馮婷, 柯妍, 莫一琳, 李玉嫦, 李惠, 趙燕燕

深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科(廣東深圳 518104)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)若不能及時(shí)治療，可能穿透子宮發(fā)生陰道大出血，嚴(yán)重者必須切除子宮從而徹底喪失了生育能力[1-2]。預(yù)防出血方法常用的有子宮動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等[3-4]。我院主要采取術(shù)中臨時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈預(yù)防出血。但部分患者可通過(guò)宮腔鏡下電凝止血或保守方法治療而無(wú)需阻斷子宮動(dòng)脈。因此需要研究預(yù)測(cè)因素和開發(fā)預(yù)測(cè)模型，通過(guò)特定因素預(yù)測(cè)術(shù)中是否需阻斷子宮動(dòng)脈以減少CSP病灶出血的概率。本研究通過(guò)回顧C(jī)SP患者的臨床資料，嘗試建立了結(jié)扎子宮動(dòng)脈的Bayes判別方程，以期能對(duì)是否進(jìn)行子宮動(dòng)脈阻斷作早期預(yù)判，為瘢痕妊娠的臨床手術(shù)制定及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判提供有效臨床輔助參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集2018年6月至2020年10月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院住院接受治療的73例未結(jié)扎與87例結(jié)扎子宮動(dòng)脈的CSP患者的臨床資料， 共160例。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意(20200019)。

納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合或出院診斷符合CSP患者[5]：(1)有或無(wú)停經(jīng)史，有或無(wú)下腹疼痛，或有不規(guī)則陰道出血。(2)婦科檢查:子宮增大如孕月或子宮飽滿或子宮前可觸及包塊。(3)血清HCG陽(yáng)性或尿HCG陽(yáng)性。(4)陰道彩超或三維彩超：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位)，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。(5)手術(shù)中診斷瘢痕妊娠明確：妊娠囊著床于子宮切口處。

排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。(2)嚴(yán)重心肝腎功能不全或有血液系統(tǒng)疾患者。(3)輸卵管妊娠、正常宮內(nèi)妊娠者。

1.2 方法 將患者相關(guān)資料代入已確立的Bayes判別方程進(jìn)行臨床判別，其結(jié)果與臨床實(shí)際患者手術(shù)方式對(duì)比。根據(jù)臨床實(shí)際情況，收集患者入院時(shí)臨床資料包括:年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)清宮次數(shù)、既往瘢痕妊娠情況(0=無(wú)；1=有)、停經(jīng)時(shí)間、陰道流血時(shí)間、陰道流血情況(0=無(wú)；1=少于月經(jīng)量；2=月經(jīng)量或多于月經(jīng)量)、腹痛情況(0=無(wú)；1=有)、術(shù)前血清HCG、彩超下測(cè)量孕囊大小、孕囊與瘢痕關(guān)系(0=緊靠或少部分位于瘢痕處，1=大部分或完全位于瘢痕處，2=位于瘢痕處并外凸)、見心管搏動(dòng)(0=無(wú)，1=有)、子宮瘢痕處肌層厚度，瘢痕血流(0=點(diǎn)狀血流信號(hào)，1=少許血流信號(hào)，2=見稍多血流信號(hào)，3=見豐富血流信號(hào))[5-6]；登記患者“結(jié)扎子宮動(dòng)脈”情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共收集160例CSP患者，年齡20～47歲，平均(32.925±4.858)歲；其中有1次剖宮產(chǎn)患者75例，有2次剖宮產(chǎn)患者81例，有3次剖宮產(chǎn)患者4例。兩組患者彩超下測(cè)量孕囊與瘢痕關(guān)系、見心管搏動(dòng)、子宮瘢痕處肌層厚度、瘢痕血流4個(gè)變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 LOGIST回歸篩選有意義變量 LOGIST篩選結(jié)果顯示，孕囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕處肌層厚度、瘢痕血流3個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.01),見表2。

