于穎慧, 李曉剛, 李小偉, 張璐, 何健

秦皇島市第一醫(yī)院 1心血管內(nèi)科二病區(qū)， 2心血管外科(河北秦皇島 066000)

心房顫動簡稱房顫，是常見的持續(xù)性心律失常，可導(dǎo)致心房泵血功能下降或喪失，甚至引起心功能衰竭升，嚴重威脅患者生命健康[1-2]。通常需予以消融手術(shù)，冷凍球囊消融術(shù)是一種新型、有效的治療心房顫的方法，可有效降低肺靜脈狹窄、食管穿孔、心包壓塞等并發(fā)癥，但術(shù)后僅部分患者可維持竇性心律，仍有部分患者無法轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或轉(zhuǎn)復(fù)后很快復(fù)發(fā)，因此，早期尋找術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素，并對其進行針對性干預(yù)，不僅有助于提高手術(shù)效果，還能為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)提供指導(dǎo)[3-4]?；诖耍敬窝芯恳晕以?26例預(yù)行冷凍球囊消融術(shù)的心房顫動患者為研究對象，進行心臟磁共振特征追蹤技術(shù)(feature tracking cardiovascular resonance，F(xiàn)T-CMR)心臟功能評估參數(shù)分析，探討其對心房顫動患者復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，進而為臨床預(yù)防房顫復(fù)發(fā)提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月至2020年12月收治的126例心房顫動患者為研究對象，其中男97例，女29例；年齡23～79歲，平均(54.32±3.26)歲。陣發(fā)性房顫78例，非陣發(fā)性房顫48例，均進行冷凍球囊消融術(shù)，術(shù)后進行心臟磁共振檢查，根據(jù)術(shù)后6個月內(nèi)患者有無復(fù)發(fā)將其分為竇性心律組72例和房顫復(fù)發(fā)組54例。

房顫復(fù)發(fā)診斷標準[5-6]：術(shù)后6個月內(nèi)心電圖波形正常，心率正常(60～100次/min)為維持竇性心律；術(shù)后6個月心電圖波形異常，心律失常，患者需使用抗心律失常藥物，且心電圖監(jiān)測到房顫、房撲、房速，持續(xù)時間≥30 s則為復(fù)發(fā)。

納入標準：(1)臨床確診為心房顫動，年齡>18歲；(2)隨訪期間未再次進行手術(shù)者；(3)患者或家屬知情且簽署知情同意書。

排除標準：(1)因各種原因無法手術(shù)或未進行手術(shù)者；(2)臨床資料不完整；(3)CMR檢查中心率控制較差導(dǎo)致圖像質(zhì)量差。

研究獲得我院倫理委員會批準(2021Q053)。

1.2 方法

1.2.1 冷凍球囊消融術(shù) 陣發(fā)性房顫患者局部麻醉后，常規(guī)檢查血氧、血壓、心率等生命體征，穿刺頸內(nèi)靜脈，植入10極冠狀靜脈竇電極，穿刺右股靜脈2次，植入6F鞘和SL1房間隔穿刺鞘，送SL1至左房，退出左上肺靜脈留置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲送入15FFisx Cath可調(diào)彎鞘管至左房，連接高壓鹽水沖洗鞘管。在體外將Achieve標測電極送入冷凍球囊(美國美敦力公司，型號：Arctic Front，直徑28 mm)中心腔至頭端，將球囊和電極送至左房，電極送至肺靜脈，將冷凍球囊送至左房后充盈擴張，對靶靜脈前庭進行封堵，經(jīng)冷凍球囊導(dǎo)管的中心腔推注造影劑，觀察造影劑是否流入左房，實現(xiàn)完全封堵后開始冷凍消融。預(yù)設(shè)溫度為-61℃，時間為240～300 s，當溫度高于-35℃時停止冷凍，結(jié)束后球囊溫度回復(fù)正常體溫時自動抽氣回縮。重新充氣、定位、冷凍直到肺靜脈電位完全隔離依次對肺靜脈進行冷凍消融。

非陣發(fā)性房顫患者局部麻醉后，經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺將冠狀竇電極送至冠狀竇，四極電極送至右心室心尖部，經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺房間隔，送入冷凍球囊鞘管并送入Achieve標測導(dǎo)管(美國美敦力公司)，金導(dǎo)管尋找肺靜脈口，在導(dǎo)管引導(dǎo)下將冷凍球囊送入靶肺靜脈口， 然后充氣堵塞后進行造影觀察堵塞情況，封堵良好即可開始冷凍消融，對左右兩次肺靜脈上下各處依次冷凍2次，第1次3 min/次，第2次2 min/次，冷凍肺靜脈時并同時予以膈神經(jīng)起搏，防止膈神經(jīng)麻痹，膈肌運動減弱或消失時停止冷凍消融，待膈肌運動恢復(fù)正常，冷凍消融后若存在房顫，則進行電復(fù)律。

