董捷 杜楚豪 董碩 劉順 徐海濤 孫陽雪 鄒孟軒 孫家樹 李守軍 楊克明 閆軍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院小兒外科中心,北京 100037)

Uhl畸形(Uhl’s anomaly,UA),最先由Uhl[1]于1952年發(fā)現(xiàn)并命名。UA作為一種非常罕見的先天性心臟病,主要表現(xiàn)為:先天性右心室發(fā)育不全,右心室心肌部分或全部消失,室間隔、左心室心肌正常保留。目前,UA的發(fā)病機制不明。兩種假說主要包括:原發(fā)性右心室心肌生長抑制,及由于胚胎學(xué)缺陷導(dǎo)致選擇性右心室心肌細胞持續(xù)凋亡,使右心室壁僅由單薄的心內(nèi)膜和心外膜構(gòu)成,成羊皮紙樣外觀[2]。UA多在胎兒或兒童期被發(fā)現(xiàn),并迅速進展為心力衰竭(心衰)、心律失常,甚至猝死。超聲心動圖和心臟磁共振是UA患兒主要的影像學(xué)診斷方法。UA的預(yù)后極差,目前沒有針對UA的外科指南推薦。手術(shù)治療主要包括全腔靜脈肺動脈連接術(shù),一個半心室成形術(shù)合并右心室部分切除術(shù)。心臟移植一般被認為是UA終末期治療的唯一手段[3]。

目前,全球關(guān)于UA的病例報道不超過100例,其中不足30例患兒成功完成手術(shù)治療?，F(xiàn)綜述UA患兒的臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)治療方法及療效,以探討UA最佳診治方法,為今后的臨床工作提供證據(jù)。

1 臨床表現(xiàn)

UA的臨床表現(xiàn)以右心室發(fā)育不全為主要特征[4]。由于UA患兒的右心室心肌部分或完全缺失,右心室功能嚴重受限,臨床主要表現(xiàn)為右心衰竭,同時可以伴隨發(fā)紺、呼吸困難、心律失常、暈厥等其他非特異性表現(xiàn)[3,5-21]。既往文獻報道[5]中,發(fā)紺通常作為UA患兒的首發(fā)表現(xiàn)。近50年內(nèi)報道的21例0～18歲UA患兒,13例(61.9%)的首發(fā)癥狀中都包括發(fā)紺[3,6,8,13-15,18-22],且未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的患兒發(fā)紺逐漸加重。除了發(fā)紺,多數(shù)患兒還會出現(xiàn)呼吸困難[9例(42.9%)][5-13]、下肢或面部水腫[4例(19.0%)][10-11,14-15]、肝大[4例(19.0%)][7-8,10,16],甚至不明原因暈厥[3例(14.3%)][13-14,17]等(表1)。值得注意的是,有個別患者的首發(fā)癥狀可以為血栓栓塞性表現(xiàn),Azhari等[18]曾報道1例發(fā)紺3個月,伴急性右半側(cè)抽搐、偏癱的UA患兒,經(jīng)頭顱磁共振確認,該患兒的抽搐與偏癱極有可能是由心源性栓塞導(dǎo)致。由于患兒生理結(jié)構(gòu)不同,UA患兒出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間也均不相同。Felice等[19]曾報道1例15歲無癥狀UA患者,該患者因車禍于醫(yī)院行全身檢查時發(fā)現(xiàn)右心室擴張伴功能減低,但卻一直無癥狀?；颊?年后突然出現(xiàn)運動時暈厥,之后雖持續(xù)行藥物治療,但多次于家中出現(xiàn)心室顫動、心臟停搏,最后安裝體內(nèi)自動除顫儀?？梢?UA的癥狀有時存在隱匿性,若患兒出現(xiàn)發(fā)紺、右心衰竭等臨床表現(xiàn),應(yīng)及時完善檢查,確認或排除UA,并隨訪觀察。

表1 目前已報道的UA患兒首發(fā)臨床表現(xiàn)