2.3 相關(guān)變量預(yù)測(cè)CSP患者結(jié)扎子宮動(dòng)脈的ROC分析 孕囊與瘢痕關(guān)系與結(jié)扎子宮動(dòng)脈關(guān)系ROC曲線：曲線下面積為：0.733，截點(diǎn)：0.5，敏感度就是82.8%，特異度63%，因此孕囊大部分或完全位于瘢痕處、位于瘢痕處并外凸分配在需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈，而緊靠或少部分位于瘢痕處分配在不需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈；瘢痕血流與結(jié)扎子宮動(dòng)脈關(guān)系ROC曲線：曲線下面積為：0.848 截點(diǎn)：1.5，敏感度66.7%，特異度90.4%，因此瘢痕見稍多血流、見豐富血流信號(hào)分配在需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈，而見點(diǎn)狀、少許血流信號(hào)分配在無(wú)需結(jié)扎子宮動(dòng)脈。見圖1；子宮瘢痕處肌層厚度關(guān)系ROC曲線：曲線下面積為：0.848，截點(diǎn)：2.95，敏感度就是66.7%，特異度91.8%；因此瘢痕厚度≤2.95 mm分配在需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈，而瘢痕厚度>2.95 mm分配在不需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈。見表3、圖1～2。

2.4 建立CSP手術(shù)Bayes判別方程 將選取變量(彩超下測(cè)量孕囊與瘢痕關(guān)系、子宮瘢痕處肌層厚度、瘢痕血流)引入Bayes判別分析中，采用“進(jìn)入法”納入變量，其中進(jìn)入F值=3.84，移除F值=2.71，Wilks＇Lambda(λ)=0.417，P<0.001，得到最終納入方程的變量為孕囊與瘢痕關(guān)系(a1)、子宮瘢痕處肌層厚度(a2)、瘢痕血流(a3)，分類函數(shù)系數(shù)見表4，建立Bayes判別方程為：Y1=-7.138+3.259×a1+2.879×a2+0.035×a3;Y2=-7.239+5.169×a1+1.732×a2+2.166×a3；將患者上述參數(shù)(a1-a3)分別代入方程Y1、Y2，當(dāng)Y1>Y2 時(shí)，認(rèn)為該患者應(yīng)歸為未結(jié)扎子宮動(dòng)脈組；當(dāng)Y1

2.5 自身驗(yàn)證與交互考核結(jié)果 自身驗(yàn)證及交互驗(yàn)證正確率達(dá)88.1%，見表5。

2.6 前瞻性驗(yàn)證 收集2020年11月至2021年6月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院接受治療的CSP 患者共30例瘢痕妊娠患者信息代入Bayes判別方程，發(fā)現(xiàn)與臨床符合率為80%。

表1 結(jié)扎子宮動(dòng)脈與未結(jié)扎子宮動(dòng)脈組CSP病例臨床資料比較

表2 Logistic回歸模型結(jié)果

表3 相關(guān)變量預(yù)測(cè)CSP患者結(jié)扎子宮動(dòng)脈的ROC分析

圖1 彩超下測(cè)量孕囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕血流預(yù)測(cè)結(jié)扎子宮動(dòng)脈的ROC曲線

圖2 彩超下測(cè)量子宮瘢痕處肌層厚度預(yù)測(cè)結(jié)扎子宮動(dòng)脈的ROC曲線

3 討論

CSP臨床治療以有效減少清除病灶過(guò)程中大出血并盡可能保留患者的生育功能為治療疾病的關(guān)鍵[7-8]。CSP 分型是瘢痕妊娠高危評(píng)估體系的重要危險(xiǎn)因素[9-10]，但有研究[9]認(rèn)為Ⅰ型患者有介入治療需要，Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者非全部需行介入治療。

表4 Bayes判別方程系數(shù)

表5 判別方程自身驗(yàn)證及交互驗(yàn)證結(jié)果 例(%)

