陳立雪 李蓉 葉榮偉

自1988年3月中國大陸首例試管嬰兒誕生以來，人類輔助生殖技術(shù)在中國得到了飛速的發(fā)展[1]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)俗稱試管嬰兒，多以某個IVF-ET周期的臨床妊娠率或分娩率作為治療效果的評價指標[2]。然而，多數(shù)患者會經(jīng)歷多個IVF-ET周期的治療，繼而出現(xiàn)了“累計活產(chǎn)率(cumulative live birth rates，CLBR)”的概念[3]。與臨床妊娠率相比，累計活產(chǎn)率更側(cè)重于評估整個IVF-ET過程的治療效果[4]，并且可以廣泛地應(yīng)用于多方面的研究[5-6]。但是，現(xiàn)有研究多局限于累計活產(chǎn)率的概念，并未進行更深入的挖掘和研究。更重要的是，關(guān)于大樣本量的累計活產(chǎn)率的文獻報道主要集中在少數(shù)歐美洲發(fā)達國家[4,7-8]。由于種族、地域、醫(yī)療技術(shù)的差異，各個國家間所報道的妊娠率也存在較大的差異[9]。因此，利用中國大陸人群進行大樣本量的累計活產(chǎn)率計算并深入探討臨床中出現(xiàn)的問題具有重要的意義。

對象與方法

一、對象

選取2009年1月1日至2015年12月31日在北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進行IVF-ET治療的所有患者的所有周期(包括新鮮取卵周期和凍融胚胎周期)，不包括取消取卵周期、贈卵助孕、生殖儲備的患者以及患者有IVF-ET活產(chǎn)兒后再次進行輔助生殖治療的周期。

二、方法

1. 數(shù)據(jù)收集與可靠性評價：研究數(shù)據(jù)取自在北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(以下簡稱“中心”)進行體外受精(in vitro fertilization，IVF)治療的患者，所有患者在治療前均已簽署知情同意書。中心自2007年起使用臨床生殖醫(yī)學(xué)管理系統(tǒng)(CCRM)記錄所有IVF患者的治療信息。所有數(shù)據(jù)可以從CCRM系統(tǒng)中導(dǎo)出成Excel表格格式(*.xls)。通過病歷號、流水號等唯一編號，可以識別患者與周期之間的對應(yīng)關(guān)系。同時，通過取卵日期或解凍日期，可以確定患者各治療周期的先后順序。2009年起，中心已建成一套完整的數(shù)據(jù)庫管理體系，能夠保證所有數(shù)據(jù)均為可靠且可追溯。

2. 周期及完整周期的定義：患者每做一次新鮮取卵或胚胎解凍都記為一個“周期”。一次新鮮取卵并完成受精后冷凍胚胎的所有胚胎解凍定義為一個“完整周期”。

3. 治療方案的分類：針對IVF-ET患者的治療，中心常規(guī)使用的治療方案以刺激方案為主，根據(jù)患者的不同情況，對部分患者選擇自然周期取卵或微刺激方案進行治療。刺激方案又稱控制促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)，是使用促性腺激素類似物和促排卵藥物抑制早發(fā)黃體生成激素(luteal hormone，LH)峰，使多個卵泡同時成熟的治療方法。根據(jù)治療用藥的不同，分為GnRH激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist， GnRH-agonist)方案和GnRH拮抗劑(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-antagonist)方案。GnRH激動劑方案使用促性腺激素釋放激素激動劑進行垂體降調(diào)節(jié)，能有效控制內(nèi)源性LH，迅速抑制LH峰，使得高質(zhì)量卵子的獲得更易掌控，同時具有取消率低、取卵數(shù)量多等優(yōu)點，但存在促排卵時間延長及卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率高等不足；GnRH拮抗劑促排卵時間短、用藥少，能夠降低卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率。

4. 活產(chǎn)與累計活產(chǎn)率：治療周期得到懷孕滿28周后活嬰分娩，記為活產(chǎn)周期。研究以接受治療的周期序號為單位，分別計算累計活產(chǎn)率的保守估計值(式2)和樂觀估計值(式4)。見公式1～4。

×100%

(式1)

其中，計算累計活產(chǎn)率的分母是所有周期活產(chǎn)的總病例數(shù)，用M表示。

(式2)

