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        李平教授從陰虛論治心房顫動經(jīng)驗※

        2023-03-18 07:57:17劉玉旋戴方圓姬新珂郝千瑩
        河北中醫(yī) 2023年6期
        關鍵詞:風動陰虛房顫

        劉玉旋 戴方圓 姬新珂 郝千瑩 李 平

        (1.北京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院2021級博士研究生,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院2020級博士研究生,北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院2020級碩士研究生,北京 100029;4.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院心血管科,北京 100029)

        心房顫動(以下簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一,由不協(xié)調(diào)的心房電活動引起并繼發(fā)無效心房收縮[1]。隨著社會的發(fā)展,人口老齡化加速及房顫危險因素增加,房顫的發(fā)病率持續(xù)升高。房顫在普通人群中的發(fā)病率為1%~2%,在未來30年將大幅增加,2018 年我國房顫患病率為0.71%,75 歲以上老年人增至 2.35%[2]。房顫患者由于心律不規(guī)則,其卒中、栓塞及心力衰竭的風險遠遠高于竇性心律人群,造成患者認知功能障礙和運動能力下降,嚴重影響患者生活質(zhì)量,同時給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[3-4]。目前房顫的現(xiàn)代醫(yī)學治療以抗凝、控制心室率、恢復及維持竇性心律以及上游治療為主,主要采用抗心律失常藥或射頻消融術來干預房顫,但抗心律失常藥物常可導致其他新的心律失常發(fā)生,射頻消融術后依然存在一定的復發(fā)性,部分患者療效不理想,生活質(zhì)量低[5-6]。而中醫(yī)辨證治療房顫有其獨到之處,不僅可以控制房顫發(fā)作次數(shù),減少發(fā)作持續(xù)時間,并且可以改善患者癥狀,在減少復發(fā)方面尤為突出,有著整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。李平,北京中醫(yī)藥大學教授,師承國醫(yī)大師路志正、王永炎院士,從事心血管疾病的醫(yī)療、科研、教學工作 30 余載,基于朱丹溪“陰常不足”理論,認為房顫的根本病機為心陰不足、心血耗傷,并在此基礎上演變?yōu)殛幪摶鹜?、陰虛風動血瘀、陰虛痰火擾神證,臨證以滋陰學說立論,辨證治療,療效頗佳,茲將李教授從陰虛論治房顫經(jīng)驗介紹如下。

        1 房顫“陰虛”病機源流

        元·朱丹溪被后世稱為“滋陰派”創(chuàng)始人,他倡導“陽常有余,陰常不足”?!陡裰掠嗾摗吩弧叭耸芴斓刂畾庖陨?天之陽氣為氣,地之陰氣為血。故氣常有余,血常不足”。“日,實也,亦屬陽,而運于月之外;月,缺也,屬陰,稟日之光以為明者也。人身之陰氣,其消長視月之盈缺”。朱丹溪認為,人稟賦天地之氣以生,是將陽與氣為同類,陰與血為相關,而其有余不足與天地陰陽之氣有關,并且以日月為喻,認為人身陰氣的消長有類于月的盈缺?!秲?nèi)經(jīng)》曰“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”。又曰“男子六十四歲而精絕,女子四十九歲而經(jīng)斷。夫以陰氣之成,止供得三十年之視聽言動,已先虧矣”。以精絕、經(jīng)斷為陰衰的標志,則勿論男女,至中年必成陰虧之體。朱丹溪依此認為“陰”難養(yǎng)且易傷,并提出滋陰學說。

