潘丹，楊杰，文雯，王磊，王瑞，孟彬，于玲，師娟子，周寒鷹

(西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710004)

空卵泡綜合征是一種在體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)過程中沒有成熟卵母細胞被取出的現(xiàn)象。在自然周期及IVF/ICSI促排卵周期均可能發(fā)生[1]，其發(fā)生率為0.6%～3.5%[2-3]。雖然發(fā)生率很低，但目前仍是臨床上面臨的棘手問題。2008年，Stevenson等[4]首次將這一現(xiàn)象具體分型，提出真性空卵泡綜合征與假性空卵泡綜合征的概念。假性空卵泡綜合征通常被認為是由外界因素如人為或藥物使用不當所造成的取卵日β-HCG較低(<40 U/L)，不能取到卵母細胞。目前已有多篇文獻報道可以再次補救注射HCG藥物后繼續(xù)取卵[5-6]。當取卵日血清β-HCG≥40 U/L而未獲卵者被定義為真性空卵泡綜合征。

真性空卵泡綜合征病因機制比較復雜且預后不佳。盡管目前大多數(shù)研究認為在IVF/ICSI周期中，空卵泡綜合征無法被提前預知[7]。即使前次IVF/ICSI周期發(fā)生空卵泡綜合征，并不能代表再次取卵會出現(xiàn)相同情況[4]。亦有研究認為，對于空卵泡綜合征患者，再次IVF/ICSI助孕時通過雙扳機可以改善獲卵率，達到較好的妊娠結(jié)局[3,8]。但是，在HCG扳機藥物及時機正確的前提下，當取卵時穿刺數(shù)枚卵泡持續(xù)未獲卵時，該如何采取補救措施，目前國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的定論。因此，本研究回顧性分析了我中心IVF/ICSI周期中取卵日獲卵差的患者，探索延遲取卵是否可以改善患者的預后。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析從西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學中心數(shù)據(jù)庫導出的2019年1月至2021年12月期間在我院行IVF/ICSI-ET助孕患者的臨床資料。研究對象納入標準：(1)IVF/ICSI治療周期取卵日預計獲卵數(shù)≥5枚；(2)取卵日穿刺至少3枚≥17 mm卵泡且反復沖洗未獲卵者；(3)延遲取卵患者取卵當日β-HCG≥40 U/L。

按照納入標準，本研究共納入取卵時獲卵差的患者72例(72個IVF/ICSI周期)。當穿刺3枚卵泡未獲卵時，根據(jù)是否選擇延遲取卵將患者分為正常取卵組(不暫停取卵手術(shù)，繼續(xù)完成全部目標卵泡穿刺)45個周期和延遲取卵組(暫停取卵手術(shù)，測血清β-HCG≥40 U/L時，延遲3～4 h再次穿刺剩余目標卵泡)27個周期。比較兩組患者的一般資料、促排卵及胚胎情況、鮮胚及凍胚移植妊娠結(jié)局。本研究通過我院生殖醫(yī)學倫理委員會審核(醫(yī)倫會審[2022]第007號)。

二、研究方法

1.促排卵方案及黃體支持：所有患者在促排卵8～14 d后當至少2個卵泡直徑≥18 mm或3個卵泡直徑≥17 mm時，予皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克雪蘭諾，英國)250 μg或注射用絨促性素(HCG，珠海麗珠制藥)5 000～10 000 U扳機。扳機后36 h在陰道超聲引導下穿刺采卵。擬新鮮周期移植的患者，于取卵日開始黃體支持，根據(jù)患者年齡、病史和本周期胚胎發(fā)育情況，移植1～2個第3天(D3)或D5胚胎。胚胎移植后14 d血β-HCG>7 U/L為HCG陽性，胚胎移植后4～5周B超檢查宮腔內(nèi)見孕囊及胎心搏動者為臨床妊娠，妊娠28周及以上娩出存活胎兒者為活產(chǎn)。移植完本次取卵周期所有胚胎后的活產(chǎn)定義為累積活產(chǎn)。

2.空卵泡綜合征補救措施：取卵日穿刺至少3枚≥17 mm卵泡且反復沖洗未獲卵者，充分告知患者取卵情況及后續(xù)可以選擇的補救治療方案：繼續(xù)正常取卵或暫停手術(shù)后檢測β-HCG水平確定下一步取卵時間。由于空卵泡綜合征目前并無統(tǒng)一且有效的補救措施，而延遲取卵存在提前排卵的風險且再次手術(shù)醫(yī)療費用會增加，故應充分告知患者具體情況，建議患者根據(jù)自身實際來選擇。