有研究認(rèn)為多胎妊娠、孕囊大小、孕期時(shí)間、血清β-HCG水平高、孕囊血供豐富、子宮肌層薄可能是CSP治療中大出血的危險(xiǎn)因素[10]。本研究通過(guò)單因素方差分析及l(fā)ogistic回歸分析160例CSP患者臨床資料認(rèn)為結(jié)扎子宮動(dòng)脈與子宮瘢痕處肌層厚度、孕囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕血流關(guān)系密切，經(jīng)ROC分析閾值表明，孕囊大部分或完全位于瘢痕處、位于瘢痕處并外凸分配在需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈，而緊靠或少部分位于瘢痕處分配在不需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈；瘢痕見稍多血流、見豐富血流信號(hào)分配在需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈，而見點(diǎn)狀、少許血流信號(hào)分配在無(wú)需結(jié)扎子宮動(dòng)脈。子宮瘢痕處肌層厚度≤2.95 mm分配在需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈，而瘢痕厚度>2.95 mm分配在不需要結(jié)扎子宮動(dòng)脈。且三者ROC下曲線面積均>0.5，表明用3種因素來(lái)預(yù)測(cè)CSP術(shù)前結(jié)扎子宮動(dòng)脈具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但三者之間影響結(jié)扎子宮動(dòng)脈的關(guān)系需進(jìn)一步研究。

Bayes判別分析可以通過(guò)術(shù)前測(cè)量子宮瘢痕處肌層厚度、孕囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕血流作出統(tǒng)計(jì)推斷模型，將相應(yīng)數(shù)值代入公式中經(jīng)由計(jì)算機(jī)計(jì)算，避免了主觀偏差[11]，同時(shí)給出影響CSP發(fā)生大出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為手術(shù)方案制定提供了客觀依據(jù)。為避免自身檢驗(yàn)法常低估誤判率而夸大判別效果，本研究進(jìn)一步采用臨床數(shù)據(jù)對(duì)Bayes判別方程進(jìn)行前瞻性誤判概率的估計(jì)。通過(guò)臨床新收集30例CSP患者信息代入Bayes判別方程，發(fā)現(xiàn)其中有6例判別結(jié)果與臨床不符。經(jīng)方程計(jì)算6例患者均歸為需結(jié)扎子宮動(dòng)脈而實(shí)際術(shù)中均行宮腔鏡電凝止血。其中5例患者術(shù)后恢復(fù)良好，第6例患者則因術(shù)后腹腔內(nèi)出血而行腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血。由此證明本方程有一定臨床意義，但仍有待進(jìn)一步完善。

對(duì)于本方程不足總結(jié)如下：首先對(duì)于急診及部分患者孕囊大小、血HCG等部分關(guān)鍵數(shù)據(jù)部分缺失，及大量患者未行MRI檢查，可能影響最終納入方程變量較少。其次納入方程變量均為彩超下測(cè)量值，部分變量包含較多主觀因素，瘢痕血流情況未能測(cè)量滋養(yǎng)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、血流指數(shù)等更多有意義指標(biāo)代入。同時(shí)本次研究納入對(duì)象均為早期妊娠CSP患者，因此本方程較適用早期瘢痕妊娠患者。而是否需使用UAE預(yù)防子宮瘢痕妊娠中期妊娠引產(chǎn)中大出血的作用仍值得探討[12]。另對(duì)于判別為無(wú)需結(jié)扎子宮動(dòng)脈患者，我院全部采用宮腔鏡下電凝止血，因此判別為無(wú)需結(jié)扎子宮動(dòng)脈患者并非選擇直接清宮作為治療方案。因此本次研究所納入的因素和樣本量均較單薄，準(zhǔn)確性尚不足，導(dǎo)致本方程預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度仍偏低于其他研究[13-15]，要應(yīng)用于實(shí)際還需挖掘靈敏度和特異度更高的指標(biāo)。

綜上所述，本研究將Bayes概率模型引入CSP手術(shù)方案制定，為阻斷子宮動(dòng)脈提供客觀依據(jù)。但方程預(yù)測(cè)水平需要一定提升，需后續(xù)結(jié)合更豐富、更準(zhǔn)確的資料，得到更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)結(jié)果，以期對(duì)早期CSP患者的臨床治療及手術(shù)方案提供更科學(xué)的依據(jù)，從而應(yīng)用于臨床。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：馮婷負(fù)責(zé)課題醞釀和設(shè)計(jì)，制定研究計(jì)劃及實(shí)施，統(tǒng)計(jì)分析解釋數(shù)據(jù)，論文撰寫?？洛笇?dǎo)、監(jiān)督各項(xiàng)工作，修改論文。莫一林、李玉嫦、李惠、趙燕燕參與各項(xiàng)工作。