(式3)

(式4)

式中：i-周期數(shù)，L-活產(chǎn)數(shù)，L′-活產(chǎn)數(shù)的期望值，N-總病例數(shù)，ni-第i周期的病例數(shù)。

累計活產(chǎn)率的保守估計值的假設(shè)前提是隨訪至最后一個周期，仍未活產(chǎn)者，認為其最終結(jié)局為無活產(chǎn)；累計活產(chǎn)率的樂觀估計值的假設(shè)前提是隨訪至最后一個周期，仍未活產(chǎn)者，認為其最終結(jié)局與繼續(xù)治療者相同。以研究對象首個IVF周期的年齡分組，分別計算累計活產(chǎn)率的保守估計值和樂觀估計值。

5. 統(tǒng)計學(xué)處理：使用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。其中，人群特征描述及累計活產(chǎn)率的比較使用卡方檢驗，置信度α=0.05；排除影響累計活產(chǎn)率的因素，分析累計活產(chǎn)與促排卵方案的關(guān)系使用二分類變量的Logistic回歸，置信度α=0.05。

結(jié) 果

一、人群特征分布情況

研究共包括了56 499對夫婦的106 740周期。首個周期的女方平均年齡是(32.3±4.9)歲，男方平均年齡為(34.0±5.7)歲。其中，女方年齡34歲以下(包括34歲)共39 118人，占所有研究對象的69.2%；6.0%(3 366/56 499)的女性患者首次治療年齡在40歲以上。見表1。

表1 研究對象人口學(xué)特征分布(n=56 499對夫婦)

在研究期間內(nèi)，共有60對夫婦接受10個以上周期的治療，占所有研究對象的0.1%，接受治療次數(shù)最多的一對夫婦堅持治療了20個周期。因合并多種不孕病癥進行IVF治療的患者占研究總體的40.6%，研究對象中，單純不孕因素以輸卵管因素(23.6%)和男方因素(23.4%)為主。見表2。

二、不同年齡段計算的累計活產(chǎn)率

1.周期的累計活產(chǎn)率：在研究期內(nèi)，研究對象第一周期移植的活產(chǎn)率為34.1%。經(jīng)過一個或多個周期的治療后，共有29 474對夫婦在研究期內(nèi)得到活產(chǎn)，累計活產(chǎn)率(保守估計值)為52.2%。假設(shè)治療期內(nèi)未得到活產(chǎn)的27 025對夫婦的最終結(jié)局與持續(xù)治療者相同，計算得到累計活產(chǎn)率的樂觀估計值為90.7%。分年齡段計算后發(fā)現(xiàn)，女方年齡越大，累計活產(chǎn)率的保守估計值和樂觀估計值越低。對于年輕女性，20≤年齡≤30和30<年齡≤34歲的患者堅持六個治療周期后，累計活產(chǎn)率的樂觀估計值分別能達到89.6%和87.0%。對于45歲以上的高齡女性，累計活產(chǎn)率的樂觀估計值僅有3.4%。見圖1。

表2 生育相關(guān)特征分布(n=56 499對夫婦)

圖1 按照女方年齡分組的累計活產(chǎn)率

2.完整周期的累計活產(chǎn)率：以完整周期為單位，排除研究期內(nèi)未得到活產(chǎn)兒并且有未解凍移植的凍胚的13 838對夫婦，分別計算得到累計活產(chǎn)率的保守估計值和樂觀估計值為69.1%和90.3%(圖2)。其中，完整周期累計活產(chǎn)率的保守估計值顯著的高于周期累計活產(chǎn)率的保守估計值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。比較第一、第二等完整周期的活產(chǎn)率發(fā)現(xiàn)，研究對象的前四個完整周期，較前序周期的周期活產(chǎn)率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，從第五個完整周期開始，活產(chǎn)率沒有明顯變化。

