林秀峰 吳日然 杜靜 全松

隨著國家計(jì)劃生育政策的改革，越來越多高齡患者接受輔助生殖技術(shù)助孕治療，因此，在接受助孕的患者中卵巢儲(chǔ)備功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)患者的比率也隨之升高。如何改善卵巢功能以獲得優(yōu)質(zhì)卵泡，提高體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization - embryo transfer，IVF-ET)妊娠率成為研究的熱點(diǎn)。目前臨床改善卵巢功能的治療療效仍待探討。一些研究指出，補(bǔ)充脫氫表雄酮(Dehidroepiandroszteron，DHEA)有助于改善DOR患者的卵巢功能，促進(jìn)其排卵，提高妊娠率，減少染色體非整倍性，降低流產(chǎn)率[1]。本研究在探討補(bǔ)充DHEA能否改善DOR患者的卵巢儲(chǔ)備功能及IVF-ET的臨床結(jié)局。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2015年1月—2015年9月在中山市博愛醫(yī)院生殖中心接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)治療的DOR患者169例，DOR入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有卵巢儲(chǔ)備功能降低高危因素，如年齡≥40歲或單卵巢、卵巢手術(shù)史、卵巢低反應(yīng)史(獲卵數(shù)<5個(gè))；(2)卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)異常，如雙側(cè)竇卵泡數(shù)(FAC)<5個(gè)或基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)>10 U/L，AMH<1.0 U/L；(3)排除其他內(nèi)分泌疾病、子宮畸形患者[2]。分為應(yīng)用DHEA預(yù)治療的DHEA治療組(n=89)及未使用DHEA治療的對(duì)照組(n=80)。DHEA治療組平均年齡(35.7±5.7)歲，平均不育年限(5.0±4.1)年，原發(fā)不孕30例(33.7%)，繼發(fā)不孕59例(66.3%)。對(duì)照組平均年齡(36.9±5.0)歲，平均不育年限(5.2±4.5)年，原發(fā)不孕31例(38.8%)，繼發(fā)不孕49例(61.2%)。兩組年齡、不育年限、BMI和不孕原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.研究設(shè)計(jì)及超促排卵：DHEA治療前、后周期行自身對(duì)照研究，并與同期未接受DHEA治療的對(duì)照組比較。DHEA治療組有1次IVF-ET失敗經(jīng)歷，再次行IVF-ET治療前接受DHEA(美國GNC公司，25毫克/片)25 mg，口服，3次/天，療程為3個(gè)月。各組行IVF-ET治療前均于月經(jīng)第3日晨起空腹檢測外周血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、睪酮(total testosterone，T)，抗苗勒管素(anti-mullerain hormone，AMH)。血清性激素測定使用化學(xué)發(fā)光免疫測定法(Elecsys2010,德國Luo公司)，血清AMH測定使用酶聯(lián)免疫法(康潤，中國)，并經(jīng)陰道B超(Aloka Medical，日本)計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)。所有患者以拮抗劑方案促排卵?；颊呔褂弥亟M促卵泡素(rFSH，果納芬，瑞士默克雪蘭諾)或尿促卵泡素(Urofollitropin，uFSH，麗申寶)或尿促性素(Menotropins，HMG，樂寶得，中國麗珠)進(jìn)行促排卵，在促排藥物使用第5天時(shí)開始加用GnRH拮抗劑(西曲瑞克，瑞士默克雪蘭諾)0.25 mg/d，直至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)注射日。經(jīng)陰道B超定期監(jiān)測卵泡生長情況，并依據(jù)卵泡生長情況調(diào)整Gn的用量。當(dāng)雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有≥2個(gè)直徑大于18 mm的卵泡時(shí)，給予hCG 10 000 U。在注射hCG后36 h左右取卵。根據(jù)男方精液情況，采用IVF或ICSI授精。在取卵后3天進(jìn)行胚胎移植，移植后給予黃體支持。

3.檢測指標(biāo)：(1)一般情況及卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)，包括年齡，不孕年限，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，基礎(chǔ)FSH、LH、E2、T、AMH，AFC。(2)周期治療參數(shù)及結(jié)局，Gn總劑量及使用天數(shù)，hCG日E2水平，獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率及周期取消率。

4.妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)：移植后14天，檢測血β-hCG>25 U/L診為生化妊娠。超聲見到妊娠囊、卵黃囊為臨床妊娠。

5.相關(guān)定義：IVF受精率=(受精卵數(shù)/獲卵數(shù))×100%；ICSI受精率=(受精卵數(shù)/MII卵母細(xì)胞數(shù))×100%；卵裂率=(受精卵裂胚胎數(shù)/受精卵數(shù))×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵裂胚胎數(shù))×100%；周期取消率(取消周期總數(shù)/總周期數(shù))×100%；臨床妊娠率(妊娠周期數(shù)/所有移植周期數(shù))×100%；流產(chǎn)率=(流產(chǎn)的周期數(shù)/所有臨床妊娠妊娠周期數(shù))×100%；多胎率(妊娠雙胎或三胎的周期數(shù)/所有臨床妊娠妊娠周期數(shù))×100%；活產(chǎn)率=(活胎分娩周期數(shù)/移植周期數(shù))×100%。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前、后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)的比較：DHEA治療組治療前、后BMI、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)T比較，DHEA治療組治療前、后的BMI、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)T與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DHEA治療組治療前、后AFC、AMH比較，DHEA治療組治療后基礎(chǔ)FSH、AMH與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 DHEA治療前、后及對(duì)照組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.兩組周期治療參數(shù)及結(jié)局比較：DHEA治療組治療前、后和對(duì)照組Gn總劑量、Gn使用天數(shù)、hCG日E2之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DHEA治療組治療后獲卵數(shù)較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DHEA治療組治療前、后優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，以及分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