        中醫(yī)學中沒有房顫病名的相關記載,根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)學“心悸”范疇,自覺心中悸動、驚惕不安,甚至不能自主的一種病癥。在對心悸的認識上,朱丹溪認為心悸多由陰虛、血虛、郁痰、水停等導致。《丹溪心法》指出“驚悸,人之所主者心,心之所養(yǎng)者血,心血一虛,神氣不守,此驚悸之所肇端也”“驚悸者血虛,驚悸有時,以朱砂安神丸。痰迷心膈者,痰藥皆可,定志丸加琥珀、郁金”“心虛而郁痰,則耳聞大聲,目擊異物,遇險臨危,觸事喪志,心為之忤,使人有惕惕之狀,是則為驚;心虛而停水,則胸中滲漉,虛氣流動,水既上乘,心火惡之,心不自安,使人有怏怏之狀,是則為悸”。

        2 房顫“陰虛”病機思考

        李教授在繼承朱丹溪對心悸病機認識的基礎上,衷中參西,結合當今時代的變化發(fā)展以及多年臨證經(jīng)驗,認為隨著現(xiàn)代人生活條件的改善和生活方式的改變,長時間熬夜耗傷心陰;或飲食不節(jié),脾胃失和,痰濕內(nèi)生;或情志不調(diào),郁而化火;或年老體虛,勞倦內(nèi)傷,陰血虧虛,陰虛則火熱內(nèi)生,心火失于涵養(yǎng)不能下潛,相火失于滋養(yǎng),隨心火而妄動,擾亂心神,損傷血脈,繼而出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、心煩等一系列癥狀,發(fā)為房顫。李教授提出心陰不足、心血耗傷是房顫的根本病機,并在此基礎上演變?yōu)殛幪撽柨骸㈥幪擄L動血瘀、陰虛痰火擾神證。

        2.1 陰血不足證 心陰不足、陰血耗傷是房顫的根本病機,陰血不足證是房顫的基礎證型?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰“心者,君主之官,神明出焉”?!鹅`樞·邪客》曰“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”。心主血脈藏神,血液的正常運行和人的精神意識思維活動,都離不開心陰的滋養(yǎng)。心陰不足,心不藏神,則致心悸。《格致余論》提出“陽常有余,陰常不足”?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰“陰虛則內(nèi)熱……有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”。若久病體虛,思慮勞神太過,或情志不暢,暗耗心陰,或腎陰不足不能上濟心陰,虛熱內(nèi)生,則可見心悸,五心煩熱,骨蒸潮熱、面部烘熱、消瘦、盜汗全身性的虛熱征象。《靈樞·邪客》指出“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”?!鹅`樞·癰疽》指出“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血”。津血同源,因此陰虛同時多伴血虛,心血耗傷可見乏力,氣短,頭暈等;陰虛內(nèi)熱,熱迫血行,脈流薄疾,影響心主血脈之功能,故陰血不足證的患者脈來細而且數(shù)。

        2.2 陰虛陽亢證 肝臟“體陰而用陽”,肝主藏血,主疏泄,肝臟依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其疏泄的生理功能。若患者久病不愈,陰血持續(xù)耗傷,陰不斂陽,陽亢于上,心神不安,則見心悸。肝性喜條達,內(nèi)寄相火,主升主動。若患者情志不遂,肝氣不舒,郁而化熱,熱擾神明,則見心悸,心煩失眠?!峨s病源流犀燭》謂“陰虛所生病……口干咽痛,舌瘡,涕唾稠黏,手足心熱,大便燥,小便赤”。臨證時陰虛陽亢多集中于機體某一部位的火熱征象,如陰虛于下,陽亢于上所致的頭暈目眩,耳鳴,口燥咽干,牙痛,齒衄、咽痛等。

        2.3 陰虛風動血瘀證 陰虛風動血瘀,是指肝腎陰虛,筋脈失養(yǎng)所致風動,同時有瘀血的病理狀態(tài)。房顫患者,久病耗陰,或年邁肝腎之陰自然虧耗,陰液不足,不能滋養(yǎng)濡潤筋脈,除心悸、氣短、頭暈、盜汗之外,常表現(xiàn)為手足蠕動、筋惕肉瞤等風動之狀?!端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觥澳晁氖?而陰氣自半也,起居衰矣”“年六十,陰痿,氣大衰”,人體的陰氣隨年齡增長而漸衰。津血同源,津液調(diào)和,則血行流暢,在部分高齡房顫患者中,陰虛津虧,難以載血,血行不暢,血脈澀滯,可見言語不利、半身不遂等中風、瘀血癥狀。