圖2 完整周期的累計活產(chǎn)率

三、治療方案分析

不同研究對象會接受不同的促排卵治療方案。由于接受三個完整周期后，累計活產(chǎn)率的樂觀估計值能達到82.7%。因此，在排除可能影響累計活產(chǎn)率的各種因素的條件下，將前三個完整周期的不同治療方案進行比較。具體校正因素包括夫婦雙方年齡和體重指數(shù)等人口學(xué)特征；女性生育相關(guān)的不孕年限、不孕類型，以及基礎(chǔ)狀態(tài)下的卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成激素和雌二醇(Estradiol，E2)水平；男性生育相關(guān)的精液質(zhì)量分級(包括正常、少弱精、嚴重少弱精和其他)。此外，還包括末次月經(jīng)至最后一個周期的移植日期之間間隔的治療持續(xù)天數(shù)?；貧w分析結(jié)果顯示，與GnRH激動劑方案相比，第一個完整周期使用GnRH拮抗劑方案和自然或微刺激方案的累計活產(chǎn)率沒有顯著差異。但是，第二和第三個完整周期選擇GnRH激動劑方案的累計活產(chǎn)率會顯著地高于GnRH拮抗劑方案。見表3。

表3 三個完整周期治療方案的多因素回歸分析

討 論

一、中國婦女IVF-ET累計活產(chǎn)率的特點

累計活產(chǎn)率在評價IVF治療效果方面有非常重要的作用[10]。本研究結(jié)果顯示，中國婦女IVF-ET的累計活產(chǎn)率會隨著女方年齡增高而降低，而且對于年輕女性患者，堅持IVF治療，可以得到比較滿意的成功率。盡管中國暫無相關(guān)的大樣本量的報道，但這一結(jié)果與國際上的同類研究結(jié)果相同。

二、累計活產(chǎn)率與IVF-ET治療方案選擇

本文進一步研究累計活產(chǎn)率與治療方案的關(guān)系，分析中校正可能影響累計活產(chǎn)率的因素，發(fā)現(xiàn)研究對象接受GnRH激動劑方案與GnRH拮抗劑方案治療后的累計活產(chǎn)率不盡相同。研究表明，與GnRH激動劑方案相比，GnRH拮抗劑方案可以降低早發(fā)LH峰的發(fā)生率，同時可能會降低卵巢過度刺激的發(fā)生風(fēng)險以及減少圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生[11]。meta分析也發(fā)現(xiàn)，GnRH拮抗劑方案的活產(chǎn)率可能低于GnRH激動劑方案，但是差異沒有顯著性[12]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，對于有IVF失敗史的病人，排除了可能影響累計活產(chǎn)率的因素后，在患者第二和第三個新鮮取卵周期中，GnRH激動劑方案可能是更好的選擇。因此，建議醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況，結(jié)合IVF治療史，優(yōu)先選擇GnRH激動劑方案進行促排卵治療。

三、應(yīng)用累計活產(chǎn)率評價IVF-ET治療效果的偏倚

應(yīng)用累計活產(chǎn)率評價IVF-ET的治療效果，考慮到研究時間有限，不能將入選患者的所有周期納入研究。因此，分別計算了累計活產(chǎn)率的保守估計值和樂觀估計值。研究提出，累計活產(chǎn)率的保守估計值和樂觀估計值分別會低估和高估實際的累計活產(chǎn)率[13]。

由于研究時間的限制，未能納入研究對象在研究期外的周期，因此，本研究得到的累計活產(chǎn)率的保守估計值可能低估了實際的累計活產(chǎn)率。累計活產(chǎn)率的樂觀估計值通過預(yù)測未持續(xù)治療患者的活產(chǎn)情況，可以得到所有患者堅持治療的累計活產(chǎn)率。然而，這種估計可能存在患者選擇偏移，它會受到地區(qū)醫(yī)療政策的影響[14]?，F(xiàn)階段，大陸地區(qū)實施的輔助生殖治療及促排卵用藥均為自費項目，反復(fù)治療失敗后仍選擇堅持治療的患者可能經(jīng)濟實力更強，治療依從性更高，相比放棄治療的患者，可能得到更高的累計活產(chǎn)率。如，本研究選取在北京大學(xué)第三醫(yī)院接受IVF-ET治療的患者，因此，得到的累計活產(chǎn)率的樂觀估計值可能高估了所有患者堅持IVF-ET治療的累計活產(chǎn)率。為了減少累計活產(chǎn)率的保守估計值和樂觀估計值的偏倚，本研究選擇了長達七年的數(shù)據(jù)，利用大樣本量來降低它對研究結(jié)果的影響。

