鄧金燕 張卓然 皮珊珊 李 悅 杜宏波
(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院脾胃病科,北京 100007)
賁門是由食管下端及胃囊上端連接而成的特殊區(qū)域,具有分隔食管與胃、阻止胃內(nèi)容物向食管反流的作用。賁門的開放閉合對于保持上消化道功能具有重要意義。早在《內(nèi)經(jīng)》時期,胃腸道七沖門概念及相應(yīng)調(diào)控理論便被提出,其中最為人所熟知的便是“魄門為五臟使”學(xué)說。由于食管壓力測定、食管酸堿度(pH)監(jiān)測等技術(shù)在我國尚未普及,臨床醫(yī)生對食管動力認(rèn)識不足,賁門的臟腑調(diào)控理論一直缺少實質(zhì)性研究進展。七沖門是胃腸諸腑上的七處沖要關(guān)卡,既是諸腑之分界,也是維持腑功能的必要結(jié)構(gòu)。沖門結(jié)構(gòu)復(fù)雜,常為五臟調(diào)攝諸腑的提挈要害[1],而其功能異常,也與腑病發(fā)生密切相關(guān)。深入研究七沖門的五臟調(diào)攝規(guī)律,對于提升胃腸病的中醫(yī)論治療效具有重要的理論及實踐價值。在田德祿教授“清降學(xué)說”[2-3]指引下,我們認(rèn)識到賁門對于食管功能及疾病的重要作用,同時也認(rèn)識到賁門調(diào)控理論的缺乏,茲將賁門的臟腑調(diào)控規(guī)律總結(jié)如下。
1.1 賁門功能與發(fā)育來源 賁門是由食管下端及胃囊上端連接而成的特殊區(qū)域,既是食管與胃的分界點,也是阻止胃內(nèi)容物向食管反流的核心結(jié)構(gòu)。賁門發(fā)育來源復(fù)雜,原胚中的三個胚層均參與了其形成,其中內(nèi)胚層形成了腺體、上皮,外胚層細(xì)胞經(jīng)過迷走神經(jīng)嵴遷移到前腸而形成了腸神經(jīng)系統(tǒng),而中胚層則以同心圓形式發(fā)育為肌肉組織和結(jié)締組織[4]。
1.2 賁門處肌肉結(jié)構(gòu)與高壓屏障 賁門處的肌肉組織為其主要功能提供了保證。VEGESNA A K等[5]研究證實,賁門附近存在三個高壓帶。由口端至胃端分別是:由食管下端增厚的圓形平滑肌構(gòu)成第一個高壓帶。該區(qū)域平滑肌不受胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞發(fā)出的慢波節(jié)律控制,通過持續(xù)收縮,提供基礎(chǔ)張力[6]。外部膈肌圍繞胃食管連接處的第二個高壓帶。膈肌為隨意肌,可配合吞咽動作調(diào)整賁門開閉。由環(huán)形纖維-吊索纖維復(fù)合體與胃部肌肉相延續(xù)形成第三個高壓帶,該處肌肉也為平滑肌,但接受自主胃腸神經(jīng)調(diào)控。賁門高壓帶的保持與調(diào)控有賴于多組肌肉的協(xié)調(diào),而以上幾種肌肉的調(diào)控機制有較大差別。
1.3 賁門處神經(jīng)及激素調(diào)控 賁門受到自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)及胃腸激素的多重支配。與胃、腸道相比,食管下端及賁門容易受到皮層及孤束核等中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響[7],精神心理異常可以直接導(dǎo)致食管及賁門功能異常[8]。迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)構(gòu)成的自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)共同作用于賁門處的肌間腸神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮調(diào)控作用。目前已知,一氧化氮(NO)是賁門口端主要的肌肉松弛遞質(zhì),而乙酰膽堿和P物質(zhì)是肌肉收縮的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)[9];賁門胃端則有不同,主要由乙酰膽堿和鈣離子[10]對吊索纖維行收縮及舒張調(diào)控;此外胃動素、胃泌素等胃腸激素也可使食管收縮而賁門擴張。
