陳圓輝，徐曉航，張翠蓮

（鄭州大學人民醫(yī)院生殖醫(yī)學研究所，鄭州 450003）

自1978年世界首例體外受精-胚胎移植（IVFET）成功以來，人類輔助生殖技術在30多年來取得了突飛猛進的發(fā)展。以募集更多的卵母細胞和提高臨床妊娠率為目標的控制性促排卵（COS）是目前輔助生殖技術的重要環(huán)節(jié)。1984年Porter等［1］首次在COS 中使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）抑制早發(fā)的內源性黃體生成素（LH）峰并獲得成功，此后，GnRHa 由于能有效降低內源性LH 水平，促進卵泡發(fā)育同步化，提高卵母細胞質量，改善IVF-ET 妊娠結局，而被廣泛用于垂體降調節(jié)方案中，尤以長方案最為常用。目前，長方案的適用范圍較為廣泛，多用于年輕、卵巢功能較好的不孕女性，但在同樣的促排卵方案下，不同患者的獲卵數存在個體差異性。有研究［2］表明，在IVF 長方案中，將獲卵數控制在適當的范圍內，可在達到較高臨床妊娠率的同時又有效降低或避免卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生，獲得較為滿意的臨床結局。本文擬將不同獲卵數對IVF 長方案妊娠結局的影響展開論述。

一、獲卵數過少

1.獲卵數過少的原因：盡管目前臨床中長方案通常用于卵巢儲備功能較好的年輕女性，但并非所有的患者對COS 的反應都符合預期的理想。在IVF長方案助孕過程中，獲卵數過少大多伴隨潛在的卵巢儲備功能下降、卵巢慢反應或者卵巢低反應（POR）等。目前，國內外研究者多將獲卵數作為診斷POR 的常用指標，其臨界值暫定為3～5個［3-5］，而亦有研究認為對常規(guī)IVF 技術而言，界定獲卵數＜6個［6］為獲卵數過少。

卵巢儲備功能預測正常卻發(fā)生反應不良的患者，又被稱為“未預期的卵巢低反應”（unexpected POR）或卵泡發(fā)育遲緩［7］，Wei等［8］報道未預期的POR 在其所在生殖中心發(fā)生率為16%左右。目前，其確切發(fā)生機制尚不明確，研究認為可能與顆粒細胞膜上卵泡刺激素（FSH）受體減少、患者體內存在FSH 抗 體 或FSH 受 體 多 態(tài) 性［9］、FSH 受 體 結 合 信號轉導缺陷［10］等有關。亦有研究［11］認為與成熟卵泡液中存在某種特異性的FSH 受體結合抑制劑有關。Papaleo等［12］則認為長方案中未預期的POR可能與卵泡膜細胞的功能下降有關。對此，尚需進一步的研究探索。

2.獲卵數過少對妊娠結局的影響及處理策略：獲得的卵母細胞只有處于MⅡ期才能受精，獲卵數較少造成最終可供移植的優(yōu)質胚胎數目少，甚至無可移植胚胎，最終導致周期取消率高，臨床妊娠率顯著降低。對1 706例常規(guī)長方案周期的研究顯示，對于獲卵數＜5個的年輕患者，臨床妊娠率僅14%，而周期取消率則高達40%［13］。目前對于獲卵數少伴隨臨床妊娠率下降的觀點較為一致。多項研究［14-16］表明，高齡常伴隨卵巢功能減退、獲卵數減少及卵母細胞質量下降，從而導致妊娠率降低，但對于年輕患者獲卵數過少是否伴隨卵母細胞質量下降的問題目前尚存爭議。Figueira Rde 等［17］認為，MⅡ卵子≤4個且年齡＜35歲時受精率、優(yōu)胚率及種植率與正常卵巢反應患者相比無明顯差異，認為獲卵數少對年輕患者而言主要影響的是胚胎數量而非質量。而Saldeen等［13］則認為獲卵數＜5 個時，臨床妊娠率明顯降低，周期取消率顯著增高，且與年齡無關。