3.主要參數(shù)及標準：延遲取卵組患者同一日經(jīng)歷了兩次取卵手術(shù)，計為1個取卵周期；受精失敗率=受精失敗周期數(shù)/總受精周期數(shù)×100%；無可利用胚胎率=無可利用胚胎周期數(shù)/總受精周期數(shù)×100%；提前排卵率=提前排卵周期數(shù)/總促排周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；累積活產(chǎn)率=累積活產(chǎn)周期數(shù)/總?cè)÷阎芷跀?shù)×100%[9]。按照Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)評估D3胚胎質(zhì)量，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級胚胎視為可用胚胎，Ⅰ級和Ⅱ級胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。D5可利用囊胚為≥3期，內(nèi)細胞團和滋養(yǎng)層細胞評級至少包含一個“B”及以上；D6可利用囊胚為≥4期，內(nèi)細胞團和滋養(yǎng)層細胞評級至少包含一個“B”及以上。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組間一般資料、促排卵及胚胎情況比較

延遲取卵組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和多囊卵巢綜合征(PCOS)占比顯著低于正常取卵組(P<0.05)；兩組間平均年齡、不孕年限、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)占比等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組間一般資料比較[(-±s)，n(%)]

延遲取卵組患者的實際獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)(ICSI周期)顯著高于正常取卵組(P<0.05)；兩組間Gn用量及用藥天數(shù)、HCG日E2及孕酮(P)水平、預計獲卵數(shù)、提前排卵率、受精失敗率、可用胚胎數(shù)、無可用胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(表2)。

表2 兩組間促排卵及胚胎情況比較[(-±s)，M(P25，P75)，n(%)]

二、兩組間妊娠結(jié)局比較

正常取卵組共22個周期進行鮮胚移植，延遲取卵組共11個周期行鮮胚移植；兩組患者鮮胚移植周期的單胚胎移植比例、移植囊胚比例、移植優(yōu)胚比例及活產(chǎn)率等均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。正常取卵組和延遲取卵組均有9個凍融胚胎移植(FET)周期；兩組患者FET周期的單胚胎移植比例、移植囊胚比例、移植優(yōu)胚比例及活產(chǎn)率等均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。兩組患者的累積活產(chǎn)率比較，延遲取卵組的累積活產(chǎn)率略高于正常取卵組，但尚無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表3 兩組患者鮮胚移植周期妊娠結(jié)局比較(%)

表4 兩組患者FET周期妊娠結(jié)局比較(%)

表5 兩組患者的累積活產(chǎn)率比較(%)

三、累積活產(chǎn)率影響因素的Logistic回歸分析

在校正了年齡、BMI、AFC、不孕年限、Gn啟動量、Gn用量及天數(shù)、是否延遲取卵等混雜因素后，實際獲卵數(shù)越多累積活產(chǎn)率越高，二者呈顯著正相關(guān)(P<0.05)(表6)。

表6 累積活產(chǎn)率影響因素的Logistic回歸分析

討 論

空卵泡綜合征的發(fā)生率雖然很低，但是這部分患者往往結(jié)局較差，給患者及家庭帶來極大的經(jīng)濟負擔及精神壓力[10]。目前關(guān)于空卵泡綜合征的發(fā)病機制仍未明確，且這類人群無法在IVF/ICSI取卵之前被預測性地識別[4]。這可能和發(fā)生率太低，無法進行大樣本的對照研究有關(guān)系。目前認為空卵泡綜合征可能的發(fā)病因素有：(1)與基因變異及遺傳有關(guān)[11-12]，如黃體生成素/絨毛膜促性腺激素受體(LHCGR)、透明帶(ZP)等基因突變后，外源性重復給予HCG并不能改善妊娠結(jié)局[13-14]；(2)與卵巢儲備功能下降及卵母細胞老化有關(guān)[1，15]；(3)由于顆粒細胞凋亡機制受損，導致卵母細胞功能障礙[16]；(4)與HCG生物活性的內(nèi)在缺陷和功能失調(diào)相關(guān)。早在1997年就有學者報道，足夠的HCG暴露時間可以促使卵母細胞-卵丘復合體與卵泡壁分離，從而成功獲卵[17]。亦有研究認為注射HCG后36 h未獲卵可能和卵子成熟延遲有關(guān)，而不應該被盲目診斷為空卵泡綜合征[18]。對于IVF/ICSI周期中，正常HCG注射后36 h首次取卵穿刺數(shù)枚卵泡未獲卵者，延遲6 h后再次取卵，其中70%的患者可以獲得理想數(shù)量的卵子；但是該研究只隨訪到了獲卵數(shù)，沒有涉及在等待過程中是否提前排卵及活產(chǎn)率等結(jié)局[19]。有研究證實，補救性的增加HCG注射，或者前次IVF周期無獲卵人群再次IVF周期中延遲至注射HCG后40 h取卵，患者的成熟卵子數(shù)、2PN數(shù)、可用胚胎數(shù)均有提高，首次FET活產(chǎn)率達到44.44%[20-21]。但其中一項研究僅包含13例患者，且為自身前后對照研究[20]，故研究結(jié)論存在一定局限性。另有研究認為，對前次IVF無獲卵者，通過HCG和促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)雙扳機，亦可以促進卵母細胞成熟，從而獲得成熟卵子，但是目前這種方法僅為個案報道[22-23]。