門是古代房屋建筑中的重要結(jié)構(gòu),其結(jié)構(gòu)復(fù)雜,功能精巧,不但被直接用于命名多個身體結(jié)構(gòu),更被用于生理病理的取象說理,如《傷寒論》中的少陽開闔樞理論。探討沖門功能就要先了解古代的門結(jié)構(gòu)。
古代門的結(jié)構(gòu)主要有門闔、門關(guān)、門樞、門鈸等[11]。門闔即門扇,是門的主體結(jié)構(gòu);門關(guān)即門閂,是門的內(nèi)部用于鎖定門扇的平直橫木;門樞為門軸,是門扇外側(cè)邊與門框連接的垂直圓柱形突出結(jié)構(gòu),也是門闔開關(guān)時旋轉(zhuǎn)的軸心;門鈸即門環(huán),門環(huán)叩擊有聲,是請求開門的信號點。
古人對沖門的結(jié)構(gòu)及功能已經(jīng)有了初步認(rèn)知,如清代張志聰在《侶山堂類辯·辯七門》中說“所謂門者,有開有闔,有旋轉(zhuǎn)之樞,神氣之有出有入”。已經(jīng)認(rèn)識到氣機升降在沖門開闔生理功能中的關(guān)鍵作用,但其調(diào)控規(guī)律疏于分析。
賁門具有最典型的沖門功能,水谷間斷自食管而入,抵于胃則開;食過賁門,下于胃腑則閉;下行通暢,上行阻閉是其理想狀態(tài)。水谷下至賁門而不得入胃,或水谷入胃又返回食管則為異常。賁門關(guān)閉,主要有賴肌肉之收縮,肌肉有如門闔,可起到屏障作用。脾主肌肉,門闔為其所主。門闔固密有賴門閂直正,門閂屈曲則多與外力沖擊相關(guān)。胃氣失降,氣機壅滯,上沖賁門,門閂先受之,久則門闔失固。門闔開閉,以樞為軸,應(yīng)時可動,非氣機升降有節(jié),無法令水谷入胃有時,氣機為肝所主。賁門開闔有節(jié),需門鈸為號,神氣為應(yīng),方可調(diào)動將軍之官。而人之神明出于腦,腦為髓海,為腎所養(yǎng),為心所主。
3.1.1 門閂失固,胃氣壅滯上行 胃食管反流病(GERD)是臨床常見疾病,近年來隨著肥胖率及酒精消耗量上升,青壯年中GERD發(fā)病率也迅速上升[12]。青壯年GERD常常表現(xiàn)為,形體偏胖,腹部緊實,反酸、燒心、嘈雜、上腹脹滿等癥狀,多于飽食及飲酒后加重。此屬胃失和降,滯氣上逆,門閂為逆氣或酒精所傷,門闔漸失固密,初則噯氣,久則反酸,甚則吐食,日久傷及食管?!端貑枴つ嬲{(diào)論》謂“胃者六腑之海,其氣亦下行”。在董建華院士“胃氣通降”理論指導(dǎo)下,強調(diào)初病無虛,其病在氣,胃氣和降是其治療關(guān)鍵。臨床研究證實[13],以通降胃氣的旋覆代赭湯為主方,可通過改善GERD患者食管動力、調(diào)節(jié)胃腸激素水平,增強食管對胃酸的廓清功能并促進胃排空,從而減輕患者臨床癥狀。動物實驗發(fā)現(xiàn),健脾降逆方可通過下調(diào)環(huán)腺苷酸/蛋白激酶A信號通路活性,增加下游蛋白Rho激酶1、肌球蛋白輕鏈表達(dá),增強平滑肌收縮,促進胃排空,且調(diào)節(jié)血管活性腸肽、胃饑餓素分泌,減輕食管黏膜損傷[14]。另有研究表明,便秘是GERD的危險因素[15]。胃與大腸同為陽明之腑,其氣相通,若下端大腸腑氣不降則阻礙胃氣下行。升降失常,則出現(xiàn)“濁氣在上,則生脹,此陰陽反作”。通降法可促進胃腸排空,減輕胃內(nèi)壓、腹壓。胃內(nèi)壓的減輕有助于維持食管下端的高壓帶,腹壓減輕有助于膈肌運動協(xié)調(diào),減少一過性食管下括約肌松弛,從而減少反流的發(fā)生。胃氣降則門閂堅直如一,門闔緊閉,食管不受胃酸侵襲,諸癥得減。
