蔣玲

摘要：目的：探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護理效果。方法：回顧性分析我院2008年1月至2015年1月明確診斷為進展期胃癌且行腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)120例患者的圍手術(shù)期護理措施。結(jié)果：所有患者術(shù)后均康復(fù)出院，術(shù)后效果良好，沒有近期矛發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是一項微創(chuàng)、安全的、新型的手術(shù)技術(shù)，其圍手術(shù)護理既要按照傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)護理，又要結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的特點，采取個體化原則對患者護理，才能取得良好的效果。

關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)；腹腔鏡；護理

中圖分類號：R473.6；R473.73 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0126—04

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國各種惡性腫瘤發(fā)病率中居第二位，且病死率較高。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在國內(nèi)大中型三甲醫(yī)院已逐步開展，取得一定的臨床護理經(jīng)驗。2008年1月至2015年1月筆者為確診進展期胃癌且施行腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的120例患者進行圍手術(shù)期護理，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組120例患者均為進展期胃癌患者，男82例，女38例；年齡24～78歲，平均（57.6±7.2）歲；腫瘤位于胃角43例，胃竇55例；胃體22例，術(shù)前均常規(guī)做胃鏡和鋇餐檢查，并有病理結(jié)果明確診斷為胃癌，腹部CT、胸部X線片排除肝、肺及其他部位轉(zhuǎn)移征象。

1.2手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻下行腹腔鏡輔助胃癌D2或D2+根治性手術(shù)，手術(shù)采取4孔法，采用超聲刀或血管閉合系統(tǒng)對預(yù)切除標(biāo)本在電視腹腔鏡下進行游離，上腹開一長5～6 cm切口進行胃癌標(biāo)本的切除，并經(jīng)此切口以吻合器、直線切割閉合器進行胃空腸或殘胃食道或食道空腸吻合（結(jié)腸前）。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)。術(shù)中平均出血量250 ml（100～450 ml）。術(shù)后患者平均胃腸功能恢復(fù)時間3.2 d（2～5 d），下床活動時間2.1 d（2～4 d），進流質(zhì)時間4 d（3～5 d），術(shù)后常規(guī)隨訪。術(shù)后3年內(nèi)16例患者復(fù)發(fā)，5年內(nèi)35例復(fù)發(fā)。

3護理措施

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理 在胃癌患者的康復(fù)治療中，心理護理顯得特別重要，貫穿于整個康復(fù)治療的過程。搞好宣傳教育，把胃癌的發(fā)病機制、病理生理、預(yù)防措施制作成通俗易懂的宣傳小冊，并發(fā)放到患者及家屬的手里，增強他們對疾病的了解，讓患者有信心戰(zhàn)勝疾病，避免畏懼、恐慌的心理出現(xiàn)。另外，腹腔鏡手術(shù)作為一種新手術(shù)方法出現(xiàn)于胃癌根治中，患者往往會對手術(shù)的安全性、可靠性及高額費用產(chǎn)生顧慮，其恐懼、焦慮等心理問題更突出，因而，應(yīng)向患者耐心解釋，使其明白腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、住院時間短等優(yōu)點，且通過讓相同術(shù)式成功的病例現(xiàn)身說法，消除患者的心理顧慮，‘減輕患者的心理負擔(dān)，使患者以正確良好的心態(tài)面對疾病，積極配合臨床治療和護理。

3.1.2飲食護理 胃癌患者手術(shù)前大多有不同程度的營養(yǎng)障礙，可根據(jù)個體化原則進行飲食護理，若患者術(shù)前存在上消化道梗阻，則應(yīng)禁食，胃腸減壓，全靜脈營養(yǎng)為主。而伴有不全梗阻的患者，則應(yīng)以進食流質(zhì)及米糊等無渣高蛋白質(zhì)飲食為主。但對無以上情況的患者的膳食原則是：飲食宜清淡、宜低鹽低脂。飲食的護理需要細心，同時需注意做好口腔護理，每日以生理鹽水口腔清潔，堅持清洗口腔2～3次/d，保持口腔的衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。

3.1.3術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前1 d不進食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前6 h開始禁食、禁飲，術(shù)前晚清潔灌腸排空腸道的糞便、積氣，術(shù)晨留置胃管以排空胃內(nèi)容物。