此外，周期和完整周期的累計活產(chǎn)率(保守估計值)之間也存在顯著的差異，它不僅源于研究時間具有局限性，不能將所有患者的解凍周期都納入研究；也可能是研究對象因多次的IVF失敗史，自行放棄繼續(xù)進行輔助生殖治療。因此，實際的累計活產(chǎn)率的保守估計值可能高于本研究期內(nèi)計算得到的數(shù)值，并低于完整周期的累計活產(chǎn)率的保守估計值。

四、本研究的局限性

盡管本研究使用的累計活產(chǎn)率可以完整的評價多次IVF-ET的治療效果，但是相比按照周期計算的活產(chǎn)率，它也存在一定的局限性。累計活產(chǎn)率會忽略多次IVF-ET治療的時間間隔，隨著女性年齡的增長，生育能力會逐漸下降，尤其是卵母細胞質(zhì)量的下降會嚴重影響到不同年齡段女性的妊娠率和活產(chǎn)率。本研究在探討治療方案對累計活產(chǎn)率的影響時，校正了治療持續(xù)天數(shù)，但未能找到合適的方法將時間間隔這一因素納入累計活產(chǎn)率的計算。計算累計活產(chǎn)率時，若能考慮到患者各治療周期之間間隔時間的差異，可能得到對IVF-ET治療效果更準確的評價。

1 喬杰,馬彩虹.中國輔助生殖技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀.國際生殖健康/計劃生育雜志,2012,31:332-333.

2 Nygren KG,Sullivan E,Zegers-Hochschild F,et al.International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) world report:assisted reproductive technology 2003.Fertil Steril,2011,95:2209-2222.

3 Luke B,Brown MB,Wantman E,et al.Cumulative Birth Rates with Linked Assisted Reproductive Technology Cycles.N Engl J Med,2012,366:2483-2491.

4 Malizia BA,Hacker MR,Penzias AS.Cumulative Live-Birth Rates after In Vitro Fertilization.N Engl J Med,2009,360:236-243.

5 Bodri D,Kawachiya S,De Brucker M,et al.Cumulative success rates following mild IVF in unselected ingertile patients:a 3-year,single-centre cohort stydy.Reprod Biomed Online,2014,28:572-581.

6 Polyzos NP,Blockeel C,Verpoest W,et al.Live birth rates following natural cycle IVF in women with poor ovarian response according to the Bologna criteria.Hum Reprod,2012,27:3481-3486.

7 Stern JE,Brown MB,Wantman E,et al.Live birth rates and birth outcomes by diagnosis using linked cycles from the SART CORS database.J Assist Reprod Genet,2013,30:1445-1450.

8 DeNeubourg D,Bogaerts K,Blockeel C,et al.How do cumulative live birthe rates and cumulative multiple live birth rates over complete courses of assisted reproductive technology treatment per woman compare among registries?Hum Reprod,2016,31:93-99.

9 Baker VL,Luke B,Brown MB,et al.Multivariate analysis of factors affecting probability of pregnancy and live birth with in vitro fertilization:an analysis of the Society for Assisted Reproductive Technology Clinic Outcomes Reporting System.Fertil Steril,2010,94:1410-1416.

10 Olivius K,Friden B,Lundin K,et al.Cumulative probability of live birth after three in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles.Fertil Steril,2002,77:505-510.

11 Abdalla HI,Burton G,Kirkland A,et al.Age,pregnancy and miscarriage:uterine versus ovarian factors.Hum Reprod,1993,8:1512-1517

12 Kolibianakis EM,Collins J,Tarlatizis BC,et al.Among patients treated for IVF with gonadotrophins and GnRH analogues,is the probability of live birth dependent on the type of analogue used?A systematic review and meta-analysis.Hum Reprod Update,2006,12:651-671.

13 Wade JJ,MacLachlan V,Kovacs G.The success rate of IVF has significantly improved over the last decade.Aust N Z J Obstet Gynaecol,2015,55:473-476.

14 Gnoth C,Maxrath B,Skonieczny T,et al.Final ART success rates:a 10 years survey.Hum Reprod,2011,26:2239-2246.