王小紅，王莉云

(廣州市花都區(qū)婦幼保健院，廣州 510000)

一、病例資料

患者，女，41歲，因“未避孕未孕4年余”于2020年7月10日在本院生殖醫(yī)學(xué)科行體外受精-胚胎移植助孕治療。該患者平素月經(jīng)規(guī)律，5/28 d，量中，重度痛經(jīng)。生育史：孕3產(chǎn)1人工流產(chǎn)2次，2003年自然妊娠足月剖宮產(chǎn)獲一男嬰，現(xiàn)體健。既往身體健康，無(wú)特殊家族史。婦科檢查：子宮后位，增大如孕2月，余無(wú)特殊異常。輔助檢查：卵泡刺激素(FSH)9.48 U/L，黃體生成素(LH)7.82 U/L，抗苗勒管激素(AMH)1.18 ng/ml；癌抗原(CA125)31.42 U/ml。子宮輸卵管造影顯示：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管近端堵塞。陰道超聲提示：子宮后位后屈，大小90 mm×82 mm×73 mm，子宮肌層回聲不均勻伴光點(diǎn)增粗增強(qiáng)，子宮前壁漿膜下實(shí)性低回聲48 mm×35 mm；后壁肌壁間見(jiàn)稍低回聲62 mm×54 mm，邊界欠清。雙側(cè)卵巢竇卵泡共6枚。余檢查結(jié)果無(wú)明顯異常。初步診斷：繼發(fā)性不孕癥，卵巢儲(chǔ)備功能減退，右側(cè)輸卵管堵塞，子宮腺肌癥，子宮肌瘤，疤痕子宮，高齡。2020年7月25日予高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS)促排，獲卵3枚，體外受精后獲第3天卵裂期胚胎3枚(6細(xì)胞Ⅰ級(jí)、7細(xì)胞Ⅰ級(jí)及8細(xì)胞Ⅱ級(jí))。2020年12月28日行降調(diào)節(jié)人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜后凍融胚胎移植(FET)，3枚胚胎解凍養(yǎng)囊后移植囊胚1枚(第5天囊胚5BC)。移植日患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺器暴露宮頸，用棉簽清除宮頸粘液并用培養(yǎng)液蘸洗宮頸管。腹部超聲下子宮后屈呈銳角，膀胱充盈，根據(jù)宮頸管與宮體的角度，調(diào)整胚胎移植管(K-PETS-5000，COOK，澳大利亞)外管的角度，外管無(wú)法進(jìn)入，后增加管芯，使用宮頸鉗協(xié)助，外管仍無(wú)法到達(dá)宮頸內(nèi)口。考慮患者子宮極度后屈，由腹部超聲轉(zhuǎn)為經(jīng)直腸超聲，利用陰道超聲探頭上推后屈子宮前移后放置外管順利，放置內(nèi)管順利，推注胚胎順利，無(wú)阻力。術(shù)后行常規(guī)黃體支持。移植后12 d查血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)為618.0 U/L，無(wú)妊娠期并發(fā)癥，2021年9月3日孕38周因疤痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一健康女?huà)?，出生體質(zhì)量2 950 g，隨訪至今嬰兒發(fā)育正常。

二、討論

1.胚胎移植術(shù)的發(fā)展：影響體外受精-胚胎移植成功率的關(guān)鍵因素，包括胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、胚胎移植術(shù)等，其中胚胎移植術(shù)是最后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期胚胎移植實(shí)行的是盲法移植，將移植管輕插至宮底后再后退5～10 mm，盲法移植有可能損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出等。1985年Strickler等[1]最先提出了超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)，而后眾多研究對(duì)此進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)移植方法相比，超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)可以顯著提高臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率[2-3]，且胚胎移植困難發(fā)生率顯著下降[4]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)超聲引導(dǎo)下行胚胎移植術(shù)已達(dá)成共識(shí)。Buckett[5]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)可以明確移植管的尖端位置，避免侵入子宮內(nèi)膜引起內(nèi)膜的損傷及避免接觸宮底部引起子宮內(nèi)膜的收縮，并能顯著提高臨床妊娠率和胚胎種植率。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下胚胎移植也降低了胚胎移植術(shù)的難度，可以減輕操作過(guò)程中對(duì)宮頸和子宮的損傷[6]。

2.不同超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)比較：經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)和經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)的妊娠結(jié)局比較無(wú)顯著差異[7]。Porat等[8]分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚胎移植比較，經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)在臨床妊娠結(jié)局、手術(shù)時(shí)間、子宮收縮及患者的疼痛程度等方面均無(wú)顯著差異，但經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)常常因等待膀胱充盈而延遲，且需要第2助手輔助超聲檢測(cè)[7]。此外，等待膀胱充盈也增加了患者的不適感與不方便，腹部探頭壓迫充盈膀胱導(dǎo)致子宮內(nèi)膜收縮可能導(dǎo)致胚胎移植異位妊娠率升高，且對(duì)于子宮異常、子宮后屈和肥胖的患者，通過(guò)經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)方法很難充分顯示移植導(dǎo)管和子宮內(nèi)膜腔的圖像[9]。然而，Sundstrom等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腹部超聲可以壓迫腹部，能讓前傾前屈子宮體與宮頸管的角度減少，使胚胎移植操作更方便。

