張帆 黃從新

(武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)科 武漢大學心血管病研究所 心血管病湖北省重點實驗室,湖北 武漢 430060)

心房顫動(房顫)是最常見的癥狀性和持續(xù)性心律失常,近年來其患病率持續(xù)增加[1]。房顫不僅降低了患者的生活質量,同時還增加了患者的死亡風險,尤其是在控制不佳的情況下[2-3]?；诜戊o脈電隔離(pulmonary vein isolation,PVI)的冷凍球囊消融術(cryoballoon ablation,CBA),在過去幾年中已成為治療藥物控制不佳的難治性房顫的新型突破性技術。相對于目前常用的經(jīng)導管射頻消融術(radiofrequency catheter ablation,RFCA),由于不需要逐點消融,手術時間其明顯縮短,且療效不劣于RFCA[4]。CBA在導管-組織界面產(chǎn)生-50～-30 ℃的溫度。在冷凍和復溫的過程中,相鄰組織的心肌細胞會發(fā)生壞死,從而達到消融效果。然而,這一過程也可能對周圍組織帶來額外損傷。CBA有時會發(fā)生一些并發(fā)癥,例如膈神經(jīng)麻痹(phrenic nerve paralysis,PNP)、心房食管瘺、血栓栓塞、肺靜脈狹窄(pulmonary vein stenosis,PVS)等?，F(xiàn)介紹CBA相關的以上4種主要并發(fā)癥及防治策略。

1 PNP

PNP是房顫消融治療的常見并發(fā)癥之一。其不僅發(fā)生于RFCA,也常見于CBA中。在早期的STOP AF研究[5]中,CBA中PNP的發(fā)生率約為11.2%,大多數(shù)患者的癥狀均可在1年內(nèi)緩解,約1.5%的患者在1年后持續(xù)存在PNP癥狀。早期的納入1 221例患者的薈萃分析[6]顯示,CBA術中PNP發(fā)生率為6.38%,部分是暫時性的,4.73%的患者在術后有持續(xù)性PNP。其中,0.37%的患者PNP持續(xù)時間超過1年。而隨著冷凍球囊的改良和操作經(jīng)驗的增加,PNP發(fā)生率逐漸下降,但傳統(tǒng)的RFCA的PNP發(fā)生率約為0.1%,二者仍存在較大差異[7]。

解剖因素對PNP的發(fā)生率有著重要影響。膈神經(jīng)起源于第三、四、五頸神經(jīng)。右膈神經(jīng)沿右頭臂靜脈下降,行走于上腔靜脈的右前側,并穿過右肺靜脈、上腔靜脈及右心房交界處。左膈神經(jīng)行走于左頭臂靜脈后方,沿主動脈弓、肺動脈干、左心耳及左心室下降。右膈神經(jīng)距離右下肺靜脈的最短距離約為7.8 mm,而距離右上肺靜脈的最短距離約為2.1 mm[8],同時女性的右上肺靜脈至右膈神經(jīng)的距離相對男性更短。這種情況下,在右上肺靜脈行CBA時更容易發(fā)生損傷。影像學方面,以下因素也與PNP的發(fā)生相關:(1)較大的肺靜脈開口尺寸;(2)較大的右上肺靜脈與右心房右前側壁間夾角;(3)較小的肺靜脈口近端/遠端比值[9]。此外若球囊過小、過于深入右側肺靜脈,便可以在消融過程中影響到膈神經(jīng)的功能。