3.1.4皮膚準(zhǔn)備 同上腹手術(shù)，可由于腔鏡手術(shù)需在臍部或臍周做小切口穿刺，因而，對臍部的皮膚準(zhǔn)備要求既要保證臍內(nèi)皮膚無破損，又要徹底清除臍內(nèi)污垢。對淺型相對清潔的臍孔，可予酒精棉棒、松節(jié)油棉棒輕輕拈拭、清洗；對于污垢較多的深型臍孔者，可給予石蠟油先浸泡10 min，待污垢已軟化后再用松節(jié)油棉棒清除，在清除過程中，手法要輕柔，并隨時詢問患者有無燒灼感。其他術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃癌根治術(shù)。

3.2術(shù)后護理

3.2.1一般護理 按全麻胃癌根治術(shù)后常規(guī)護理。并及時了解術(shù)中患者情況，穿刺孔數(shù)目及分布、腹部切口的長度及位置、引流管的數(shù)目及其放置的具體位置；按醫(yī)療常規(guī)定時檢查患者腹痛情況以及腹部的體征。對少數(shù)穿刺口周圍組織和皮膚的挫傷較重者，術(shù)后應(yīng)細心仔細觀察，一旦發(fā)生切口積液和出現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時通知醫(yī)生敞開引流。并予多功能心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，保持各種管道引流通暢；并妥善固定，及時記錄觀察引流液的性質(zhì)和數(shù)量。對胃腸蠕動恢復(fù)及已排氣，也無腹痛、腹脹患者，可予以拔除胃管；術(shù)后5～7 d，無明顯引流液時拔除腹腔引流管。

3.2.2術(shù)后呼吸功能維護 全麻氣管插管可損傷氣管黏膜，上腹部手術(shù)后吸氣量和呼吸功能儲備將減低，加之切口疼痛及胃管刺激，讓患者咳嗽能力更為減弱。而咳嗽無力致痰液氣道阻塞是肺部感染的重要誘因。患者麻醉清醒后可取半臥位，手術(shù)當(dāng)天可在護理人員協(xié)助下伸屈四肢及變換體位，鼓勵患者進行深呼吸運動。并協(xié)助翻身、拍背，讓其有效咳痰。術(shù)后常規(guī)行霧化吸入，保持呼吸道濕潤，促進黏稠痰液稀釋排出，并可減少胃管刺激引起的咽喉部不適。另外腹腔鏡手術(shù)特有的二氧化碳氣腹可造成術(shù)中術(shù)后機體高碳酸血癥，術(shù)后鼻導(dǎo)管常規(guī)持續(xù)吸入濕化氧3～6 L/min；以減輕二氧化碳對機體呼吸的抑制，并加快其代謝出體外。

3.2.3術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理 ①術(shù)后殘胃或吻合口出血：術(shù)后24 h內(nèi)需密切觀察患者有無上腹脹感及大量的嘔血、便血等情況，并密切觀察胃管引流液的性質(zhì)、量，如2 h內(nèi)胃管引出鮮紅色血液>100ml或24 h引出鮮紅色血液>500ml，可認(rèn)定為術(shù)后殘胃或吻合口的出血。發(fā)現(xiàn)上述情況及時報告醫(yī)生，少量出血采用藥物止血，出血量大者需及時手術(shù)探查止血。②十二指腸殘端瘺或吻合口瘺：十二指腸殘端瘺或吻合口瘺常在術(shù)后3～7 d出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為右上腹突然劇烈疼痛及腹膜刺激征，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀，因而術(shù)后應(yīng)密切觀察腹痛及體溫的變化。術(shù)后若發(fā)生早期瘺常與術(shù)者術(shù)中操作及縫合技術(shù)不當(dāng)有關(guān)，常無法保守治療好轉(zhuǎn)，多需二次手術(shù)引流。而晚期瘺常與患者體質(zhì)、營養(yǎng)等自身因素密切相關(guān)，如及時發(fā)現(xiàn)及處理，通過加強引流及營養(yǎng)支持常能得以治愈。

3.2.4腹腔鏡手術(shù)后特有并發(fā)癥的觀察及護理 皮下氣腫、肩背部酸痛是其常見并發(fā)癥，術(shù)中二氧化碳向皮下軟組織擴散引起皮下氣腫，氣腫常可自行吸收，無須特殊處理；肩背部酸痛是因殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳，刺激膈神經(jīng)引起，一般在術(shù)后1d后可消失。應(yīng)向患者做好解釋工作，解除其顧慮，讓患者平臥，輕輕按摩患部，有助于癥狀的減輕。并可延長吸氧時間及通過加大吸氧濃度促使二氧化碳排出，加速上述癥狀的緩解。

