(yōu)勢。這可能與子宮內(nèi)膜厚度還受刮宮次數(shù)等其他因素影響有關(guān)[17-18]。

綜上所述，藥物保守治療輸卵管妊娠效果顯著，但具有一定失敗風險，治療前陰道超聲檢測妊娠包塊血流分級和血清β-hCG 水平有助于判斷治療失敗風險。