楊瓊 袁毅翀

胎膜早破是指孕婦在臨產之前胎膜自然破裂，是妊娠期間常見的一種并發(fā)癥。而早發(fā)性胎膜早破則是指發(fā)生在妊娠不足37周孕婦的胎膜早破，流行病學調查顯示該類型胎膜早破的發(fā)生率約為2.0%～3.5%[1-2]。胎膜早破是多種因素綜合作用的結果，目前認為生殖道感染、妊娠期高血壓、糖尿病、宮頸機能不全、前置胎盤、胎盤早剝、吸煙、多胎以及羊膜腔穿刺等均會增加胎膜早破發(fā)生的風險[3-4]。近年來，早發(fā)性胎膜早破的發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，這可能與人工流產手術引起的盆腔感染風險升高以及輔助生殖術造成的多胎妊娠率的增加有關。胎膜早破多會造成早產，增加胎兒窘迫、胎肺發(fā)育不良、新生兒窒息以及圍產兒死亡等風險。臨床上，對早發(fā)性胎膜早破的治療，既要積極延長孕齡，避免早產以改善新生兒預后，降低圍產兒病死率；也要避免隨著破膜時間的延長，宮內感染的幾率不斷增加，進而威脅母體和胎兒的健康[5-6]。因此，臨床實踐中如何把握終止妊娠的時機、選擇合適的分娩方式直接關系到母體及胎兒的預后。在此背景下，本文旨在探討早發(fā)型胎膜早破孕婦不同終止妊娠時機與分娩方式對母嬰預后的影響，為臨床合理處置早發(fā)性胎膜早破孕婦提供依據。

資料與方法

1.一般資料：選擇2012年3月至2015年7月在本院分娩的確診為早發(fā)性胎膜早破的孕產婦132例作為研究對象(早破組)，年齡36～53歲，平均(44.5±2.4)歲；孕周28～36周，平均(35.6±1.2)周；單胎妊娠127例，雙胎妊娠5例；初產婦123例，經產婦9例。另選取同期在本院分娩的132例正常孕產婦作為正常對照組，年齡在20～37歲之間，平均(28.2±2.3)歲；孕周在37～42周，平均(39.4±1.2)周；單胎妊娠129例，雙胎妊娠3例；初產婦120例，經產婦12例。兩組孕產婦的一般資料除年齡、孕周外，其他差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.納入及排除標準：納入標準包括(1)入組孕婦均符合早發(fā)性胎膜早破診斷標準，孕婦主觀感覺有大量液體自陰道流出；酸堿試紙測定陰道分泌物pH值大于7；將陰道液涂片烘干可見羊齒狀結晶；陰道液沉渣鏡檢可見毳毛。(2)入組孕產婦家屬均簽署知情同意書并報經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準為因雙胎妊娠、臀位，瘢痕子宮以及絕對性頭盆不對稱等因素而需要進行剖宮產的孕婦。

3.臨床治療措施：正常對照組孕產婦采用常規(guī)臨床治療措施，依據孕產婦實際情況在合適的時間采用自然分娩或剖宮產終止妊娠。所有確診為早發(fā)型胎膜早破組的孕婦入院后保持外陰清潔，左側臥床休息，同時進行體溫、血壓、血常規(guī)以及胎心等的監(jiān)護，同時對孕周不足34周者給藥腎上腺皮質激素促進胎肺成熟。破膜時間超過12 h者應用抗生素進行抗感染治療。同時選擇沙丁胺醇，硫酸鎂進行保胎治療。

4.評價指標及方法：(1)孕產婦相關并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組孕產婦產后出血、產褥病率、絨毛膜羊膜炎、羊膜腔內感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml；產褥病是指分娩結束24 h以后有2次體溫達到或超過38℃，產褥病率的計算方法為發(fā)生產褥病例數與總例數的百分比；絨毛膜羊膜炎是指臨床表現為產前發(fā)熱、體溫超過38℃并有胎心加快等指征；羊膜腔感染指體溫升高37.8℃以上，脈率100次/分以上，胎心超過160次/分，血常規(guī)白細胞總數超過15×109/L，中性粒細胞≥90%，羊水帶異味。(2)胎兒或新生兒相關并發(fā)癥。對兩組胎兒窘迫、早產兒窒息、死亡、新生兒感染性肺炎(NIP)、新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)等并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計。胎兒窘迫是指胎心率低于120次/分或大于160次/分、羊水胎糞污染、胎兒電子監(jiān)護無應激試驗無反應或呈正弦型及出現晚期減速或頻繁變異減速等。新生兒窒息采用Apgar 評分進行評估，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分屬正常新生兒。

5.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用精確檢驗法及χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組孕產婦的終止妊娠時機和分娩方式比較:132例早發(fā)型胎膜早破組孕婦在34周后分娩者為107例，28～33周分娩者25例；剖宮產41例，自然分娩91例。正常對照組孕婦均在34周后分娩，其中剖宮產12例，自然分娩120例。早破組孕婦34周后分娩比例顯著低于正常對照組，28～33周分娩比例顯著高于正常對照組；早破組孕婦剖宮產率顯著高于正常對照組，自然分娩率顯著低于正常對照組；兩組差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組孕產婦終止妊娠時機和分娩方式比較[例(%)]

注：與正常組比較，*P<0.05

2.早破組不同的終止妊娠時機對孕產婦的結局影響：不同的終止妊娠時間孕產婦的產后出血、產褥病率以及羊膜腔內感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義；34周后分娩孕婦的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率和不良結局發(fā)生率均顯著低于28～33周分娩孕婦，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 早破組不同的終止妊娠時機對孕產婦不良結局的影響[例(%)]