        2.4 陰虛痰火擾神證 隨著社會發(fā)展,生活節(jié)奏加快,生活作息不規(guī)律,長時間熬夜傷津耗血已成常態(tài)?!端貑枴そ?jīng)脈別論》指出“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”。隨著快生活節(jié)奏時代的到來,快餐、速食也應運而生,伴著工作壓力的增大,三餐不齊,飲食失節(jié),脾胃虧虛,“脾為生痰之源”,脾失健運,則水濕停聚,釀濕生痰,故可見頭暈,乏力,咯痰,形體肥胖,肢體沉重;脾胃升降失和,氣機郁滯,郁而化熱,津液被灼,可見口干渴,便秘;痰熱搏結,舍位于心,上擾神明,故可見心悸,失眠,心煩等。

        3 以“養(yǎng)陰”為主的房顫用藥經(jīng)驗

        3.1 養(yǎng)陰生津、養(yǎng)血定悸是治療房顫的基石 治療陰血不足證,以養(yǎng)陰生津、養(yǎng)血定悸為法,李教授門診常用滋陰藥有熟地黃、山茱萸、黃精、枸杞,以此為基礎,再隨證加減。王碩《易簡方》謂“男子多陰虛,宜用熟地黃……熟地黃能補精血”。熟地黃,味甘,性微溫,入肝、腎經(jīng),有補血滋陰、益精填髓之效。臨證見心悸怔忡,骨蒸潮熱,盜汗遺精,內(nèi)熱消渴,眩暈,耳鳴,須發(fā)早白等可用之。山茱萸,味酸、澀,性微溫,入肝、腎經(jīng),有補益肝腎、收澀固脫之效。臨床見眩暈耳鳴,腰膝酸痛,大汗虛脫,內(nèi)熱消渴等可用之。黃精,性味甘平,入脾、肺、腎經(jīng),有補氣養(yǎng)陰、健脾、潤肺、益腎功效?!侗静荼阕x》載“黃精,為滋膩之品,久服令人不饑”。但臨證時要注意,若患者脾虛有濕,則不宜服之,因恐其膩膈也。張錫純認為,枸杞能退虛熱,且味甘多液,性微涼,為滋補肝腎最良之藥,故其性善明目,退虛熱,壯筋骨,除腰疼,久服有益,此皆滋補肝腎之功也。

        3.2 治療陰虛陽亢證滋陰為主,潛陽為輔 對辨證為陰虛陽亢的房顫患者,李教授用藥時以滋陰為主,潛陽為輔。善用天王補心丹加生龍骨、生牡蠣治療,而不是常用的鎮(zhèn)肝熄風湯,因為李教授認為陰虛則陽不秘,而滋陰則陽自潛,故遣方用藥時滋陰為主,潛陽為輔。天王補心丹中重用生地黃,一滋腎水以補陰,水盛則能制火,一入血分以養(yǎng)血,血不燥則津自潤,是為主藥。玄參、天冬、麥冬有甘寒滋潤以清虛火之效;丹參、當歸用作補血、養(yǎng)血、活血之助,以上皆為補陰虛不足之本;人參、茯苓益氣寧心,酸棗仁、五味子酸以收斂心氣而安心神;柏子仁、遠志、朱砂養(yǎng)心安神,以上皆為補心氣,寧心安神而設。《靈樞·大惑論》云“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。陽不入陰則陰氣虛,陰虛不能斂陽,故夜不能寐,因此在本方中用了大量安神藥,以達“陽入于陰,寐則安”之效。在原方基礎上,李平教授加上少許生龍骨、生牡蠣以平肝潛陽,重鎮(zhèn)安神。諸藥合用,陰血不虛,陰平陽秘,所生諸癥,皆可自愈。