DHEA治療組治療前、后和對(duì)照組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期取消率之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DHEA治療組治療后卵裂率、臨床妊娠率較治療升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DHEA治療組治療后流產(chǎn)率、多胎妊娠率、活產(chǎn)率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表3。

表2 DHEA治療前、后及對(duì)照組周期治療參數(shù)比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 DHEA治療前、后及對(duì)照組治療結(jié)局比較[例(%)]

注：與治療前比較，#P<0.05

討論

隨著當(dāng)今社會(huì)及就業(yè)壓力的加大，女性生育年齡不斷推后，以及國家二胎政策的放開，越來越多高齡DOR婦女尋求輔助生殖技術(shù)。DOR患者在進(jìn)行IVF-ET助孕時(shí)，其臨床妊娠率不高也是目前一大難題。如何改善這部分患者的助孕結(jié)局成為研究的熱點(diǎn)。有研究提出，DHEA能改善DOR患者的IVF結(jié)局[3]。

眾所周知DHEA是合成雄激素并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為雌激素的前體物質(zhì)，DHEA及其硫酸鹽廣泛分布于組織器官及循環(huán)系統(tǒng)中。研究提示，雄激素可誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞FSH受體生成，促進(jìn)DOR患者卵泡對(duì)FSH的敏感性促使卵泡募集,增加募集卵泡數(shù)目[4]，此外，Hassa等[5]還提出DHEA通過降低卵泡閉鎖率，增加卵泡池的數(shù)量。本研究提示，DHEA治療后組基礎(chǔ)FSH較對(duì)照組下降，治療后AFC、獲卵數(shù)較DHEA治療前增加，考慮與此相關(guān)。

國外學(xué)者研究提示，在竇前和早期竇狀卵泡階段，DHEA能增加卵泡顆粒細(xì)胞的增殖標(biāo)志物(KI-67)和卵泡AMH表達(dá)的表達(dá)[6]。本研究也提示，DHEA治療后組AMH較治療前組及對(duì)照組上升。

盡管較多研究提示DHEA能改善DOR患者的獲卵數(shù)及臨床結(jié)局[7]，但也有研究提示DHEA并不能改善DOR的IVF-ET結(jié)局[8-9]。本研究提示，治療后比治療前AFC、獲卵數(shù)增加，但與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但值得注意的是優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)DHEA治療后最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[10]根據(jù)DHEA降低了胚胎非整倍體概率，降低流產(chǎn)率的表現(xiàn)，認(rèn)為受損的卵泡不大可能被恢復(fù)，DHEA的作用更可能是通過復(fù)活卵泡周圍老化的環(huán)境，從而為卵泡提供更好的發(fā)育、成熟場所而發(fā)揮作用。

在本研究中，雖然DHEA治療后與對(duì)照組在優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期取消率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有優(yōu)質(zhì)胚胎率上升的趨勢，周期取消率有下降趨勢，而臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這需要增加樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，認(rèn)為DHEA可以改善重復(fù)周期的DOR患者卵巢儲(chǔ)備功能，提高卵巢反應(yīng)性，提高優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量，改善妊娠結(jié)局。因此，DHEA預(yù)處理可成為重復(fù)周期的DOR患者干預(yù)治療中更好的選擇。但是由于本研究的例數(shù)較少，目前尚無法根據(jù)服用DHEA的劑量、時(shí)間等分組討論DHEA的效果。因此，適于國人應(yīng)用的DHEA劑量和時(shí)間等尚有待于大樣本進(jìn)一步研究。

1 Yeung TW,Chai J,Li RH et al.A randomized,controlled,pilot trial on the effect of dehydroepiandrosterone on ovarian response markers,ovarian response,and in vitro fertilization outcomes in poor responders.Fertil Steril,2014;102:108-115.

2 Ferraretti AP,La Marca A,Fauser BC,et al.ESHRE consensus on the definition of ’poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization:the Bologna criteria.Hum Reprod,2011,26:1616-1624.

3 Li J,Yuan H,Chen Y,et al.A meta-analysis of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian reserve undergoing in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection.Int J Gynaecol Obstet,2015,131:240-245.

4 Sen A,Prizant H,Light A.Androgens regulate ovarian follicular development by increasing follicle stimulating hormone receptor and microRNA-125b expression.Proc Nati Acad Sci U S A,2014,111:3008-3013.

5 Hassa H,Aydinb Y,Ozatik O,et al.Effects of dehydroepiandrosterone (DHEA) on follicular dynamics in a diminished ovarian reserve in vivo model.Syst Biol Reprod Med,2015,61:117-121.

6 Narkwichean A,Jayaprakasan K,Maalouf WE,et al.Effects of dehydroepiandrosterone on in vivo ovine follicular development.Hum Reprod,2014,29:146-154.

7 李建娟,任春娥,張安清,等.補(bǔ)充DHEA對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能降低患者IVF-ET的影響.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35:51-53.

8 Kara M,Aydin T,Aran T,et al.Does dehydroepiandrosterone supplementation really affect IVF-ICSI outcome in women with poor ovarian reserve? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,173:63-65.

9 Yeung TW,Chai J,Li RH,et al.A randomized,controlled,pilot trial on the effect of dehydroepiandrosterone on ovarian response markers,ovarian response,and in vitro fertilization outcomes in poor responders.Fertil Steril,2014,102:108-115.

10 Norbert G,Andrea W,David H.Dehydroepiandrosterone (DHEA) reduces embryo aneuploidy:direct evidence from preimplantation genetic screening (PGS).Reprod Biol Endocrinol,2010,8:140.