1.2.2 心臟磁共振檢查 患者于呼氣末屏氣時，使用西門子Verio3.0T MR掃描儀，獲取心電圖影像，掃描從左心房的四腔心至兩腔心長軸層面，掃描參數(shù)設(shè)置為：TR 3.5 ms，TE 1.8 ms，F(xiàn)OV 290 mm×340 mm，矩陣216×256，層厚5 mm。圖像采集序列為真實穩(wěn)態(tài)自由進動，每個心動周期由25幀或30幀圖像組成。將采集到的圖像導(dǎo)入加拿大CVI42(Circle Cardiovascular Imaging)自動軟件進行CMR圖像測量及定量分析，將圖像導(dǎo)入后進行特征性追蹤分析。影像科醫(yī)師選擇心室收縮末(左心房最大容積)進行標記，系統(tǒng)自動識別標記左心房的心內(nèi)、外膜，手動調(diào)整排除肺靜脈及左心耳區(qū)域。圖像均重復(fù)測量3次，取平均值作為最終結(jié)果。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料 搜集2組患者性別、年齡、身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病情況，根據(jù)心電圖情況將患者分為陣發(fā)性心房顫動、非陣發(fā)性心房顫動，測量患者心率及體表面積，并進行分析比較。

1.3.2 左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)比較 測量2組患者左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)：以左心房總應(yīng)變(Es)、左心房正向應(yīng)變率峰值(SRs)來評估左心房儲存功能；以左心房被動應(yīng)變(Ee)、心室舒張早期負向應(yīng)變率峰值(SRe)評估左心房管道功能；以左心房主動應(yīng)變(Ea)、心室舒張晚期負向應(yīng)變率峰值(SRa)評估左心房泵功能。左心房整體縱向應(yīng)變(PLAS)=(四腔心平均值+兩腔心平均值)/2。

1.3.3 心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)的logistic回歸分析 將有差異的相關(guān)因素納入logistic回歸方程，篩選出影響心房顫動冷凍球囊消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

1.3.4 FT-CMR的心臟功能評估參數(shù)對心房顫動冷凍球囊消融患者治療后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值 以術(shù)后房顫是否復(fù)發(fā)為因變量，1=復(fù)發(fā)，0=無復(fù)發(fā)，左心房應(yīng)變參數(shù)為自變量，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，以曲線下面積評估心房顫動冷凍球囊消融患者治療后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，曲線下面積越大，預(yù)測價值越高。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者年齡、BMI、冠心病、高血壓、心率、體表面積等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而房顫復(fù)發(fā)組患者女性、高血壓、糖尿病、非陣發(fā)性心房顫動比例顯著高于竇性心律組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)比較 兩組患者Ea、SRa參數(shù)值較為接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而房顫復(fù)發(fā)組患者Es、SRs、Ee、SRe、PLAS參數(shù)值低于竇性心律組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 2組患者左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)比較

2.3 心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析 選擇表1中P<0.01因素以及基線病史納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，性別(OR=3.511，95%CI：1.036～11.906)、PLAS(OR=1.089，95%CI：1.039～1.141)是心房顫動冷凍球囊消融患者治療后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

2.4 FT-CMR的心臟功能評估參數(shù)對心房顫動冷凍球囊消融患者治療后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值 FT-CMR的心臟功能評估參數(shù)PLAS截斷值為12時，預(yù)測心房顫動冷凍球囊消融患者治療后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.82(95%CI：1.237～3.149)，此時的敏感度和特異度分別為83.26%、78.45%，見圖1。

圖1 FT-CMR的心臟功能評估參數(shù)預(yù)測心房顫動冷凍球囊消融患者治療后復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

心房顫動可引起心房收縮功能喪失，心臟搏出量下降、左心房內(nèi)血液瘀滯，進而導(dǎo)致血栓性腦卒中、心功能衰竭發(fā)生，冷凍球囊消融可保留患者心肌細胞的超微結(jié)構(gòu)，改善心臟功能，促進恢復(fù)[5-6]。心房結(jié)構(gòu)和電生理是心房顫動發(fā)生及維持的重要因素，左心房收縮節(jié)律紊亂，心房重構(gòu)，進而增加心房顫動發(fā)生風(fēng)險[7-8]?；贔T-CMR的心臟功能評估參數(shù)可通過了解心房應(yīng)變情況，有效評估心肌運動及功能情況，進而幫助評估心房結(jié)構(gòu)變化情況，為心房顫動復(fù)發(fā)提供重要參考依據(jù)。