對于長方案獲卵數較少者，有研究發(fā)現HCG扳機后延遲取卵時間可增加MⅡ卵子數［18-19］，亦有報道認為HCG 與GnRHa 雙扳機可以在一定程度上增加獲卵數［20］，但對此尚需進一步的大樣本研究。對于未預期的POR，有研究認為長方案促排卵過程中延長FSH 時間可增加獲卵數，提高活產率［8］。而對于慢反應患者，研究認為可能與長方案降調節(jié)過程中GnRHa對LH 的過度抑制有關，對于該情況臨床上及時補充LH 能有效地改善妊娠結局［12，21］。

在IVF長方案助孕過程中，對于卵巢儲備功能正常的反應不良患者，往往在COS前無法正確預測其卵巢反應性，只有在COS治療過程中才會出現卵泡發(fā)育遲緩、獲卵數少、妊娠率低等反應不良現象，從而導致只有在下一周期的治療中才能采取個體化的針對性治療。目前，對該類患者的有效治療方案尚在進一步探討研究中。

二、獲卵數過多

1.獲卵數過多對妊娠結局的影響：多項研究［21-23］提示IVF過程中獲卵數多于15個為獲卵數過多。目前，獲卵數過多對妊娠結局的影響尚無一致看法。大樣本的臨床數據亦提示，高獲卵數及隨之升高的高濃度甾體激素水平并不影響新鮮周期種植率及妊娠率等臨床結局［24-25］。但亦有研究［26-27］顯示，隨著獲卵數增加，血清雌激素水平升高，對卵裂期胚胎發(fā)育產生毒性作用，同時影響胚胎與子宮內膜上皮細胞的粘附過程，直接降低胚胎植入率。不同的研究產生不同的結論，但無論受精率及種植率是否有所差異，臨床妊娠率是評價IVF 結局較為可靠的指標。Sharara等［24］和Chen等［28］均認為獲卵數過多不會影響新鮮周期的臨床妊娠率，而獲卵數超過15個時，最終的累積妊娠率并無顯著性提高。因此，雖然獲卵數過多往往伴隨更多的可利用胚胎數，但最終的妊娠結局并未明顯改善。

2.獲卵數過多的其他影響：OHSS作為輔助生殖技術最嚴重的并發(fā)癥，其與獲卵數的相關性不容忽視，隨著COS過程中獲卵數的增多，OHSS的發(fā)生風險增加。在IVF促排卵周期中，過多卵泡的發(fā)育使卵巢內有大量可轉化為黃體細胞的顆粒細胞，當受到HCG 的刺激后，分泌血管內皮生長因子等血管活性物質，作用于血管內皮細胞，改變其通透性，導致胸水、腹水、血栓形成、肝腎功能異常等，繼續(xù)發(fā)展甚至可危及生命。一項對20余萬IVF周期的大樣本調查顯示，隨著獲卵數的增多，中重度OHSS的發(fā)生率呈顯著性增加［29］。亦有研究［30］表明，在獲卵數過多的患者中，中重度OHSS 的發(fā)生率約為正常人群的6.8倍。

獲卵數過多除了使OHSS的發(fā)生風險顯著增加外，還存在很多其他問題。Kok 等［31］研究發(fā)現，隨著獲卵數的增加，未成熟卵的比例亦隨之增加，當獲卵數多于20 個時，未成熟卵比例則高達26%。而George等［22］則發(fā)現，對于37歲以下的IVF長方案周期，獲卵數過多組（＞16 個）分娩一個嬰兒需51.5個卵子，而獲卵數適量組及獲卵數過少組則分別需25.1個和9.6個卵子。隨著獲卵數的增加，卵母細胞的利用效率在降低。10 多年前，Meniru等［32］已經指出，卵母細胞利用率的提高能夠降低COS過程中大量卵泡的募集，輔助生殖技術的發(fā)展更應該注重卵母細胞利用的有效性。然而，IVF-ET技術發(fā)展三十多年來，雖然成功率逐年上升，但卵母細胞的利用效率并沒有明顯的提高［33］。隨著獲卵數的增加，過多的可利用胚胎并沒有對妊娠結局有顯著的改善，從而造成胚胎的浪費。另外，獲卵數過多導致剩余胚胎數量增多，這些胚胎的保存及處理背后所隱藏著的一系列花費、倫理等問題，尚值得進一步思考。

