薛雪梅 郝嵐 何凌云 李妮

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是一項(xiàng)應(yīng)用越來越廣泛的輔助生殖技術(shù)。自1978年IVF-ET誕生世界首例試管嬰兒以來，全世界開始廣泛應(yīng)用和發(fā)展該技術(shù)[1]。然而，該技術(shù)給許多不孕不育夫婦帶來希望的同時(shí)，患者們也承受著不同程度的應(yīng)激和壓力。在IVF-ET治療過程中，不孕不育夫婦可產(chǎn)生較強(qiáng)的負(fù)面情緒，這將不同程度地影響患者的心理，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁、自責(zé)、失落、急躁、恐懼、失眠、記憶力減退等各種心理不適[1]，繼而軀體化，甚至?xí)诤艽蟪潭壬嫌绊慖VF-ET治療的結(jié)局。

資料與方法

1.一般資料：觀察對(duì)象為本院婦產(chǎn)科生殖中心2014年6月至2015年6月行IVF-ET治療的110例患者。均因盆腔輸卵管性因素而就診，首次取卵周期，符合IVF-ET治療適應(yīng)證?；颊吣挲g22～42歲，隨機(jī)分為兩組，每組各55例。觀察組平均年齡(29.1±4.3)歲、對(duì)照組平均年齡(30.4±4.2)歲。兩組患者的一般狀況、文化程度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。排除合并內(nèi)科心血管、糖尿病等疾病，無認(rèn)知、溝通障礙。實(shí)施前通過SCL-90量表測(cè)試[2]，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組患者的一般狀況

2.方法：兩組采用長(zhǎng)方案、拮抗劑方案和短效長(zhǎng)方案超促排卵三種實(shí)施方案，不同方案患者構(gòu)成比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。對(duì)照組55例分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理。要求患者配合醫(yī)生治療，進(jìn)行集體健康宣教、就診流程解讀、用藥指導(dǎo)、以及各階段注意事項(xiàng)。觀察組在上述常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)性心理疏導(dǎo)，包括術(shù)前成功想象、術(shù)中放松訓(xùn)練和術(shù)后自由聯(lián)想，以及ABC合理情緒干預(yù)。

(1)術(shù)前護(hù)理。從建立病例到?jīng)Q定取卵日的術(shù)前階段，對(duì)照組行集體健康宣教，介紹IVF-ET治療原理，注重解釋IVF-ET治療對(duì)患者后代的健康(包括智商等)是否有影響；列舉介紹成功案例，給患者帶來安慰和希望。介紹就診流程，了解“一人一診室”的意義，尊重患者的隱私，提高患者的安全感。對(duì)患者在降調(diào)節(jié)和促排卵環(huán)節(jié)的用藥方法和用藥時(shí)間方面進(jìn)行指導(dǎo)并且申明藥物的安全性，解除患者對(duì)并發(fā)癥(卵巢癌、卵巢早衰、肥胖等)不必要的顧慮。

觀察組在接受上述健康宣教的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)別心理疏導(dǎo)。重點(diǎn)指導(dǎo)情緒調(diào)節(jié)方法，教授想象成功技術(shù)，使患者在頭腦中創(chuàng)造生動(dòng)的圖景以及懷孕之后幸福圖像，并使之理想化、清晰化。

(2)術(shù)中護(hù)理。從取卵手術(shù)日到移植結(jié)束階段，患者通常更緊張、焦慮。對(duì)于對(duì)照組，告知其正確的手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)的安全性，在取卵術(shù)后根據(jù)患者的情況，常規(guī)交代患者用藥及其注意事項(xiàng)，在移植手術(shù)后指導(dǎo)患者采取舒適體位適當(dāng)休息、避免過度勞累、放松心情、正常起居生活。

對(duì)于觀察組，除執(zhí)行上述護(hù)理措施之外還進(jìn)行團(tuán)體疏導(dǎo)，增加肌肉放松和心理暗示的練習(xí)，即當(dāng)其遭受緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒侵襲時(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸，放松全身肌肉，同時(shí)做到積極的心理暗示，有效減輕心理負(fù)擔(dān)[3]，更好地配合醫(yī)生手術(shù)。

(3)術(shù)后護(hù)理。由于一些移植手術(shù)后的患者思想觀念落后，把不孕不育原因全部歸結(jié)為自己的問題，常常越接近查血β-hCG值時(shí)，越緊張。護(hù)理人員對(duì)對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)用藥、并發(fā)癥觀察和預(yù)防方面的指導(dǎo)，并且交代隨訪時(shí)間。