2 影像學(xué)檢查

由于UA的臨床癥狀存在隱匿性,極易誤診、漏診,借助影像學(xué)檢查方法可以高效識別并輔助診斷。臨床上常使用(經(jīng)胸/經(jīng)食管)超聲心動圖、心臟磁共振作為主要的影像學(xué)檢查方法。UA患兒胸片中常見心臟擴大,以右心擴大、心胸比增大至65%為主。心電圖檢查中,由于部分患兒右心房、右心室擴張程度較輕,或病變并未累及傳導(dǎo)束,其心電圖可表現(xiàn)為正常的竇性心律。但多數(shù)UA患兒常合并一度/二度房室傳導(dǎo)阻滯、QRS波群低電壓等表現(xiàn)。UA患者也可并發(fā)復(fù)雜的心律失常,Moak等[17]曾報道1例12歲男性UA患兒同時存在窄、寬QRS波群復(fù)雜性心動過速。其中,窄QRS波群心動過速由1：2的房室傳導(dǎo)和窄QRS波群心動過速發(fā)起,寬QRS波群心動過速繼發(fā)于心室折返機制,從遠端His束到右束支。由于復(fù)雜的電生理結(jié)構(gòu),患兒首次出現(xiàn)癥狀即突發(fā)心搏驟停。雖然心電圖不作為診斷UA的確定性證據(jù),但可間接評估UA嚴重程度。對于已診斷UA的患兒,無論有無癥狀,心電圖/24小時動態(tài)心電圖應(yīng)作為長期復(fù)查的檢查項目。

超聲心動圖,尤其是經(jīng)胸超聲心動圖經(jīng)常作為UA的主要診斷性檢查之一。通過觀察右心房、右心室的擴張程度,右心室壁厚度,右心室收縮功能,瓣膜功能,可以初步評估患兒心臟解剖及心臟血流動力學(xué)情況,從而判斷患兒右心功能及解剖畸形的嚴重程度[7,20]。UA患兒的超聲心動圖普遍表現(xiàn)為:右心室擴張、室間隔偏移至左心室側(cè)、心室壁薄、右心室游離壁運動功能減低、右心室功能低下、射血分數(shù)下降(常低于30%)。同時也可伴隨右心房擴張,不同程度三尖瓣、肺動脈瓣反流,由于室間隔偏移導(dǎo)致左心室容量減低,心房水平分流等。部分患者由于血流動力學(xué)、心律失常及凝血功能影響,可在右心室發(fā)現(xiàn)附壁血栓。Singh團隊[15]和Lozano-Espinosa團隊[6]均在診斷UA的患兒右心室中發(fā)現(xiàn)血栓,而Du等[21]則是在術(shù)后發(fā)現(xiàn)右心房內(nèi)血栓并給予及時干預(yù)。值得注意的是,雖大部分UA患兒同時伴有中/重度三尖瓣反流,但部分患者三尖瓣瓣膜位置良好,且為低流速三尖瓣反流,因此是否需要對三尖瓣進行手術(shù)干預(yù)需要在術(shù)中直視下再確認。既往病例報道中超聲心動圖檢查異常情況被總結(jié)于表2[3-4,6-8,11-13,15-18,21-24]。

表2 既往病例報道UA患兒超聲心動圖及心臟磁共振檢查結(jié)果

隨著心臟磁共振檢查在21世紀初逐漸成熟,由于心臟磁共振具有良好的組織成分區(qū)分能力,UA的診斷也逐漸過渡到使用心臟磁共振觀察患兒心室壁的厚度及密度,估計組成成分,并與致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardio-myopathy,ARVC)和埃伯斯坦畸形相鑒別。UA患兒心臟磁共振主要表現(xiàn)為右心室心肌被纖維組織替代,右心室壁極薄,心肌少見。既往研究[24]發(fā)現(xiàn),UA患兒心臟磁共振中晚期釓增強主要集中在右心室壁,常提示原發(fā)性右心室病變。T1信號區(qū)右心室壁無脂肪、心肌填充,提示右心室同時存在脂肪、心肌缺失,與ARVC鑒別。三尖瓣位置正常與否可排除埃伯斯坦畸形。病理結(jié)果作為診斷UA的金標準隨著時間的變化也進行了細化和明確。French等[22]曾將臨床上觀察到的右心室壁心肌組織部分或完全缺乏,伴隨脂肪細胞填充作為UA的病理診斷依據(jù)。然而,UA的病理表現(xiàn)其實有別于Osler[25]在1905年統(tǒng)稱的羊皮紙心,當(dāng)時定義的病理表現(xiàn)主要為雙心室心肌萎縮及心室壁變薄、透明。而Fontaine等[26]發(fā)現(xiàn)的ARVC,主要病理表現(xiàn)為右心室心肌局限性缺乏或被纖維脂肪組織替代,換言之,ARVC患者的右心室壁存在脂肪組織。由于UA與ARVC較為相似,Gerlis等[27]列舉了二者的異同,進行區(qū)分。UA患兒更早出現(xiàn)心衰的癥狀,少有家族史,常不伴有其他先天性心臟畸形。組織學(xué)上,UA表現(xiàn)為完全性右心室壁心肌組織缺失,僅由心內(nèi)膜、心外膜及其間少量的纖維組織構(gòu)成室壁。脂肪組織在UA患者的心室壁中總是缺失的[3,14]。UA與ARVC、埃伯斯坦畸形的鑒別見表3[28-29]。