        3.3 治療陰虛風動血瘀證善用蟲類藥搜風通絡 李教授治療陰虛風動血瘀證,除了養(yǎng)陰活血之外,善用蟲類藥物搜風通絡。唐容川在《本草問答》中提到“動物之攻利尤甚于植物,以其動物之本性能行,而又具有攻性”。葉天士亦謂“病久則邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏逐”,以“搜剔絡中混處之邪”。李教授常用蟲類藥為全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、水蛭等。全蝎、蜈蚣常以藥對出現(xiàn),二者藥味辛平,入肝經(jīng),有熄風、解毒、通絡功效?!侗静菥V目》曰“蝎,足厥陰經(jīng)藥也……蝎乃治風要藥”。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到蜈蚣“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡,凡氣血凝聚之處皆能開之”。研究證實,全蝎、蜈蚣有明顯抑制血栓形成的作用[7-8]。地龍咸、寒,入肝、脾、膀胱經(jīng),清熱定驚,通絡,平喘,利尿。有研究表明,地龍具有抗血栓、保護心肌細胞、穩(wěn)定斑塊等作用[9-11]。水蛭咸苦平,入肝經(jīng),有破血逐瘀作用。吳鞠通說水蛭“以食血之蟲,飛者走絡中氣分,走者走絡中血分,可謂無微不入,無堅不破”,可見水蛭菀除瘀血之功非凡?,F(xiàn)代藥理研究證實,水蛭有抗凝、抗血栓、抗動脈粥樣硬化和調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用[12-15]。

        3.4 治療陰虛痰火擾神證獨創(chuàng)“連夏寧心方” 李平教授在治療陰虛痰火擾神證時,認為“古方不能今用”,結合臨床,以清熱化痰為法,以黃連溫膽湯為基,研發(fā)出連夏寧心方(黃連、姜半夏等9味藥,連夏寧心方申請專利,組成尚未公開)。研究表明,連夏寧心方有抗心律失常作用[16-18]。連夏寧心方由黃連溫膽湯化裁而來,黃連溫膽湯方出自清代陸廷珍的《六因條辨》,載“傷暑汗出,身不大熱,而舌黃膩,煩悶欲嘔,此邪踞肺胃,留戀不解。宜用黃連溫膽湯,苦降辛通,為流動之品,仍冀汗解也”。方中黃連為君,取其苦寒清熱、燥濕瀉火之功,半夏辛溫,入脾則使?jié)袢テ⒔√禑o生源,入肺則肺得宣化而痰無留所,二者寒熱并用,調(diào)和陰陽,辛開苦降,調(diào)暢氣機,有相輔相成之妙用。全方清熱化痰以暢血脈,寧心安神以調(diào)神明,達到血脈、神明共治之效。臨證時凡有陰虛、痰、熱證素時,拘其法而不泥其方,應用連夏寧心方隨癥加減,可獲良效[19-20]。

