馮葉 成杰

摘 要：目的：分析規(guī)范化治療下胃十二指腸充盈超聲造影聯(lián)合增強CT對胃十二指腸患者術(shù)前TNM分期的診療價值。方法：回顧性分析50例胃十二指腸患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均行胃十二指腸充盈超聲造影和西門子SOMATOM DEFINITION FLASH雙源CT（簡稱增強CT）檢查，以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標準，分析胃十二指腸充盈超聲造影和增強CT對胃十二指腸患者術(shù)前TNM分期的評價價值。結(jié)果：T期、N期胃癌聯(lián)合診斷總準確率均高于胃十二指腸充盈超聲造影和增強CT（P <0.05）。M期胃癌總準確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。結(jié)論：胃十二指腸充盈超聲造影聯(lián)合增強CT對T、N期胃癌術(shù)前診斷的準確性高于單獨診斷，表明聯(lián)合使用有助于提高術(shù)前診斷的準確性，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)，胃十二指腸充盈超聲造影，增強CT，TNM分期，規(guī)范化治療

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.08.057

胃癌是臨床上最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國胃癌發(fā)病率約占家庭惡性腫瘤的12.67%，且隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活方式的加快，胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，手術(shù)切除是胃十二指腸患者最有效的治療方法，手術(shù)入路的選擇和預(yù)后與浸潤深度和TNM分期密切相關(guān)。因此，準確的術(shù)前評估TNM分期對于胃十二指腸患者選擇最佳手術(shù)方式、改善預(yù)后具有重要價值。以往的臨床研究主要集中在比較胃十二指腸充盈超聲造影和增強CT在胃癌術(shù)前TNM分期中的應(yīng)用價值，很少討論胃十二指腸充盈超聲造影聯(lián)合增強CT在胃癌術(shù)前TNM分期中的評價價值[2]?；诖?，本研究試圖探討超聲造影聯(lián)合增強CT在胃十二指腸患者術(shù)前TNM分期評估中的價值，為臨床個體化規(guī)范化治療選擇提供影像學(xué)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2 019年7月至2 0 2 2年8月在我院接受胃癌規(guī)范化根治術(shù)的5 0 例胃十二指腸患者的臨床資料，其中男性32例，女性18例。平均年齡為（56.5±14.5）歲（42～71）歲。平均體重指數(shù)為（22±3）kg/m2（范圍19至25 kg/m2）。病變累及胃體11例，胃竇15例，賁門24例。病理類型包括腸腺癌10例，管狀腺癌11例，粘液腺癌9例，印戎細胞癌20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

胃十二指腸填充增強超聲檢查：飛利浦Affiniti70 C5-1 1－5Mhz L12-5 5－12Mhz。超聲造影劑：由湖州東亞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的“天下”牌胃腸超聲造影劑。

檢查步驟：指導(dǎo)患者口服500～800 mL胃腸顯影劑，仰臥位進行常規(guī)多位點連續(xù)掃描胃和十二指腸。胃壁每片厚度和蠕動的變化，各層組織（尤其是黏膜和黏膜下層）的連續(xù)性和完整性以及胃壁有無增厚、腫脹、破裂、局部凹陷等主要是觀察到的。壁內(nèi)是否有腫瘤、腔內(nèi)殘留物、異物或結(jié)石，管腔是否狹窄，心臟和幽門的形狀，造影劑是否通暢等。疑似胃癌患者應(yīng)注意檢查胃周圍及腹膜后淋巴結(jié)情況，用造影劑，胰腺和膽管超聲檢查可以明確檢測。當(dāng)對比度不足時，應(yīng)告知患者繼續(xù)口服造影劑進行口腔檢查，直至檢查滿意為止。

增強CT檢查：指導(dǎo)患者在檢查前喝400～900毫升水。填充膀胱后，患者處于仰臥位。采用128排螺旋CT機（西門子公司，型號lightspeed），掃描范圍從臍帶表面到隔膜頂部，管電壓設(shè)置為100～120/kV，管電流設(shè)置為170 mA，步長設(shè)置為1。層厚為0.5/mm，矩陣為512×512，機架轉(zhuǎn)度為0.33 s/r，準直器寬度為0.625×64 mm。簡單常規(guī)掃描后增強掃描，即在患者肘靜脈注射碘克沙醇（南京正大天晴，國藥準字：H20183201，規(guī)格：100 ml：32 g），劑量為75～150 mL。使用造影劑跟蹤技術(shù)在注射造影劑后30秒和60秒進行掃描。

1.3 分期標準

上述檢查獲得的影像資料由2名具有5年以上臨床工作經(jīng)驗的影像科副主任醫(yī)師獨立分析評估。最后得出一致的結(jié)論，并按照以下TNM分期方法確定分期。

