李娜, 鄧銀輝, 鄒小芳

1廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院護理部(廣東廣州 510150)； 2廣州醫(yī)科大學護理學院(廣東廣州 511495)

高血壓是我國最常見的慢性病之一，有一半以上的老年人患有高血壓，且80歲以上人群的患病率高達90%[1]。高血壓會引起心臟病、腦血管疾病等并發(fā)癥，并最終導致死亡[2]。為實現(xiàn)健康老齡化，我國衛(wèi)生政策的重點從疾病治療轉(zhuǎn)向健康促進與疾病預(yù)防[3]。研究[4-6]表明，高血壓、糖尿病等老年慢性病可以通過健康促進行為來進行預(yù)防與控制。健康促進行為是指個體為了維持和提高自身的健康水平，達到自我實現(xiàn)及最佳健康狀態(tài)而自發(fā)的多維度的持久性行為[7-8]。然而，我國社區(qū)老年高血壓患者健康促進行為水平與健壯老年人相比仍有較大差距[9]，有待進一步提高。根據(jù)Pender的健康促進理論模式，特定的認知與情感可能直接或間接影響健康促進行為[10- 11]。積極、消極情感是個人對事物的主觀判斷，主觀感知壓力和不愉快后，會產(chǎn)生包括緊張、內(nèi)疚等消極情緒[12]。研究[2, 13]證實老年高血壓患者負性情感越高、自信心越低，越會產(chǎn)生消極應(yīng)對的態(tài)度，進而導致較低的健康促進行為水平。研究[14- 15]指出，積極心理品質(zhì)越高，越有可能在壓力的情境下進行心理調(diào)整，表現(xiàn)出積極的情緒反應(yīng)來應(yīng)對挑戰(zhàn)。由此可見，由于老年高血壓患者對疾病理解與嚴重性感知的不同，會產(chǎn)生不同的情緒反應(yīng)，進而導致不同的行為結(jié)果。既往學者[2, 13, 16-17]對老年高血壓患者健康促進行為的研究，多是探討其影響因素，但在影響過程方面的研究尚有欠缺。因此，本研究在探討健康促進行為與疾病感知和積極、消極情感相關(guān)性的基礎(chǔ)上，采用結(jié)構(gòu)方程模型分析積極、消極情感在疾病感知與健康促進行為之間的中介作用，以豐富對老年高血壓患者健康促進行為理論的研究，也為開展相關(guān)心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年12月至2022年2月在廣州市3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1家三甲醫(yī)院的高血壓門診就診的240例老年高血壓患者進行調(diào)查研究。本研究獲得了倫理委員會批準(2021104)。

納入標準：(1)符合高血壓診斷標準[1]；(2)年齡≥60歲，長期居住內(nèi)陸社區(qū)的長者；(3)理解表達能力正常、同意參與；(4)活動能力較好，能自行出門進行運動鍛煉。

排除標準：(1)慢性病急性發(fā)作的長者；(2)調(diào)查過程中不配合或中途退出的長者。

1.2 方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、收入、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、興趣愛好、患病年限等。

1.2.1.2 疾病感知簡化問卷調(diào)查表(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ) 采用2015年由梅雅琪等[18]修訂中文版BIPQ，該量表用于評價患者對疾病的負性感知，包括疾病認知(條目1～5)、情緒表征(條目6、8)、理解能力(條目7)三個維度，第9條目為主觀性歸因調(diào)查。采用Likert 11點計分法，0～10分，程度從無逐漸加深，條目1、2、5、6、8為正向計分，條目3、4、7為反向計分，所有條目相加為量表總分，總分為0～80分，得分越高代表個體負性感知越多，感受疾病癥狀越嚴重。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.770，結(jié)構(gòu)效度為0.762。

1.2.1.3 積極、消極情感量表(Positive Affect and Negative Affect Scale，PANAS) 采用由邱林等[19]于2008年修訂的中文版PANAS。該量表包括積極情感與消極情感兩個分量表，各9個條目，積極情感量表體現(xiàn)了個體感到熱情、愉快等正性情緒的程度，消極情感量表體現(xiàn)了個體經(jīng)歷的悲傷、焦慮等負性情緒的程度。量表采用Likert 5級評分法, 1=“沒有或非常輕微”, 5=“非常強烈”，分量表總分為9～45分，分數(shù)越高表明積極、消極情感越多。兩分量表的Cronbach′s α系數(shù)為分別為0.870與0.860，結(jié)構(gòu)效度為0.781。