Kojima等[11]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)與經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)相比能更好地呈現(xiàn)子宮屈曲及子宮內(nèi)膜中線圖像，從而減少子宮內(nèi)膜損傷，但是在胚胎移植過(guò)程中，超聲探頭、窺器和導(dǎo)管的同時(shí)放置是有困難的。洋歌德[9]采用可視人流專(zhuān)用探頭經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚胎移植克服了這一困難，也解決了經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)對(duì)子宮異常、子宮后屈及肥胖患者移植導(dǎo)管和子宮內(nèi)膜腔顯示不佳的問(wèn)題。然而，很多生殖醫(yī)學(xué)中心沒(méi)有常規(guī)配備可視人流專(zhuān)用探頭相關(guān)設(shè)施。對(duì)于胚胎移植過(guò)程中經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下子宮成像不佳時(shí)，或者因子宮異常導(dǎo)致移植困難時(shí)，仍需要尋找簡(jiǎn)便可行的檢查方法改善胚胎移植妊娠結(jié)局。

Sohan等[12]報(bào)道了1例體質(zhì)量指數(shù)為36.7 kg/m2的患者，因經(jīng)腹部超聲無(wú)法充分顯示子宮內(nèi)膜腔，改經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下胚胎移植并獲得成功妊娠，提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)不需要等待膀胱充盈，可以減少患者的焦慮。而對(duì)于后屈子宮患者來(lái)說(shuō)，Isobe等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)與經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)相比較，其臨床妊娠率及胚胎種植率顯著提高，因其顯影更清晰；且經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)的流產(chǎn)率及異位妊娠率顯著降低，但需排除既往有直腸疾病史的患者。

目前胚胎移植困難尚無(wú)統(tǒng)一定義，Kava-Braverman等[14]對(duì)7 714個(gè)胚胎移植周期進(jìn)行分析，依據(jù)胚胎移植過(guò)程中使用的輔助器械把胚胎移植難度客觀分類(lèi)為以下4種類(lèi)型：(1)將載有胚胎的導(dǎo)管直接置入子宮，直接行胚胎移植，無(wú)需額外器械輔助；(2)在超聲引導(dǎo)下先置入外管，后通過(guò)外管置入載有胚胎的內(nèi)管，行胚胎移植；(3)使用可塑管芯，調(diào)整外管角度，輔助胚胎移植；(4)使用牽引器牽拉子宮輔助胚胎移植和/或超聲可視化不良，與直接移植相比，逐步使用外管、可塑管芯及牽引器都將逐漸降低臨床妊娠率，特別是使用牽引器和/或超聲可視化不良將顯著降低臨床妊娠率。胚胎移植困難不僅導(dǎo)致臨床妊娠率降低，增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，也增加了手術(shù)醫(yī)師心理壓力及患者心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于嚴(yán)重的胚胎移植困難，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。Khairy等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)法實(shí)現(xiàn)經(jīng)宮頸胚胎移植的病例中，經(jīng)子宮肌層胚胎移植是很好的替代選擇。

本例患者子宮增大，并患有子宮腺肌癥及子宮肌瘤，子宮極度后屈，經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下胚胎移植無(wú)法置入外管。此時(shí)分析置管的關(guān)鍵是如何讓過(guò)度后屈的子宮前移，增加宮頸與宮體的角度，考慮直腸內(nèi)置入陰道超聲探頭，利用陰道超聲探頭上翹可助推后屈子宮宮體前移，從而增大宮頸與宮體的角度，有利于置入胚胎移植管，且患者否認(rèn)既往有直腸疾病史。遂轉(zhuǎn)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行胚胎移植術(shù)，患者體位不變，術(shù)者旋轉(zhuǎn)陰道窺器前后葉轉(zhuǎn)至陰道左右側(cè)壁，助手近肛門(mén)輕輕置入陰道超聲探頭，探頭輕輕上翹把后屈的子宮往前推，最終在沒(méi)使用宮頸鉗的情況下順利置入胚胎移植管并成功移植，且全程內(nèi)膜及胚胎移植過(guò)程均清晰顯示，患者最終成功妊娠并分娩。

綜上所述，對(duì)于子宮極度后屈胚胎移植置管困難，或因子宮后屈、體形肥胖等導(dǎo)致腹部超聲顯像困難者，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行胚胎移植術(shù)成為子宮極度后屈、腹部超聲顯影困難患者的又一可行移植策略。