本研究對兩組一般資料進行單因素分析，結(jié)果顯示，房顫復(fù)發(fā)組患者女性、高血壓、糖尿病、非陣發(fā)性房顫比例顯著高于竇性心律組(P<0.05)，提示房顫復(fù)發(fā)與患者性別、高血壓和糖尿病有關(guān)。究其原因，心房顫動引起心房不規(guī)律收縮，導(dǎo)致心房有效不應(yīng)期可呈進行性縮短或不適應(yīng)，進而引起心房結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致心房律向房顫發(fā)展，增加了房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險[9-10]。有文獻指出，高血壓可提高術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險，這與本研究結(jié)果相似[11-12]。這可能是因為高血壓可導(dǎo)致左心室肥厚，左房負荷增加，左房收縮節(jié)律失常，進而增加了房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險。并且，高血壓可激活體內(nèi)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，進一步導(dǎo)致左房心肌纖維化及左房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，促進了房顫的發(fā)生與發(fā)展，進而增加了房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險[13-14]。而女性可能房顫復(fù)發(fā)比例高于男性，可能與女性受機體激素影響，并發(fā)癥較多有關(guān)，可能增加術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險[15-16]。有研究顯示，糖尿病患者因脂質(zhì)代謝紊亂，可導(dǎo)致血糖水平升高，進而房顫患者電復(fù)律，增加房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險，血糖水平在房顫發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[17-18]。非陣發(fā)性房顫發(fā)病機制更復(fù)雜，消融術(shù)后病情變化可增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

對左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)進行對比分析，結(jié)果顯示，房顫復(fù)發(fā)組患者Es、SRs、Ee、SRe、PLAS參數(shù)值低于竇性心律組(P<0.05)，說明房顫復(fù)發(fā)患者左心房儲存功能和管道功能損傷更嚴重，其損失發(fā)生較泵功能更早。究其原因，心室收縮時血液進行存儲功能，然后在舒張早期進入管道功能，舒張晚期時進行心房泵血，實現(xiàn)左心房功能[19-20]。心房存儲功能和管道功能損害，可導(dǎo)致心室收縮、舒張時心房血流灌注減少，進而導(dǎo)致心肌細胞損傷，導(dǎo)致心肌纖維化，進而導(dǎo)致心肌舒張功能減低，竇性心律難以維持，最終導(dǎo)致心律失常，房顫復(fù)發(fā)[21-22]。因此，以FT-CMR測量左心房應(yīng)變及應(yīng)變參數(shù)，可了解心房功能，進而為預(yù)測房顫復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)。

另外，logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，女性、PLAS降低是心房顫動冷凍球囊消融治療后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，并根據(jù)PLAS值繪制ROC曲線，結(jié)果顯示PLAS截斷值為12時，預(yù)測心房顫動冷凍球囊消融患者治療后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.82(95%CI：1.237～3.149)，此時的敏感度和特異度分別為83.26%、78.45%，說明PLAS對預(yù)測心房顫動冷凍球囊消融患者治療后復(fù)發(fā)具有較好預(yù)測價值。究其原因，PLAS可反映左心房儲存功能，及左心房僵硬度和心肌纖維脂肪浸潤程度，進而了解心肌纖維化程度，為心功能評估提供指導(dǎo)。也有研究指出，PLAS是評價左房主動射血功能的可靠參數(shù)，可對早期發(fā)現(xiàn)心室收縮功能異常提供指導(dǎo)[23]。因此，采用FT-CMR可有效評估心房顫動患者左心房功能，進而為心房顫動患者早期干預(yù)及治療提供可靠依據(jù)，降低術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險。但由于本次研究樣本較少，且主要側(cè)重于心功能評估，未對術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素進行全面分析，可能對結(jié)果造成偏倚，因此，還需擴大樣本，納入更多危險因素，獲得更精準、可靠的數(shù)據(jù)，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

綜上所述，PLAS是影響心房顫動冷凍球囊消融患者治療后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，根據(jù)FT-CMR評估心房顫動術(shù)后房顫復(fù)發(fā)具有較好預(yù)測價值，可為早期干預(yù)及治療提供依據(jù)，降低術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，具有較高臨床應(yīng)用價值。

利益相關(guān)聲明：所有作者均不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明：李曉剛是項目的構(gòu)思者及負責(zé)人、本研究的實驗設(shè)計者和實驗研究的執(zhí)行人；于穎慧、李小偉參與實驗設(shè)計和試驗結(jié)果分析，完成數(shù)據(jù)分析，論文初稿的寫作；何健、張璐參與試驗數(shù)據(jù)收集、患者隨訪、論文修改等。全體作者都閱讀并同意最終的文本。