PNP的早期癥狀可表現(xiàn)為咳嗽、呃逆和呼吸困難。在術中透視可觀察到膈肌運動困難,如膈肌抬高,持續(xù)透視會增加輻射劑量。其他常用的膈神經(jīng)監(jiān)測方法包括膈神經(jīng)起搏。其通過將起搏導管插入上腔靜脈前側,靠近心房的交界部位,冷凍球囊的上方,以1 000～1 500 ms的周期進行膈神經(jīng)起搏。過快的起搏速度會導致膈肌疲勞。監(jiān)測過程中應保持起搏導管貼靠穩(wěn)定,避免誤判。與此同時可以通過肋緣下膈肌觸診監(jiān)測膈肌收縮的強度,若發(fā)生膈肌收縮力下降或失奪獲便可提示PNP的發(fā)生。膈肌復合運動動作電位監(jiān)測也有助于在膈肌起搏時評估膈神經(jīng)情況,其可以通過安置在膈肌附近體表上的兩個電極來記錄[10]。當體表記錄不理想時,可以在肝靜脈中置入四極導管進行監(jiān)測。研究[11]表明,膈肌復合運動動作電位振幅下降超過35%便提示PNP,有助于早期發(fā)現(xiàn)損傷。心腔內(nèi)超聲及靜脈壓力監(jiān)測也有助于發(fā)現(xiàn)PNP。由于CBA中PNP的發(fā)生率高于RFCA,目前多在術中采用2種或更多手段同時監(jiān)測膈神經(jīng)功能。

若術中觀察到PNP的發(fā)生,應立即排除制冷劑,使組織盡快復溫,防止損傷進一步加重。若膈神經(jīng)功能在數(shù)分鐘內(nèi)恢復,可以重新定位球囊位置繼續(xù)治療。在短期隨訪的過程中,幾乎所有PNP都是可逆的。在肺靜脈開口進行仔細的解剖定位,操作期間進行仔細的膈神經(jīng)功能監(jiān)測,可以顯著減少這種并發(fā)癥的發(fā)生。

2 心房食管瘺

食管走行并貼靠在左心房之后,在較薄的左心房行消融治療時易發(fā)生損傷,少數(shù)情況下可進展為心房食管瘺。心房食管瘺是與房顫消融相關的罕見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為0.01%,但其死亡率可達64%[12-13]。由于解剖上的毗鄰關系,心房食管瘺通常發(fā)生于消融左側肺靜脈后。球囊在左下肺靜脈的貼靠較左上肺靜脈更困難,需要施加向后的推力,因此在消融左下肺靜脈時更容易發(fā)生損傷。

一般認為,食管瘺的發(fā)病機制是由于食管溫度極低,導致食管潰瘍的形成,進而發(fā)展為瘺管[14],冷凍時間過長以及冷凍早期溫度急劇下降也與其相關。低溫治療也可能損傷食管血管,尤其是食管前靜脈。食管前靜脈位于左心房與食管之間的脂肪墊中,其損傷后可以表現(xiàn)為術后發(fā)生的延遲性缺血性食管損傷。在內(nèi)鏡下可觀察到由低溫引起的界限清楚的病變,之后發(fā)生潰瘍、壞死。

食管腔內(nèi)溫度測量可準確預測病變的形成,并可提高消融過程中的安全性[15]。有研究[16]表明,在食管溫度下降至15 ℃時停止冷凍,可以明顯降低食管損傷的發(fā)生率,并且對PVI的療效沒有明顯影響。監(jiān)測隔離時間(time-to-isolation,TTI)可以預測消融效果,在不影響PVI效果的同時,縮短冷凍時間,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。在一項2022年發(fā)表的納入2 289例患者的薈萃分析[19]中顯示,應用TTI平均可以縮短手術時間約26 min,同時縮短透視時間約3 min。此外,在進行手術之前,可預防性使用質子泵抑制劑等藥物抑制胃酸的分泌,可以減少食管潰瘍的發(fā)生[20-21]。一些患者在手術后不會立即表現(xiàn)出食管損傷的癥狀,因此術后的健康監(jiān)測和隨訪相當重要。當患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、胸痛、卒中及短暫性腦缺血發(fā)作等癥狀時應及時門診隨訪,排除相關可能。