三、適量獲卵數的界定及其對妊娠結局的影響

1.長方案適量獲卵數的界定：van der Gaast等［34］對7 422例38歲以下首次接受IVF長方案治療的不孕女性的調查研究顯示，獲卵數為13個時每移植胚胎的臨床妊娠率最高，說明存在一個最佳的獲卵數，在這種獲卵數時可獲得合適數量的高質量胚胎，且不損害子宮內膜容受性，從而獲得最佳的臨床妊娠率。但van der Gaast等［34］單從臨床妊娠率方面進行研究，并未考慮OHSS等并發(fā)癥的發(fā)生率及最終的活產率等。目前，國內外對IVF長方案助孕過程中最佳獲卵數的界定，尚無統(tǒng)一標準。Steward等［29］與Briggs等［35］均 認 為 獲 卵 數 超 過15 個時，活產率不再升高而OHSS的風險卻顯著增加。Ji等［36］對國內34歲以下月經周期正常的2 455例女性長方案的回顧性分析發(fā)現，獲卵數為6～15時可獲得最佳活產率。王雅琴等［37］研究認為，對于年輕女性長方案助孕過程中，獲卵數11～15時可在兼顧降低OHSS發(fā)生風險的同時獲得較為滿意的妊娠結局。目前國內外大多研究認為長方案IVF 中獲卵數為15個以下時可獲得較好的妊娠結局，但對于最佳獲卵數的具體界定尚無一致看法。

2.適量獲卵數對妊娠結局的影響：獲卵數的適量增加，使成熟卵母細胞數增加，從而增加可利用胚胎數，降低OHSS 等并發(fā)癥的風險，即使本周期治療失敗，仍可在下周期行凍融胚胎移植。凍胚移植不僅可以避免重復的卵巢刺激及痛苦的取卵過程，并且可以減少費用，顯著提高累積活產率。目前，年輕患者凍胚移植的累積活產率可達70%左右［36，38］。來自英國的一項對40余萬不孕患者新鮮周期IVF的研究［39］顯示，獲卵數0～15時活產率逐漸升高，當獲卵超過15個時活產率進入平臺期甚至呈下降趨勢。適量的獲卵數可在獲得較滿意妊娠結局的同時，降低OHSS等并發(fā)癥的風險，增加胚胎利用率，從而避免胚胎浪費、減少治療費用。

誠然，長方案周期的妊娠結局還受移植胚胎質量、子宮內膜狀態(tài)等諸多因素的影響。近年來亦有研究［40-41］認為，更應該看重的是移植胚胎的質量而不僅僅是獲卵數。對此，尚需進一步的研究探討。但不可否認的是，IVF 長方案助孕過程中獲卵數是與妊娠結局顯著相關的因素，隨著輔助生殖技術的發(fā)展和研究的深入，人們越來越認識到COS不是以最多而是以適量的獲卵數為目標。適量的獲卵數可在充分利用卵母細胞、獲得較滿意妊娠結局的同時，且使OHSS等并發(fā)癥的風險降至最低，并可避免胚胎的浪費，減少治療費用。在長方案的促排卵過程中，要注意把握卵巢刺激的強度，在獲得較滿意妊娠結局的基礎上降低OHSS發(fā)生風險、增加卵母細胞利用率、減少治療費用。

［1］ Porter RN，Smith W，Craft IL，et al.Induction of ovulation for in-vitro fertilisation using buserelin and gonadotropins［J］.Lancet，1984，2：1284-1285.

［2］ 鄧彬，張清學，李予，等.獲卵數對長方案IVF-ET 妊娠結局的影響［J］.中國婦幼保健，2010，23：3305-3308.