1.2.1.4 老年人健康促進行為量表(Geriatric Health Promotion Scale，GHP) 該量表由臺灣學者Wang等[20]于2015年研制，用于評價社區(qū)老年人健康促進行為水平。簡體中文版GHP由研究者進行跨文化調(diào)適與修訂，修訂后的量表包括健康習慣、健康飲食、健康責任、健康鍛煉、社會參與、口腔保健6個維度，22個項目。采用Likert 4級評分法，1=“從不”，4=“總是”，總分為22～88分，得分越高說明老年人健康促進行為水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.868，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.688～0.910，內(nèi)容效度為0.970。在本研究中簡體中文版GHP總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.835，該量表適用于社區(qū)老年高血壓患者。

1.2.2 資料收集方法 研究者征得醫(yī)院及社區(qū)相關(guān)部門同意后，對研究對象進行資料收集。研究者向研究對象說明本研究的目的和意義，并征得其口頭同意。采用統(tǒng)一指導語陪同研究對象進行作答，并及時回答其問題。問卷填寫完成后當場收回，并檢查問卷的完整性。若研究對象填寫有困難，可由研究者口頭問答，代填后進行確認。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0、Mplus8.3統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。采用均數(shù)±標準差描述老年高血壓患者疾病感知、積極情感、消極情感、健康促進行的現(xiàn)狀，采用Harman單因素檢驗進行共同方法偏差檢驗(以40%為臨界值)[21]，采用Pearson相關(guān)系數(shù)進行變量間的相關(guān)分析。采用結(jié)構(gòu)方程模型進行變量間關(guān)系分析，并對模型進行修正[22]。采用Boopstrap法進行中介效應(yīng)檢驗，共抽取5 000個樣本并計算95%的置信區(qū)間[23]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放240份問卷，有效回收223份，樣本有效率為92.9%。其中男100例(44.8%)，女123例(55.2%)；年齡60～88(70.25±6.34)歲；在婚178例(79.8%)，非在婚45例(20.2%)；文化程度：小學及以下29例(13.0%)，初中66例(29.6%)，高中97例(43.5%)，大專及以上31例(13.9%)；患病年限：5年以下53例(23.9%)，5～9年48例(21.5%)，10年及以上122例(54.7%)；用藥情況：2種藥及以下128例(57.4%)，3～4種藥52例(23.3%)，5種藥及以上43例(19.3%);BMI指數(shù)：消瘦9例(4.1%)，正常102例(46.4%)，超重及肥胖112例(49.5%)。

2.2 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因素檢驗，對本研究涉及的11個變量進行探索性因子分析，在未經(jīng)旋轉(zhuǎn)的因子分析中顯示，首個公因子解釋的變異量為38.6%，<40%的臨界值，因此，尚不能認為本研究存在嚴重的共同方法偏差。

2.3 老年高血壓患者疾病感知、積極情感、消極情感及健康促進行為現(xiàn)狀 本研究中老年高血壓患者健康促進行為總分為(71.78±8.70)分，維度均分最高為健康責任，維度均分最低為社會參與。積極情感的條目均分高于消極情感的條目均分。見表1。

表1 疾病感知、積極情感、消極情感及健康促進行為得分情況(n=223) 分

2.4 老年高血壓患者疾病感知、積極情感、消極情感與健康促進行為相關(guān)分析 對老年高血壓患者疾病感知、積極情感、消極情感、健康促進行為進行相關(guān)性分析，并計算Pearson相關(guān)系數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)：老年高血壓患者疾病負性感知量表總分及各維度得分與健康促進行為量表總分及各維度得分均呈負相關(guān)(r=-0.195～-0.677，P<0.01)；積極情感總分與健康促進行為量表總分及各維度得分均呈正相關(guān)(r=0.302～0.637，P<0.01)；消極情感總分與健康促進行為量表總分及各維度得分均呈負相關(guān)(r=-0.287～-0.561，P<0.01)，疾病負性感知量表總分及各維度得分與積極情感總分呈負相關(guān)(r=-0.299～-0.458，P<0.01)；疾病負性感知量表總分及各維度得分與消極情感總分呈正相關(guān)(r=0.303～0.433，P<0.01)。見表2。