3.1.2 門闔不堅,脾虛閉合無力 隨著老齡化加重,老年虛弱患者群中也有部分頑固的胃食管反流病患者。該類患者形體多消瘦或如常,脾胃不堅,食量不大,但多于食用流質(zhì)飲食后在平臥位出現(xiàn)反流及燒心癥狀。與健康志愿者相比,GERD患者食管測壓導(dǎo)管監(jiān)測提示胃環(huán)形纖維與吊帶纖維的壓力峰值消失,提示GERD患者賁門處肌肉的功能存在缺陷[16]。胃鏡資料顯示,提示胃食管瓣閥(GEFV)封閉功能的分級,隨著年齡增長而逐漸增高[17]。GEFV級別升高,強烈提示賁門處肌肉閉合障礙,抗反流屏障減弱。GERD患者的賁門處肌肉壓力不足,封閉能力下降的變化,與中醫(yī)的脾虛證關(guān)系密切。脾主肌肉,脾氣虛弱則賁門處肌肉萎弱不用,門闔不固,閉合無力,難以封閉胃中水谷及胃酸。臨床經(jīng)驗提示,形體偏于消瘦,胃鏡下見GEFV松弛,食管壓力檢測提示食管下段高壓區(qū)域壓力下降或消失,pH阻抗提示平臥位反流增多,是使用健脾補氣法的重要因素。部分臨床研究也提示利用食管測壓和食管pH監(jiān)測進行觀察,健脾理氣中藥可增強食管靜息壓、減少酸反流事件,緩解GERD患者的臨床癥狀,提高患者日常生活質(zhì)量,且有助于降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險。健脾法可強氣化而壯肌肉,肌肉壯實則門闔穩(wěn)固,可助賁門閉合緊密[18-19]。
3.1.3 門樞失常,肝郁氣機逆亂 肝木脾土關(guān)系密切,吞酸病自古多從肝氣偏亢立論,如明·龔?fù)①t《壽世保元·吞酸》曰 “夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也” 。賁門為吞酸病之關(guān)鍵病位,肝臟對賁門的調(diào)控其實具有更加豐富的內(nèi)容。門之開合自如,有賴于門軸之完整及靈敏;賁門開闔有節(jié)則需要肝氣疏泄如常。肝氣郁滯則門樞不利,賁門當(dāng)開不開,可導(dǎo)致食管失遲緩;肝氣化火逆上,急則致胃氣上逆,胃酸損及賁門食管黏膜,成反流性食管炎;久則至賁門食管陰虛內(nèi)熱,導(dǎo)致食管高敏感狀態(tài),日日燒心如啖蒜齏?!端貑枀亲ⅰ分赋觥案沃九?故善怒而氣上走于賁門之上也”[20]。通過食管pH阻抗監(jiān)測、食管測壓發(fā)現(xiàn),肝胃郁熱證患者的酸反流次數(shù)明顯增多,且存在食管動力異常[21]。丹梔逍遙散合左金丸治療肝胃郁熱型GERD可有效改善患者癥狀及胃腸激素水平[22]。橫斷面研究提示焦慮抑郁在GERD患者中較普通人群更為普遍,在壓力狀態(tài)下,下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的激活可增加食管敏感性,加劇GERD患者的燒心癥狀[23]。食管高敏感狀態(tài)、精神心理異常在GERD相關(guān)疾病中的作用日益體現(xiàn)。焦慮抑郁在中醫(yī)學(xué)屬于情志不調(diào)、肝失疏泄,應(yīng)治以調(diào)肝解郁安神。疏肝和胃湯可調(diào)控抑郁癥模型大鼠HPA軸功能,發(fā)揮抗抑郁作用。研究表明,疏肝和胃方可能通過降低早基因(c-Fos)的蛋白和瞬時受體電位香草醛亞家族1(TRPV1)的過度表達(dá),而緩解食管內(nèi)臟高敏感性,進而影響中樞敏感化機制的形成[24-25]。由此可見,肝氣不舒、樞軸失??赡軐?dǎo)致食管的動力異常,影響食管正常蠕動、廓清功能;另一方面肝氣不舒者存在內(nèi)臟高敏,對疼痛刺激感受閾值降低,疼痛感覺更明顯。疏肝法可調(diào)暢氣機,軸樞運轉(zhuǎn),使賁門運動復(fù)常,又可安神,減輕痛苦感覺。