        4 典型病例

        李某,男,75歲。2021年10月17日初診。主訴:心慌時作3年,加重1個月?,F(xiàn)病史:3 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)心慌,胸悶。于當?shù)蒯t(yī)院就診,心電圖示:房顫,ST-T改變,診斷為房顫,后因頻繁發(fā)作,行射頻消融術,術后1年房顫復發(fā),患者拒絕再次射頻消融手術,口服琥珀酸美托洛爾、利伐沙班治療。近2年來,心慌時作,1個月前患者勞累后心慌加重??淘\:心慌,胸悶,偶有頭暈,乏力,心煩,納食一般,眠差,入睡困難,盜汗,小便調(diào),大便偏干,兩日一行,舌紅,苔薄黃,舌上可見 3 條裂紋,舌下脈絡迂曲,脈細澀。輔助檢查:2021年10月13日查心電圖:房顫,ST-T輕度壓低。心臟B超:左室舒張功能減低,射血分數(shù)(EF):55%。甘油三酯:1.85 mmol/L,總膽固醇:5.9 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇:2.6 mmol/L,脂蛋白(a):135 nmol/L。甲狀腺功能七項正常。既往史:高血壓病病史10年,血壓最高180/105 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),目前口服苯磺酸氨氯地平片,1片,每日1次,血壓控制可,高脂血癥病史8年,口服瑞舒伐他汀鈣片,1片,每晚1次。西醫(yī)診斷:房顫;原發(fā)性高血壓3級;高脂血癥。中醫(yī)診斷:心悸。證屬陰虛風動血瘀,痰火擾神證。治宜養(yǎng)陰定悸,清熱化痰,搜風通絡。予連夏寧心方加減治療。藥物組成:黃連6 g,姜半夏6 g,枳殼10 g,竹茹12 g,陳皮10 g,茯苓15 g,石菖蒲10 g,郁金15 g,首烏藤30 g,熟地黃30 g,山茱萸15 g,全蝎6 g,蜈蚣3 g,生龍骨30 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。服7劑。2021年10月24日二診,服上藥后心慌次數(shù)減少,發(fā)作時間縮短,胸悶緩解,心煩,眠差,盜汗較前好轉,食欲漸佳,仍有乏力,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔少,舌上可見 1 條裂紋,脈細。初診方去竹茹,加黃精20 g、山藥20 g、枸杞20 g。服14劑。2021年11月10日電話隨診,患者訴服上藥后已無明顯不適,心慌未再發(fā)作,復查心電圖正常。囑患者多休息,避免勞累,飲食清淡,情緒平和。

        按:患者為老年男性,以心慌時作就診,結合既往心電圖,明確診斷為房顫,西醫(yī)曾行射頻消融術,恢復竇性心律,緩解了心慌等癥狀,但是1年后,患者房顫復發(fā),拒絕再次進行射頻消融,口服西藥控制心室率、抗凝藥物治療,但是仍舊有心慌、胸悶、頭暈、心煩等癥狀,影響日常生活?!端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觥澳炅?陰痿,氣大衰”,患者年過60歲,體內(nèi)陰氣大衰,加之久病耗陰,陰血虧損,陰虛則火旺,故可見心慌、乏力、盜汗;患者形體肥胖,脾胃虛弱,脾胃運化失調(diào),痰濁內(nèi)生,氣機升降失司,氣機郁滯,郁而化火,痰火搏結,上擾心神,故見心煩、失眠;患者舌紅,苔薄黃,舌上裂紋,舌下脈絡迂曲,脈細澀,依此可辨證為陰虛風動血瘀,痰火擾神證。方以連夏寧心方清熱化痰,熟地黃、山茱萸養(yǎng)陰生津,生龍骨潛陽熄風,再加全蝎、蜈蚣等蟲類藥物搜風通絡,活血化瘀?;颊?周后復診,心慌次數(shù)明顯減少,發(fā)作持續(xù)時間縮短,療效顯著,根據(jù)癥狀在前方基礎上稍作調(diào)整,繼服2周后未再發(fā)作,后期隨訪療效尚可。

        5 結語

        《格致余論》指出“人之一身,陰不足而陽有余”,故李教授在繼承朱丹溪滋陰學說的理論基礎上,認為陰虛是房顫的根本病機,并在此基礎上演變?yōu)殛幪撽柨?、陰虛風動血瘀、陰虛痰火擾神證,臨證中,“養(yǎng)陰”不僅是治療房顫的基石,而且貫穿了疾病治療的始終,針對陰虛變證重滋陰、巧用蟲類藥,獨創(chuàng)“連夏寧心方”,為臨床治療提供了新思路、新方法。

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