注：與28～33周比較，*P<0.05

3.早破組不同的終止妊娠時機對圍產兒結局的影響：不同的終止妊娠時機圍產兒NIP、早產兒窒息、HIE以及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義；34周后分娩孕婦圍產兒不良結局發(fā)生率顯著低于28～33周分娩孕婦，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

4.早破組不同分娩方式對孕產婦結局的影響：剖宮產孕婦產褥病、產婦產后出血、產褥病、絨毛膜羊膜炎以及羊膜腔內感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義；剖宮產孕婦不良結局發(fā)生率顯著高于自然分娩孕婦，差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

5.早破組不同分娩方式對圍產兒結局的影響：不同分娩方式的胎兒窘迫、早產兒窒息、NIP以及HIE發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義；剖宮產圍產兒不良結局發(fā)生率低于自然分娩孕婦，但差異無統(tǒng)計學意義。見表5。

表3 早破組不同的終止妊娠時機對圍產兒結局的影響[例(%)]

注：與28～33周比較，*P<0.05

表4 早破組不同分娩方式對孕產婦結局的影響[例(%)]

注：與自然分娩比較，*P<0.05

表5 早破組不同分娩方式對圍產兒結局的影響[例(%)]

6.早破組發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間對孕產婦結局的影響：早破組發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間≥12 h孕婦和<12 h孕婦比較，產婦產后出血、產褥病、絨毛膜羊膜炎以及羊膜腔內感染發(fā)生率間的差異均無統(tǒng)計學意義。發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間≥12 h孕婦不良結局發(fā)生率顯著高于<12 h孕婦，差異有統(tǒng)計學意義。見表6。

7.早破組發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間對圍產兒結局的影響：發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間≥12 h和<12 h孕婦比較，胎兒窘迫、早產兒窒息、NIP以及HIE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義；發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間≥12 h孕婦圍產兒不良結局發(fā)生率顯著高于<12 h孕婦，差異有統(tǒng)計學意義。見表7。

表6 早破組發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間對孕產婦結局的影響[例(%)]

注：與<12 h比較，*P<0.05

表7 早破組發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間對圍產兒結局的影響[例(%)]

注：與<12 h比較，*P<0.05

討論

足月孕婦發(fā)生胎膜早破選擇終止妊娠的風險較小，孕產婦及圍產兒不良預后發(fā)生率較低。但對于不是足月的胎膜早破孕婦，由于胎兒及母體環(huán)境尚未完成分娩前的準備，選擇終止妊娠風險較大，但如果不進行終止妊娠，隨著胎膜早破時間的延長也不可避免地會對母體及胎兒的健康和生命造成嚴重威脅。因此，早發(fā)性胎膜早破孕婦終止妊娠時機及分娩方式的選擇對母體及胎兒預后的影響一直是近年來臨床上產科研究的熱點[7]。目前，臨床上對未足月胎膜早破的處理，多認為應適當應用宮縮抑制劑延長孕周，同時給予糖皮質激素促進胎肺成熟，并結合預防感染，提高新生兒存活率[8]。本文結果表明，妊娠34周后分娩的孕婦不良結局發(fā)生率顯著低于28～33周之間分娩的孕婦，34周后分娩孕婦的圍產兒不良結局發(fā)生率也顯著低于28～33周之間分娩的孕婦，兩者差異均有統(tǒng)計學意義。這說明早發(fā)型胎膜早破孕婦選擇在孕周超過34周進行終止妊娠可顯著降低母體及胎兒不良結局發(fā)生率，改善預后。其原因可能是隨著胎齡的增加，為胎肺成熟創(chuàng)造了條件，從而減少了呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息等不良結局的發(fā)生風險。因此，若無特殊情況，對于早發(fā)型胎膜早破的孕婦，應盡可能保胎至34周后再根據B超監(jiān)測胎兒情況以選擇合適的分娩時機。具體可給予硫酸鎂以阻止鈣離子內流，進而松弛子宮平滑肌，或使用沙丁胺醇激動β2受體以降低細胞內鈣離子濃度而抑制平滑肌收縮等措施延長孕周[9-10]。但對于臨床檢查發(fā)現有宮內感染、臍帶脫垂以及胎兒窘迫時，則不論孕周大小均應盡快終止妊娠以降低風險。

此外，本研究結果表明，早發(fā)型胎膜早破組孕婦在28～33周分娩比例、剖宮產率均顯著高于正常對照組，34周后分娩比例、自然分娩率均顯著低于正常對照組，說明孕周越小，孕婦、胎兒和新生兒發(fā)生不良結局的風險越高。本研究發(fā)現剖宮產孕婦不良結局發(fā)生率顯著高于自然分娩孕婦，剖宮產孕婦的圍產兒不良結局發(fā)生率與自然分娩的孕婦比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明剖宮產會增加母體產后并發(fā)癥的發(fā)生率，而對圍產兒影響較小，同時由于早發(fā)型胎膜早破胎兒體重一般較小，在無產科指征及感染現象時應盡可能選擇自然分娩以改善母體預后。本研究結果表明，發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間≥12 h孕婦不良結局發(fā)生率顯著高于<12 h孕婦，圍產兒不良結局發(fā)生率也顯著高于<12 h孕婦所生，說明發(fā)生胎膜早破到實際分娩時間越長，孕婦、胎兒和新生兒發(fā)生不良結局的風險就越高，值得臨床充分重視。

綜上所述，對于早發(fā)型胎膜早破孕婦，應盡可能保胎至34周后并結合臨床檢查結果選擇終止妊娠，以改善母嬰預后，在無產科指征或感染下應以選擇自然分娩為最佳分娩方式。

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