3.1.4 門鈸失應(yīng),腎虛神機失攝 門鈸為門環(huán)連接門板處,來客敲之,主人應(yīng)之,應(yīng)時而開門,則不必開門達(dá)戶。若有門鈸損壞,則叩門而失應(yīng),門闔門樞雖如常,但門之功能依然喪失。腎藏精,主骨生髓,腦為髓海,腎氣足方有腦清神明。經(jīng)言,主明則下安,精神清明則十二官和合不亂,究其原因,諸臟腑皆有腦髓之毫末,受神之役使也。若腎精不足,則腦髓失充,門鈸萎弱,不為神控,則賁門應(yīng)開不開,而成食管失遲緩之改變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,補腎益元方可改善大鼠促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的mRNA與蛋白表達(dá),進而調(diào)控HPA軸作用,維持機體內(nèi)分泌的平衡[26]。賁門失遲緩癥臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流、胸痛、體質(zhì)量減輕等,主要特征為下食管括約肌松弛障礙,發(fā)病機制與神經(jīng)元型一氧化氮合酶基因缺乏、血管活性腸肽受體基因缺失、食管肌層Cajal間質(zhì)細(xì)胞變化、硫化氫合成減少等因素相關(guān)。從賁門失弛緩癥的病理機制看,多與神經(jīng)肌肉支配失調(diào)相關(guān),而表現(xiàn)為食管肌肉運動失常。神經(jīng)屬髓,為腎所主,補腎益髓法在其他疾病中展示出促進神經(jīng)修復(fù)的作用。如補腎填精法可促進多系統(tǒng)萎縮患者自主神經(jīng)功能康復(fù)[27],益腎活血方可通過提高血清神經(jīng)生長因子水平而促進周圍神經(jīng)修復(fù)[28]。綜上,補腎填精法可益髓,促進神經(jīng)功能修復(fù),賁門門鈸復(fù)常,而使賁門開闔通暢。
胃腸道的沖門區(qū)域具有自己獨特的生理運行規(guī)律及病理特征,是維持陽明腑功能正常的關(guān)鍵位置。前賢論述中僅魄門論述較多,其他沖門因深藏體內(nèi),缺乏合適的研究工具,其基礎(chǔ)研究及相關(guān)理論均嚴(yán)重滯后。隨著現(xiàn)代解剖學(xué)、病理生理學(xué)、胃鏡以及食管無創(chuàng)檢測設(shè)備的發(fā)展,對賁門的結(jié)構(gòu)、功能、調(diào)控及病理均有了大幅度的認(rèn)知進步。在新的研究平臺之上,當(dāng)代中醫(yī)藥的臨床實踐水平也獲得了快速發(fā)展。在此新的實踐認(rèn)識之上,充分解析傳統(tǒng)理論的科學(xué)內(nèi)核,推動傳統(tǒng)理論在專業(yè)領(lǐng)域的進展,是新時代中醫(yī)提升療效,走精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之路的必然要求。
賁門結(jié)構(gòu)復(fù)雜,其開合異常與多種食管疾病密切相關(guān),但其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療效果并不理想。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最為擅長的GERD相關(guān)疾病為例,當(dāng)前以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)的抗酸治療方案正面臨著相當(dāng)部分患者療效差,停藥復(fù)發(fā)率高,長期用藥毒副作用多等多種臨床問題[29]。盡管消化領(lǐng)域的中醫(yī)專家認(rèn)為本病中醫(yī)藥具有治療優(yōu)勢,同時也有很多精彩的個案報道,但報道的總體療效差異較大,缺乏很好的高質(zhì)量證據(jù)支持,至今無法得到有力的推薦及應(yīng)用。究其原因,就在于缺乏專病理論基礎(chǔ)、科學(xué)療效評價及明確藥理機制。
圍繞賁門功能的臟腑調(diào)控研究是團隊近些年探索的初步結(jié)果,也是在傳統(tǒng)臟腑理論、團隊兩代人研究基礎(chǔ)及現(xiàn)代研究手段輔助下的新認(rèn)識。盡管論述粗淺,既無法全面涵蓋賁門相關(guān)疾病,也可能存在認(rèn)知局限等不足,但對于促進賁門的研究或有一定啟示。