表2 疾病感知、積極情感、消極情感、健康促進行為的相關(guān)關(guān)系

2.5 積極、消極情感的雙側(cè)中介作用檢驗 采用Mplus8.3軟件構(gòu)建假設(shè)模型，并進行分析。以老年高血壓患者疾病感知為自變量，積極、消極情感為中介變量，健康促進行為為因變量構(gòu)建模型。模型擬合結(jié)果如下：2/df=1.641<3.00、CFI=0.961>0.90、PGFI=0.587>0.50、IFI=0.962>0.90、RMSEA=0.054<0.08，均達到標準，說明此模型可接受。見圖1。

圖1 積極、消極情感、疾病感知在疾病感知與健康促進行為的中介模型

采用Mplus8.3中的偏差校正Bootstrap法，從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)多次隨機抽樣，共抽取5 000個樣本并計算95%的置信區(qū)間。結(jié)果顯示：疾病感知通過積極情感與消極情感對健康促進行為的間接效應(yīng)值分別為-0.164和-0.101。積極情感與消極情感的中介效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間均不包含0，且加入中介變量后，疾病感知對健康促進行為的直接效應(yīng)區(qū)間仍不包含0，因此，積極情感與消極情感在老年高血壓患者疾病感知與健康促進行為之間發(fā)揮部分中介作用。此外，積極情感與消極情感的中介效應(yīng)差值Wald檢驗結(jié)果顯示：P=0.92，表明積極情感與消極情感的中介效應(yīng)差異無意義。見表3。

表3 積極、消極情感在疾病感知與健康促進之間的中介作用

3 討論

3.1 老年高血壓患者疾病感知與健康促進行為現(xiàn)狀 本研究中，老年高血壓患者疾病感知得分為(24.74±4.45)分，低于陳卓[24]的研究，負性感知處于中等偏下水平，維度均分較低的是疾病認知與理解能力，說明本研究的老年人對疾病理解較好，分析其原因可能在于76.1%的患者具有5年及以上的患病史，且67.4%的患者具有高中及以上學歷，其對疾病的理解與認知程度也更高。然而，情緒表征維度均分在疾病感知中最高，提示老年高血壓患者的情緒反應(yīng)有待進一步改善。本研究中老年高血壓患者健康促進行為總分為(71.78±8.70)分，處于中等偏上水平，與既往我國研究[13, 25]結(jié)果相似。而既往研究中健康責任維度均分最低，本研究中該維度均分卻最高，分析其原因可能是由于健康老齡化政策的推廣，國家每年免費為老年人體檢一次，并成為社區(qū)的主要工作指標之一[26]，故健康責任維度均分最高。本研究中社會參與維度均分最低，分析其原因首先可能是隨年齡的增長，老年人社會生活逐漸簡單化；其次，受新冠疫情影響，更多老年人選擇減少戶外活動[27]。提示健康工作者需關(guān)注老年高血壓患者的社會參與水平，探索適宜社會發(fā)展變化、切實可行的社會參與干預(yù)方案。