觀察組重點(diǎn)實(shí)施心理干預(yù)，包括①傾聽。宣泄疏導(dǎo)患者情緒而緩解壓力，鼓勵(lì)傾訴內(nèi)心的痛苦。②指導(dǎo)。指導(dǎo)患者使用自由聯(lián)想和ABC合理情緒干預(yù)。自由聯(lián)想為優(yōu)美景象、健康快樂、自由自在的聯(lián)想；合理情緒干預(yù)是指引起情緒困擾誘因不是事件，而是對(duì)事件的態(tài)度、看法等，因此改變情緒困擾必須致力于改變認(rèn)知、進(jìn)而改變情緒的理論[4]，通過對(duì)認(rèn)知(B)影響情緒行為反應(yīng)(C)，從而改變事件(A)的過程進(jìn)行良性干預(yù)。③溝通。充分發(fā)揮家屬作用，鼓勵(lì)夫妻雙方、家庭成員之間的互相溝通，以積極、樂觀的態(tài)度面對(duì)。④調(diào)節(jié)情緒。使用合理情緒想象技術(shù)、糾正歪曲認(rèn)知，指導(dǎo)患者辨析不合理信念，包括使用RET自助表(RET Self-Help Form)和合理自我分析報(bào)告(Rational Self-Analysis,RSA)[5]。

3.問卷調(diào)查及觀察指標(biāo)：采用隨機(jī)抽樣法，在知情、自愿原則的基礎(chǔ)上實(shí)施問卷調(diào)查。2014年6月—2015年5月共發(fā)放樣本185份，其中對(duì)照組發(fā)放問卷110份，剔除中斷治療15份、回答不真實(shí)20份、中途放棄20份后，共55份合格調(diào)查問卷用于分析。觀察組發(fā)放樣本問卷75份。剔除中斷治療8份、中途放棄12份后，共55份合格調(diào)查問卷用于分析。為避免經(jīng)前期綜合征(PMS)，影響患者情緒及研究結(jié)果，所有患者均安排在進(jìn)入IVF治療周期前、常規(guī)預(yù)處理開始服藥時(shí)填寫量表。問卷當(dāng)場(chǎng)收回，回收率100%。

護(hù)理滿意度按1～5分評(píng)分：1分為極不滿意，2分為不滿意，3分為一般滿意，4分為較為滿意，5分為非常滿意。同法統(tǒng)計(jì)患者的依從性、健康教育知識(shí)掌握度。統(tǒng)計(jì)臨床妊娠率，臨床妊娠率以移植后28 d查陰道B超看到孕囊為準(zhǔn)(包括宮外孕、胚胎停育)。通過SCL-90自評(píng)量表[2]，進(jìn)行心理和行為問題評(píng)估，包括軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、焦慮、抑郁、恐懼、精神病性、敵對(duì)、強(qiáng)迫等，共90個(gè)項(xiàng)目，采用10個(gè)因子分別反映10個(gè)方面的心理癥狀。采用5級(jí)評(píng)分觀察受測(cè)者精神癥狀的嚴(yán)重程度和變化。得分越高表明心理健康程度越差。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U),平均秩和與統(tǒng)計(jì)量Z檢驗(yàn)，以及x、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.總體干預(yù)情況和妊娠結(jié)局：相比對(duì)照組，觀察組的護(hù)理滿意度、患者的依從性、健康教育知識(shí)掌握度均有明顯提高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、表3。觀察組妊娠率(54.5%，30/55)高于對(duì)照組(41.8%, 23/55)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

表3 兩組患者依從性、健康教育評(píng)分比較

2.睡眠、抑郁、焦慮等情緒改善情況：由表4可以看出，心理疏導(dǎo)前，觀察組與對(duì)照組的SCL-90 自評(píng)量表評(píng)分基本相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；疏導(dǎo)后，觀察組量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]兩組的實(shí)施前后SCL-90減分值差異，經(jīng)獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)兩組的減分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖1)。考慮到交互效應(yīng)，估算了實(shí)施前后SCL-90評(píng)分在兩組中的邊際值(見圖2)。結(jié)果同樣顯示，相比于對(duì)照組，觀察組的SCL-90評(píng)分在實(shí)施前后有顯著降低。

表4 兩組SCL-90 自評(píng)量表組內(nèi)及組間統(tǒng)計(jì)情況

圖2 實(shí)施前后SCL-90 自評(píng)量表估算邊際均值情況

討論

不孕不育是一種常見的疾病，也是生活中重要的負(fù)性事件。患者對(duì)不孕的心理反應(yīng)通常受到文化程度、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等方面的影響。近年來，我國越來越多的不孕癥患者接受IVF-ET治療，其中95%以上患者在治療過程中感受到不同程度的心理壓力，以及焦慮、抑郁之類的負(fù)面情緒，并且這些負(fù)面情緒在治療的進(jìn)程中加重[6]。因此，積極地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)患者治療過程的配合、緩解心理壓力具有重要作用。