（1）術(shù)后病理檢查分期標準

T1腫瘤侵犯黏膜固有層，黏膜肌層或黏膜下層，T2腫瘤侵犯固有肌層，T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，但尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)，T4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)。N0期區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，N1期區(qū)域淋巴結(jié)1～2個轉(zhuǎn)移，N2期區(qū)域淋巴結(jié)3～6個轉(zhuǎn)移，N3期區(qū)域淋巴結(jié)7個或以上轉(zhuǎn)移。M0期表示無遠處轉(zhuǎn)移，M1期表示有遠處轉(zhuǎn)移。

（2）胃十二指腸充盈超聲造影分期標準

T1期，黏膜和黏膜下層受累，動脈生長呈陽性。T2期包括肌肉層、中間層和內(nèi)動脈。在T3期，包括結(jié)締組織的漿膜層，動脈循環(huán)層呈陽性并從外部發(fā)展。T4期為病變累及漿膜層或突破漿膜層，動脈期內(nèi)層至外層正性顯影，淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的分期標準與術(shù)后病理檢查的分期標準相同。

（3）增強CT分期標準

T1期胃黏膜局部增厚，黏膜下層低密度完整；T2期胃內(nèi)膜切面增厚，黏膜下層低密度區(qū)消失；T3期黏膜下層可見不規(guī)則高密度影，部分條帶呈梭形；T4期胃內(nèi)膜增厚，周圍與鄰近器官之間的脂肪層消失，鄰近器官明顯受影響；淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移的分期標準與術(shù)后病理檢查的分期標準相同。

1.4 統(tǒng)計處理

本文所有數(shù)據(jù)均由兩人無交流錄入EXCEl表格，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理。診斷結(jié)果以病例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P <0.05被認為具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌T分期

胃十二指腸充盈超聲造影、增強C T及聯(lián)合檢測對T1、T2、T3、T4的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.0 5）。聯(lián)合診斷總準確率為8 8.0 0%，高于胃十二指腸充盈超聲造影（6 6 . 0 0 %）和增強C T（64.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0. 05），詳細數(shù)據(jù)如表1所示。

2.2 胃癌N分期

胃十二指腸充盈超聲造影、增強C T及聯(lián)合檢測對N0、N1、N2、N3的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。胃十二指腸充盈超聲造影、增強CT及聯(lián)合應(yīng)用對N3的診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。聯(lián)合診斷總準確率為88. 33%，高于胃十二指腸充盈超聲造影（63.33%）和增強CT（61.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳細數(shù)據(jù)如表2所示。

2.3 胃癌M分期

胃十二指腸充盈超聲造影、增強CT、M0聯(lián)合診斷準確率均為100.00%，而胃十二指腸充盈超聲造影、增強CT、M1聯(lián)合診斷結(jié)果及總診斷準確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。

3 討 論

胃癌是起源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，可出現(xiàn)于胃的不同部位，最常見于胃竇部，各年齡段均可出現(xiàn)，最常見于40歲以上的人群，且男性患病率略高于女性。早期胃十二指腸患者可以通過手術(shù)治療，效果良好，但對于晚期患者，手術(shù)只能起到姑息作用，導(dǎo)致結(jié)果與病理診斷有偏差。隨著胃腸道造影劑的問世，胃十二指腸充盈超聲造影以其無痛、無輻射、動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點逐漸應(yīng)用于胃腸道檢查。

胃十二指腸充盈超聲造影是一種較新的檢查方法，可以準確分析病變組織的血流灌注情況，并根據(jù)血供特點判斷腫瘤性質(zhì)，在術(shù)前診斷TNM在胃癌分期中的應(yīng)用具有很大優(yōu)勢。增強CT檢查通過增強掃描，可以多平面重建薄膜組織，清晰顯示周圍組織、血供特征、浸潤和遠處轉(zhuǎn)移、胃黏膜等。并且還可以反映黏膜下層和肌層與漿膜層結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以評估病變的浸潤深度，兩者結(jié)合檢測可放大二者原本優(yōu)勢[3]。本文對比了T、N、M三種分期方法的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷在T、N分期方面具有明顯優(yōu)勢。雖然胃十二指腸充盈超聲造影可以準確診斷大多數(shù)核心轉(zhuǎn)移灶，但不能準確診斷腹膜植入轉(zhuǎn)移灶。因此，胃十二指腸充盈超聲造影對T分期的診斷率較高，而對N分期和M分期的診斷結(jié)果并不理想。聯(lián)合使用增強CT可避免以上問題，顯著提高胃癌TNM分期診斷率。

綜上所述，規(guī)范化治療下胃十二指腸充盈超聲造影聯(lián)合增強CT可提高胃十二指腸患者術(shù)前T、N、M分期的準確性。聯(lián)合診斷結(jié)果對胃癌的一般術(shù)前診斷和臨床分期具有一定的參考價值，可作為輔助檢查方法，用于胃癌的診斷。

參考文獻

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作者簡介

馮葉，本科，副主任醫(yī)師，研究方向為胃腸道腫瘤。

成杰，本科，主治醫(yī)師，研究方向為胃腸超聲。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）