表3 UA與ARVC、埃伯斯坦畸形鑒別

3 藥物治療

藥物治療一般作為無癥狀或右心室功能尚可的UA患者對癥治療方法,有時也作為手術(shù)或心臟移植前的姑息治療方法。UA患兒常見的藥物治療主要為抗心衰治療:正性肌力藥物、利尿劑或抗心律失常藥[12,14,16-17],部分患兒因血流動力學(xué)因素合并血栓也會考慮同時行抗凝治療,如低分子肝素、華法林等[15]。

4 手術(shù)治療與預(yù)后

目前已報道的對UA患兒進行手術(shù)治療的方法有限,主要包括:(1)單心室化手術(shù)(雙向Glenn術(shù)+關(guān)閉三尖瓣+折疊修補右心室);(2)一個半心室+部分右心室切除術(shù);(3)心臟移植[23,30-32]。除了心臟移植被認為是UA患者終末期有效手術(shù)方法,單心室和一個半心室都是通過手術(shù)使正常回心血流部分或全部繞過右心室,從而減輕右心室負荷,為UA患兒提供有效治療[16,33]。Azhari等[18]曾報道對5月齡的UA患兒行單心室化手術(shù):Glenn術(shù)+右心室切除術(shù)+補片關(guān)閉三尖瓣。Yoshii等[4]和Tanoue等[16]則報道對UA患兒行一個半心室成形術(shù)。由于殘存的右心室游離壁經(jīng)常是患兒遠期心律失常復(fù)發(fā)的主要原因,對于行一個半心室手術(shù)的患兒,雖保留了一部分右心室,但若術(shù)后存在持續(xù)性心室擴張,也需要切除殘存的右心室,并行全腔靜脈-肺動脈連接術(shù)。Takizawa等[31]報道一例嬰兒期行一個半心室手術(shù)合并部分右心室切除術(shù),5年后又對患兒行全腔手術(shù)和右心室切除術(shù)的成功案例。根據(jù)Takizawa等[31]的報道,全腔手術(shù)+右心室切除術(shù)有可能成為UA患者的理想手術(shù)方法。

如何更好地為UA患兒選擇手術(shù)方法呢?結(jié)合既往病例報道,總結(jié)了以下術(shù)者需要評估的問題。(1)患兒的左心室從容量、功能上是否均可以支持體循環(huán)的循環(huán)血量?(2)當(dāng)下UA患兒右心室收縮能力如何?(3)應(yīng)該如何有效縮小患兒右心室?(4)是否有必要行房間隔切開術(shù)?術(shù)后遠期的心律失常發(fā)生概率是否會增大?(5)患者是否為高危血栓患者? 若患兒已被診斷為右心衰竭終末期,肺動脈內(nèi)只有心房收縮時的前向血流,右心室功能嚴重減退,收縮力極差,就要首先考慮行單心室化手術(shù)。若經(jīng)評估后患兒右心室存在一定的收縮功能,且左心室目前無法支持體循環(huán)血流量,則考慮一個半心室手術(shù)。

心源性血栓形成和繼發(fā)性栓塞是嚴重且常見的UA術(shù)后并發(fā)癥。部分UA患兒術(shù)前室間隔凸向左心室內(nèi),導(dǎo)致左心室容積減少或波動,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,易形成血栓。因此術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者凝血情況及血栓形成,及時抗凝處理,預(yù)防栓塞性并發(fā)癥。Du等[21]報道了1例20月齡的UA患兒行雙向Glenn術(shù)+房間隔切開術(shù)+部分右心室切除術(shù),術(shù)后平穩(wěn)直到第8天超聲心動圖提示右心房切口處19 mm×14 mm血栓形成。充分評估后行華法林與肝素聯(lián)合抗栓治療,國際標準化比值控制于2～3?？顾ㄖ委?周后,血栓逐漸消失。

5 總結(jié)與展望

UA是一種罕見的先天性心臟病,首發(fā)癥狀主要為右心衰竭、心律失常等。超聲心動圖及心臟磁共振是診斷UA的有效方法。病理檢驗為UA診斷的金標準。UA患兒預(yù)后較差,手術(shù)治療為目前主要治療方法,其中包括:單心室化手術(shù)、一個半心室成形術(shù)和心臟移植。術(shù)前對患者進行充分評估,術(shù)中精細操作,術(shù)后密切關(guān)注血栓形成等并發(fā)癥、定期復(fù)查方可提高UA患兒療效,改善預(yù)后,延長生存時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突