目前，對(duì)患者實(shí)施的常規(guī)護(hù)理存在一些不足之處：(1)在集體宣教時(shí)，患者被動(dòng)地接受健康教育知識(shí)，由于其自身的接受能力有限，往往無法真正理解醫(yī)生給藥的目的，解決不了存在的困擾；(2)環(huán)境陌生，護(hù)理的程序性交代缺乏人文關(guān)懷，讓患者感到不安，理解也常常不到位；(3)少數(shù)患者由于緊張焦慮的心理，用藥指導(dǎo)方面，雖然經(jīng)囑咐多遍，但回去后還是用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針，記錯(cuò)復(fù)診時(shí)間。這不但浪費(fèi)患者時(shí)間、精力和金錢，而且影響IVF-ET治療的結(jié)局，給患者帶來精神負(fù)擔(dān)。

本文結(jié)果顯示，由于護(hù)理人員在治療各個(gè)階段對(duì)觀察組患者，實(shí)行了個(gè)性化、一對(duì)一的健康宣教，實(shí)現(xiàn)了用藥的零差錯(cuò)并使用各種肌肉放松和自我暗示等特殊干預(yù)技巧，使患者在治療過程中充分放松心情、增強(qiáng)自信、減輕負(fù)面情緒同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其更加積極主動(dòng)地配合治療，保障IVF治療過程的安全性，并得到滿意的治療結(jié)局。觀察

組在護(hù)理滿意度、依從性、健康教育知識(shí)掌握度和臨床妊娠率明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組的SCL-90自評(píng)量表評(píng)分明顯降低，提示抑郁、焦慮等情緒及睡眠質(zhì)量得到了顯著改善。對(duì)照組評(píng)分升高則提示治療進(jìn)程中對(duì)照組患者緊張、焦慮、睡眠質(zhì)量差等的負(fù)面情緒有所加重。疏導(dǎo)后觀察組量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組實(shí)施前后量表評(píng)分減分值的比較顯示心理疏導(dǎo)后的觀察組評(píng)分比對(duì)照組降低更明顯，提示心理疏導(dǎo)的增加對(duì)于緩解患者的不良情緒有顯著效果。觀察組患者中有1例因長(zhǎng)期不明原因不孕，認(rèn)為病因在己、情緒低下。在本中心使用ABC合理情緒療法、放松、溝通等心理疏導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)到不孕是由生理心理、夫妻雙方多方面因素影響和干擾的結(jié)果，并改變了“不孕可恥”的錯(cuò)誤觀念，在治療過程中以積極樂觀的情緒配合治療，取得了臨床妊娠的滿意結(jié)果。觀察指標(biāo)的改善和臨床實(shí)際案例均表明，在治療過程中同時(shí)實(shí)施心理疏導(dǎo)對(duì)不孕不育患者是十分重要的。

本組資料還顯示，觀察組臨床妊娠率雖然高于對(duì)照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與IVF-ET的臨床妊娠率受諸多因素影響，包括用藥方案不同、治療條件差異(如醫(yī)師和胚胎實(shí)驗(yàn)室人員不同帶來的影響等)、個(gè)體差異等因素有關(guān)；還可能與本研究的樣本量例數(shù)偏少有關(guān)。

綜上所述，系統(tǒng)性綜合心理疏導(dǎo)對(duì)IVF-ET治療患者進(jìn)行必要的干預(yù)，可有效減輕患者的負(fù)面情緒，提高治療的安全性、患者依從性、健康教育知識(shí)掌握度和臨床妊娠率，是一種有效的臨床輔助治療。

1 余芳,姜濤,趙晶晶.雌激素聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療卵巢早衰的效果.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12:26.

2 郭念峰.國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程·心理咨詢師(三級(jí)).北京:民族出版社,2012,7:237-240.

3 孫燕,韓秋風(fēng).心理疏導(dǎo)及精神護(hù)理在抑郁癥患者中的應(yīng)用觀察.世界最新的醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15:57.

4 郭念峰.國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程·心理咨詢師(基礎(chǔ)知識(shí)).北京:民族出版社,2012,7:132-136.

5 郭念峰.國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程·心理咨詢師(三級(jí)).北京:民族出版社,2012,7:140-151.

6 史瀟,徐輝,劉倩倩,等.IVF/ICSI前女性患者心理及生理狀態(tài)對(duì)妊娠結(jié)局影響的結(jié)構(gòu)方程模型.國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志,2015,34:5.