3.2 疾病感知、積極情感、消極情感與健康促進行為的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，老年高血壓患者疾病負性感知與健康促進行為呈負相關(guān)，與陳卓[24]研究結(jié)果一致，即患者疾病負性感越強烈，其促進健康的行為越消極。根據(jù)知信行理論，正確的認知是建立積極態(tài)度與健康行為的基礎(chǔ)[28-30]。Giena等[16]對333例老年高血壓患者的研究也表明，良好的知識水平能夠?qū)】荡龠M行為產(chǎn)生積極影響。具有良好知識水平的老年患者更可能通過網(wǎng)絡(luò)、書籍、報紙等途徑尋求健康信息，同時對可獲得的健康信息持積極態(tài)度，并且堅持健康行為習慣，以防止和延緩疾病進展[31]。因此，健康工作者需加強老年高血壓患者的健康教育，完成教育策略，也可以通過社交媒體提高患者對疾病的理解與認知水平。本研究中，積極情感與健康促進行為呈正相關(guān)，消極情感與健康促進行為呈負相關(guān)，研究結(jié)果與Kim等[2]和Li等[13]的研究一致，Pender的健康促進行為理論認為，情緒會影響人們對健康行為的選擇，消極情感越高，越會忽視對對自身健康的關(guān)注，選擇有損健康的行為，消極情感是健康促進行為的風險因素，而積極情感為保護因素[11, 28, 32]。本研究中老年高血壓患者積極情感得分為(20.15±3.55)分，消極情感得分為(12.16±3.11)分，積極情感遠高于消極情感，表明社區(qū)老年高血壓患者仍保持良好的積極情緒。然而，對我國老年人正負性情緒調(diào)查顯示，隨年齡的增長，老年人負性情緒會增加，而正性情緒會減少[33]。因此，健康工作者需關(guān)注老年高血壓患者的積極、消極情感，特別是高齡患者，增強其對積極情感的體驗，降低負性情緒對健康促進行為的不良影響。

3.3 積極、消極情感在疾病感知與健康促進行為之間的中介作用 研究發(fā)現(xiàn)，積極、消極情感不僅直接影響健康促進行為，而且在疾病感知對健康促進行為的影響中起中介作用。積極、消極情感是個人對事物的主觀判斷，正確的認知是產(chǎn)生積極情緒的重要前提，當一個人擁有更多的知識時，其在改變不良行為方面可能會更積極[34]。一項關(guān)于中國高尿酸血癥患者的研究[35]發(fā)現(xiàn)，缺乏獲取、理解和使用衛(wèi)生信息和衛(wèi)生資源的能力是阻礙患者其采取健康促進行為的重要原因。此外，許多患者在無癥狀期難以關(guān)注與管理疾病，當出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀時，擔心疾病預(yù)后，對生活與疾病感到失望與無助，產(chǎn)生消極情緒[36]。這一發(fā)現(xiàn)與Keeling等[37]研究結(jié)果一致，疾病感知是自責、焦慮、抑郁等消極情感的重要預(yù)測因素。積極情感與消極情感是相互的，積極情感的增加可以削弱消極情感。積極情感高的患者在面對疾病感知有更積極的態(tài)度和信念，通過各種渠道了解促進健康的方法，并堅持改變不良行為。這些結(jié)果進一步表明，提高老年高血壓患者的積極情感體驗對其健康結(jié)果是有益的。因此，健康工作者在對老年高血壓患者進行健康促進干預(yù)時，不僅要考慮患者的疾病認知，還需加強對患者的心理干預(yù)，對其進行正確的引導與教育，學會控制負性情緒的方法，以沉著、冷靜、樂觀的態(tài)度面對疾病，改善生活質(zhì)量[2]。

綜上所述，積極、消極情感在老年高血壓患者疾病感知與健康促進行為之間具有雙重中介作用。在未來的老年高血壓患者健康促進行為干預(yù)中，可以將情緒調(diào)節(jié)作為干預(yù)切入點，減少負性情緒對健康促進行為的不良影響。但本研究僅選取了廣州市223名老年高血壓患者進行研究，研究對象的代表性有限，今后有必要在更大的人群中進行驗證。此外，還有許多其他中介變量與調(diào)節(jié)變量影響老年高血壓患者健康促進行為，提示未來可以開展更多相關(guān)變量的研究，并探討其中的影響路徑。

志謝: 感謝華林街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陳燕梅護士長、彩華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王健媚護士長、逢源人家長者活動中心鄧姑娘、廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科許耘紅主任在本研究數(shù)據(jù)收集中給予的大力支持。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明：李娜是本研究的設(shè)計者和實施執(zhí)行人，負責文獻回顧、資料收集、數(shù)據(jù)分析、構(gòu)建模型、論文撰寫與修改；鄧銀輝負責研究項目的資料收集、數(shù)據(jù)分析、文獻回顧與結(jié)果討論；鄒小芳負責數(shù)據(jù)核查、結(jié)果討論、聯(lián)絡(luò)樣本資源、論文修改與審校。