3.2.5飲食指導(dǎo) 術(shù)后第1天可進食少許水，待肛門排氣后，方可進食，通過3～5 d的流質(zhì)飲食過渡到普通半流質(zhì)，通過3～5 d半流質(zhì)再過渡到普通軟食。忌食牛奶，甜食等易產(chǎn)氣食物及粗糙食物。

4討論

腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)是近年來隨著腔鏡外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展，是人們對微創(chuàng)、加速康復(fù)等理念不斷關(guān)注、追求及接受的新產(chǎn)物。是一種先采用在腹壁制造3個或4個0.5～1.0 cm的穿刺孔，在腔鏡鏡頭指引，以特殊切割止血器械對胃癌標(biāo)本按胃癌根治原則進行游離，游離完畢，通過在上腹部加做一長5～6 cm輔助切口，將游離好的胃癌標(biāo)本提出體腔進行切除，并重建上消化道的微創(chuàng)手術(shù)。現(xiàn)已成為胃癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其除了創(chuàng)傷小外，也有自身一定特點。新手術(shù)方式同時對護理也提出了新的要求。

4.1腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)作為一種新技術(shù)，術(shù)前患者難免對手術(shù)本身產(chǎn)生焦慮、恐懼及顧慮，術(shù)前應(yīng)向患者仔細耐心解釋，向其說明腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、住院時間短等優(yōu)點，讓患者消除顧慮，并減輕患者的心理負擔(dān)，使患者以正確、積極的心態(tài)面對疾病，積極配合臨床治療和護理。

4.2腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需建立二氧化碳氣腹：術(shù)中二氧化碳氣腹對腹內(nèi)血管壓迫，對靜脈壓迫，會影響靜脈回流，對動脈壓迫，會影響心臟對全身臟器的泵血。二氧化碳氣腹上頂膈肌，使氣道壓增大，從而影響呼吸。另外二氧化碳吸收人血產(chǎn)生高碳酸血癥，對呼吸有所抑制。因而術(shù)后對于患者呼吸循環(huán)監(jiān)測及維持極其重要。術(shù)后除常規(guī)保持患者呼吸道通暢，中流量吸氧，并鼓勵患者術(shù)后進行深呼吸運動，使下肺充分膨脹，減少術(shù)后肺不張的發(fā)生；并協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者行有效咳痰，必要時予以霧化吸入，促痰液稀釋，利于痰液排出。術(shù)后也應(yīng)加強通過對血壓、脈搏、輸液速度的監(jiān)測，從而對循環(huán)的監(jiān)測，并可查血氣分析，了解機體的呼吸功能，以維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

4.3部分患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫及肩背部脹痛，術(shù)中高壓的二氧化碳可向皮下軟組織擴散，可致皮下氣腫，無須特殊處理，氣腫常可自行吸收；肩背部酸痛多因殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳，刺激膈神經(jīng)引起，一般于術(shù)后1d后消失。應(yīng)向患者解釋清楚，解除顧慮，并讓患者平臥，輕輕按摩患部，有助于減輕癥狀。當(dāng)然延長吸氧時間及加大吸氧濃度，也可促進二氧化碳排出，加速上述癥狀的緩解。

4.4腹腔鏡手術(shù)過程較常規(guī)手術(shù)更依賴使用止血切割器械，如超聲刀、Ligasure，術(shù)中大多依賴熱量或超聲振動使血管或組織凝固或形成焦痂達到止血目的。若術(shù)后患者1～2 d循環(huán)尚不穩(wěn)定，疼痛又使血壓增高，又或者術(shù)后5～6 d血管的焦痂脫落，可引發(fā)腹腔大出血，此時對腹腔引流管及切口、穿刺口引流及有無出血的觀察更應(yīng)仔細，密切。

4.5腹腔鏡手術(shù)術(shù)中高碳酸血癥可使血液凝固性增高，術(shù)中腹內(nèi)壓增高，對下肢靜脈回流造成障礙，手術(shù)結(jié)束時氣腹突然消除，下肢靜脈亦可出現(xiàn)缺血再灌注損傷，術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓概率亦不低。術(shù)后當(dāng)天應(yīng)變換體位伸屈四肢，因手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)小，第2～3天則應(yīng)鼓勵其下床活動，以減少術(shù)后血栓的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是一項微創(chuàng)、安全的、新型的手術(shù)技術(shù)，其圍手術(shù)護理即要按照傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)護理，又要結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的特點，對不同患者采取個體化原則對患者護理，才能取得良好的效果。