［3］ 耿嘉瑄，張少娣，張翠蓮，等.不同促排卵方案在卵巢低反應患者中的應用［J］.生殖與避孕，2010，12：837-840.

［4］ Kumbak B，Akbas H，Karlikaya G，et al.Assisted reproductive technique outcome in testicular sperm extraction-intracytoplasmic sperm injection cycles with poor female response：a report on 8 years’experience ［J］.J Reprod Med，2009，54：691-697.

［5］ Ferraretti AP，La Marca A，Fauser BC，et al.ESHRE consensus on the definition of‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria［J］.Hum Reprod，2011，26：1616-1624.

［6］ Sallam HN，Ezzeldin F，Agameya AF，et al.Defining poor responders in assisted reproduction［J］.Int J Fertil Womens Med，2005，50：115-120.

［7］ Tarlatzis BC，Zepiridis L，Grimbizis G，et al.Clinical management of low ovarian response to stimulation for IVF：a systematic review［J］.Hum Reprod Update，2003，9：61-76.

［8］ Wei Z，Cheng X，Li H，et al.Effects of prolonging administration gonadotropin on unexpectedly poor ovarian responders undergoing in vitro fertilization［J］.Reprod Biol Endocrinol，2010，8：26.

［9］ Achrekar SK，Modi DN，Desai SK，et al.Poor ovarian response to gonadotrophin stimulation is associated with FSH receptor polymorphism［J／OL］.Reprod Biomed Online，2009，18：509-515.

［10］ Zeleznik AJ，Schuler HM，Reichert LE Jr.Gonadotropinbinding sites in the rhesus monkey ovary：role of the vasculature in the selective distribution of human chorionic gonadotropin to the preovulatory follicle［J］.Endocrinology，1981，109：356-362.

［11］ Haller K，Salumets A，Uibo R.Anti-FSH antibodies associate with poor outcome of ovarian stimulation in IVF［J／OL］.Reprod Biomed Online，2008，16：350-355.

［12］ Papaleo E，Vanni VS，Viganò P，et al.Recombinant LH administration in subsequent cycle after"unexpected"poor response to recombinant FSH monotherapy［J］.Gynecol Endocrinol，2014，30：813-816.

［13］ Saldeen P，K?llen K，Sundstr?m P.The probability of successful IVF outcome after poor ovarian response［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86：457-461.

［14］ 何鉆玉，李琳，陳曉莉，等.不同年齡段不孕患者控制性超排卵中卵巢低反應的預測［J］.中國婦產科臨床雜志，2011，6：410-413.

［15］ American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice Committee.Female age-related fertility decline.Committee Opinion No.589［J］.Fertil Steril，2014，101：633-634.

［16］ Rosen MP.Do oocyte quality and quantity as measured by antral follicle count decline in parallel？［J］.Fertil Steril，2011，95：482-485.

［17］ Figueira Rde C，Braga DP，Nichi M，et al.Poor ovarian response in patients younger than 35 years：is it also a qualitative decline in ovarian function［J］. Hum Fertil（Camb），2009，12：160-165.

［18］ Vandekerckhove F，Gerris J，Vansteelandt S，et al.Delaying the oocyte maturation trigger by one day leads to a higher metaphase II oocyte yield in IVF／ICSI：a randomised controlled trial［J］.Reprod Biol Endocrinol，2014，12：31.

［19］ Weiss A，Neril R，Geslevich J，et al.Lag time from ovulation trigger to oocyte aspiration and oocyte maturity in assisted reproductive technology cycles：a retrospective study ［J］.Fertil Steril，2014，102：419-423.

［20］ Haas J，Zilberberg E，Dar S，et al.Co-administration of GnRH-agonist and hCG for final oocyte maturation（double trigger）in patients with low number of oocytes retrieved per number of preovulatory follicles-apreliminary report［J］.J Ovarian Res，2014，7：77.

［21］ 師振虹，連方.補充黃體生成素對控制性超促排卵過程中卵巢慢反應患者臨床結局的影響［J］.現代婦產科進展，2014，9：716-718，723.