本研究納入72例空卵泡綜合征患者，分析延遲3～4 h取卵是否改善獲卵數(shù)及妊娠結(jié)局。研究結(jié)果顯示，與正常取卵組相比，延遲取卵組的實際獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)均顯著增高。雖然相較于延遲取卵組，正常取卵組患者存在BMI高、合并PCOS比例高等可能導致空卵泡的高危因素[24-25]，但通過回歸分析校正這些混雜因素后，仍提示伴隨實際獲卵數(shù)的增加，累積活產(chǎn)率亦更高，因此認為通過延遲取卵的策略，可以增加實際獲卵數(shù)，從而提高累積活產(chǎn)率。這可能是因為HCG充分作用于顆粒細胞后再取卵，促進了卵母細胞減數(shù)分裂，卵丘細胞完全擴張并從卵泡壁上分離[22]，從而增加實際獲卵數(shù)及提高累積活產(chǎn)率。

PCOS患者進行IVF/ICSI助孕時，延遲取卵可以獲得較好的妊娠結(jié)局。有研究認為PCOS患者在HCG注射后38 h取卵，可以提高卵泡中VEGF的表達，促進卵母細胞成熟，提高卵母細胞的質(zhì)量、受精能力及胚胎發(fā)育潛力，從而獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎[26]。若PCOS患者需采取卵母細胞體外成熟(IVM)時，在HCG作用后38 h取卵，卵母細胞成熟率更高[27]。對于PCOS患者，延長HCG暴露時間至37～38 h，可促使卵母細胞復合物與卵泡壁充分分離，增加獲卵數(shù)，且能促進卵母細胞成熟、核質(zhì)同步化，從而改善卵子及胚胎質(zhì)量，最終改善新鮮周期的臨床妊娠率[28]。本研究中正常取卵組PCOS患者多，實際獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)均比延遲取卵組少，這可能和取卵時機不恰當有關(guān)。由于樣本量較少，接下來需要繼續(xù)擴大樣本量進一步研究。

延遲取卵本身并未影響子宮內(nèi)膜的容受性。Franasiak等[29]認為新鮮周期移植D6囊胚后妊娠率下降可能與子宮內(nèi)膜-胚胎發(fā)育不同步有關(guān)。而本研究中，兩組患者鮮胚移植周期活產(chǎn)率相似，其原因可能是雖然延遲取卵組患者獲卵、授精、胚胎發(fā)育均落后3～4 h，但其鮮胚移植時間并未推后，故子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性并未受到影響。

促排卵方案本身與空卵泡的發(fā)生尚無確切定論。Singh等[24]分析了1 968例IVF助孕患者，認為拮抗劑方案空卵泡的發(fā)生率達6.67%，高于激動劑等其他促排卵方案(0.67%～2.04%)。然而，Blazquez等[30]分析了12 483例供卵周期患者，發(fā)現(xiàn)與正常獲卵組相比，空卵泡患者中拮抗劑方案占比高達93.2%，但兩組促排卵方案比較并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究中，兩組患者拮抗劑方案的占比均高(51.85% vs. 66.67%)，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，IVF/ICSI患者助孕取卵過程中穿刺數(shù)枚直徑>17 mm卵泡無獲卵時，可考慮延遲3～4 h后再次取卵，可以獲得更多的卵子，繼而增加累積活產(chǎn)率。雖然本研究將累積活產(chǎn)率作為檢驗延遲取卵方案效果的結(jié)局指標，可信性更高，結(jié)論更可靠，但本研究作為回顧性分析，仍存在選擇偏倚、混雜因素較多、治療過程中的異質(zhì)性等問題，加上此類患者數(shù)目較少且不好提前識別，因此，未來需要更多的高質(zhì)量研究進一步探討驗證。