3 血栓栓塞

血栓栓塞是房顫導管消融手術的罕見并發(fā)癥之一。隨著操作技術的進步,其發(fā)生率逐漸下降,但仍不能完全忽略。通常,在進行消融手術前會行至少3周的有效抗凝治療,或者使用經(jīng)食管超聲心動圖檢查對心房血栓進行評估,但微小的血栓仍有可能被遺漏。手術中導管操作可能使術前存在的心房血栓脫落。此外,穿刺操作和冷凍引起的組織損傷、局部心肌低動力等因素也會引起局部高凝狀態(tài),導致局部血栓形成[22]。

一些研究[23]顯示,CBA與RFCA的圍手術期血栓栓塞發(fā)生率相似,均為0.3%。栓塞事件常表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作或者無癥狀性腦缺血事件,通常只有在進行影像學檢查時才被發(fā)現(xiàn)[24]。在術前術后進行規(guī)范的抗凝治療有助于降低血栓栓塞的發(fā)生率。

4 PVS

PVS是房顫消融手術后的常見并發(fā)癥,尤其是在RFCA后。CBA技術的出現(xiàn),有助于減少這種與手術相關的并發(fā)癥。然而,越來越多的數(shù)據(jù)顯示,CBA并不能完全避免PVS。一項2021年發(fā)表的納入2 336例患者的薈萃分析[25]顯示,導致癥狀和需要干預的顯著PVS的總體發(fā)生率為0.17%。Watanabe等[26]在一項納入50例患者的研究中發(fā)現(xiàn),左上肺靜脈及左下肺靜脈在經(jīng)歷RFCA后的急性期中,血管腔的面積分別減小了19.9%和15.3%,而在CBA組分別為6.8%和5.1%,提示在CBA后PVS的程度小于RFCA。通常,PVS由肺靜脈的熱損傷引起,加熱效應引起組織蛋白質變性,甚至形成焦痂。若結締組織基質嚴重受損,則可以使血管發(fā)生狹窄。而CBA的低溫對內(nèi)皮及結締組織的損傷較小,其形成的瘢痕組織也更加均勻,因此PVS的發(fā)生率較低。

PVS的癥狀取決于狹窄程度,包括勞力性呼吸困難、胸痛、胸部燒灼感、咳嗽或咯血。有時可能被誤診為肺炎,但是其對抗生素治療無反應。隨著疾病進展,其可以出現(xiàn)肺動脈高壓的癥狀和體征。因此當行房顫消融術后的患者出現(xiàn)肺動脈高壓的癥狀時應警惕PVS。其診斷可以通過經(jīng)食管超聲心動圖檢查、V/Q肺核素掃描、磁共振成像和CT進行評估[27]。若患者發(fā)生了重度的PVS,可能需要植入肺靜脈支架。因CBA導致的PVS是一種纖維化狹窄,由于纖維化組織的彈性,單純的球囊擴張未必能取得滿意療效。即便及時治療,仍有很大概率發(fā)生肺靜脈再狹窄。

若肺靜脈開口過大或球囊選擇過小,使得消融發(fā)生在肺靜脈中更深的位置時,會增加PVS的發(fā)生率[28]。而冷凍時間過長也會增加PVS的發(fā)生率。因此消融期間應避免球囊置入過深,同時應用TTI等監(jiān)測手段縮短冷凍時間來減少PVS的發(fā)生。肺靜脈血管造影、選擇合適尺寸的球囊對于預防PVS有幫助[29]。

5 小結

此外,CBA操作中還可能發(fā)生支氣管損傷、心包積液、胃輕癱及心肌穿孔等罕見并發(fā)癥,以及外周血管操作相關的并發(fā)癥,如穿刺處出血、局部血腫、血管瘤形成及空氣栓塞等。既往研究[30]已經(jīng)證明,在長期的消融成功率方面,CBA和RFCA相似。而CBA手術時間短、不易形成嚴重PVS等特點,使得其在房顫的治療中優(yōu)于傳統(tǒng)射頻消融術,有望在臨床中推廣。相關術者應做到早期識別相關并發(fā)癥,并熟練掌握應對方式。相信隨著手術器械的進步及經(jīng)驗的積累,CBA并發(fā)癥的發(fā)生率會顯著降低,使得更多患者受益。