［22］ Inge GB，Brinsden PR，Elder KT.Oocyte number per live birth in IVF：were Steptoe and Edwards less wasteful？［J］.Hum Reprod，2005，20：588-592.

［23］ Timeva T，Milachich T，Antonova I，et al.Correlation between number of retrieved oocytes and pregnancy rate after in vitro fertilization／intracytoplasmic sperm infection［J］.Sci World J，2006，6：686-690.

［24］ Sharara FI，McClamrock HD.High estradiol levels and high oocyte yield are not detrimental to in vitro fertilization outcome［J］.Fertil Steril，1999，72401-405.

［25］ Ng EH，Lau EY，Yeung WS，et al.Oocyte and embryo quality in patients with excessive ovarian response during in vitro fertilization treatment［J］.J Assist Reprod Genet，2003，20：186-191.

［26］ Valbuena D，Martin J，de Pablo JL，et al.Increasing levels of estradiol are deleterious to embryonic implantation because they directly affect the embryo［J］.Fertil Steril，2001，76：962-968.

［27］ Basir GS，Oo WS，Ng EH，et al.Morphometric analysis of peri-implantation endometrium in patients having excessively high oestradiol concentrations after ovarian stimulation［J］.Hum Reprod，2001，16：435-440.

［28］ Chen QJ，Sun XX，Li L，et al.Effects of ovarian high response on implantation and pregnancy outcome during controlled ovarian hyperstimulation（with GnRH agonist and rFSH）［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86：849-854.

［29］ Steward RG，Lan L，Shah AA，et al.Oocyte number as a predictor for ovarian hyperstimulation syndrome and live birth：an analysis of 256381in vitro fertilization cycles［J］.Fertil Steril，2014，101：967-973.

［30］ Tummon I，Gavrilova-Jordan L，Allemand MC，et al.Polycystic ovaries and ovarian hyperstimulation syndrome：a systematic review［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84：611-616.

［31］ Kok JD，Looman CW，Weima SM，et al.A high number of oocytes obtained after ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection is not associated with decreased pregnancy outcome［J］.Fertil Steril，2006，85：918-924.

［32］ Meniru GI，Craft IL.Utilization of retrieved oocytes as an index of the efficiency of superovulation strategies for in-vitro fertilization treatment ［J］. Hum Reprod，1997，12：2129-2132.

［33］ Patrizio P，Sakkas D.From oocyte to baby：a clinical evaluation of the biological efficiency of in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2009，91：1061-1066.

［34］ van der Gaast MH，Eijkemans MJ，van der Net JB，et al.Optimum number of oocytes for a successful first IVF treatment cycle［J／OL］.Reprod Biomed Online，2006，13：476-480.

［35］ Briggs R，Kovacs G，MacLachlan V，et al.Can you ever collect too many oocytes ？［J］.Hum Reprod，2015，30：81-87.

［36］ Ji J，Liu Y，Tong XH，et al.The optimum number of oocytes in IVF treatment：an analysis of 2455cycles in China［J］.Hum Reprod，2013，28：2728-2734.

［37］ 王雅琴，楊菁，徐望明，等.35歲以下患者長方案促排卵獲卵數對體外受精-胚胎移植結局的影響［J］.生殖醫(yī)學雜志，2011，20：270-274.

［38］ Malizia BA，Hacker MR，Penzias AS.Cumulative live-birth rates after in vitro fertilization［J］.N Engl J Med，2009，360：236-243.

［39］ Sunkara SK，Rittenberg V，Raine-Fenning N，et al.Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment：an analysis of 400 135treatment cycles［J］.Hum Reprod，2011，26：1768-1774.

［40］ Cai Q，Wan F，Huang K，et al.Does the number of oocytes retrieved influence pregnancy after fresh embryo transfer？［J／OL］.PLoS One，2013，8：e56189.

［41］ Gonca S，Gün I，Ovayolu A，et al.Effect of lower than expected number of oocyte on the IVF results after oocytepickup［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7：1853-1859.