孫國通 劉宇 楊珂

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種以睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)的間斷性上氣道阻塞為特征的臨床綜合征,通常會引起嗜睡、打鼾、呼吸淺而緩慢、暫停呼吸、中斷睡眠、疲乏無力以及低氧血癥等［1］。此類綜合征常常合并有高血壓,兩者互相影響,嚴重影響著患者的健康［2］。對于此類患者的治療是綜合性的,治療方案有體質(zhì)量管理、飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變、睡眠姿勢的變化、經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)以及以UPPP為代表的外科手術(shù)等。經(jīng)進一步的臨床研究可以發(fā)現(xiàn),針對OSAHS患者的治療不僅可以改善低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu),減少日漸困倦,而且對于患者本身的其他健康問題也可有顯著的改善［3］。對于大多數(shù)OSAHS患者不能接受CPAP治療方案,因此本研究旨在比較UPPP與CPAP治療OSAHS患者的療效,以提供患者更易接受的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019～2020年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)診治的40例OSAHS患者為研究對象,所有患者均合并高血壓,均為男性,年齡36～50歲。根據(jù)治療方法不同將患者分為 UPPP組與CPAP組,各20例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、頸圍、腹圍、呼吸暫停低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)、低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度(SpO2)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。入選研究對象均符合OSAHS與2010年中國高血壓防治指南的診斷標準,且有確切的手術(shù)適應(yīng)證［4,5］。排除標準：BMI ＞37 kg/m2,顱面畸形,喉咽部占位性疾病,經(jīng)常服用安眠藥,甲狀腺功能減退,既往有腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、冠心病或嚴重阻塞性鼻病。所有患者均接受多導(dǎo)睡眠圖檢查,包括腦電圖、眼電圖、幕下和脛前肌電圖、鼾聲傳感器、用口鼻熱敏電阻和鼻壓插管測量的空氣流量、胸腹帶、心電圖、位置檢測器、血氧飽和度和心率、電子鼻咽喉鏡檢查、鼻竇鼻咽部CT平掃、胸部正側(cè)位片、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

注：兩組比較,P＞0.05

組別例數(shù)年齡(歲)BMI(kg/m2)頸圍(cm)腹圍(cm)呼吸暫停低 通氣指數(shù)(次/h)呼吸暫停指數(shù)(次/h)低通氣指數(shù)(次/h)最低血氧 飽和度(%)UPPP組2040.1±3.6 29.7±2.8 39.9±3.5 100.0±7.024.3±5.69.7±6.615.0±5.982.0±4.0 CPAP組2042.0±2.3 28.3±3.2 38.6±3.7 97.0±9.024.3±4.98.1±4.614.7±5.883.0±6.7 t 1.991.471.141.1800.890.160.57 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 方法

1.2.1 UPPP組 患者行UPPP手術(shù)?；颊呷⊙雠P位,全身麻醉誘導(dǎo)后,經(jīng)口氣管插管。墊肩,置頭圈,消毒口周及面部皮膚,鋪無菌巾單,置入開口器,暴露口咽。術(shù)中平第二磨牙水平,用低溫等離子于軟腭口咽側(cè)面右半部取倒V形切口,V形切口內(nèi)側(cè)延長至懸雍垂邊緣,V形切口外側(cè)延長至腭舌弓邊緣。用等離子刀依次切開軟腭黏膜、黏膜下層脂肪組織,暴露腭帆間隙,將切口內(nèi)軟腭黏膜、黏膜下層及腭帆間隙脂肪組織分離,顯露腭帆張肌與腭帆提肌肌筋膜。沿筋膜向下分離顯露右側(cè)扁桃體上極,沿扁桃體被膜向下、向內(nèi)側(cè)分離切除右側(cè)扁桃體,扁桃體與周圍組織粘連緊密,將前述軟腭黏膜、黏膜下層及腭帆間隙脂肪組織連同右側(cè)扁桃體一并切除,用可吸收線將腭咽弓黏膜及黏膜下層與扁桃體窩底咽上縮肌筋膜縫合,后將扁桃體窩底組織與腭舌弓黏膜縫合。調(diào)整開口器與舌根位置,顯露左側(cè)扁桃體及周圍組織,同法切除左側(cè)。拉起懸雍垂,沿懸雍垂雙側(cè)邊緣剪開軟腭鼻咽面黏膜至合適長度,修剪軟腭多余黏膜及黏膜下組織,將軟腭鼻咽面黏膜向前、向外與軟腭口咽面黏膜拉攏縫合,以加寬腭咽間隙的前后徑及左右徑,縫合懸雍垂雙側(cè)前后切緣,使懸雍垂呈前翹形態(tài),將懸雍垂前后黏膜對位縫合數(shù)針,生理鹽水沖洗術(shù)腔后,取出開口器。

1.2.2 CPAP組 患者夜間睡眠時采用CPAP治療。CPAP治療時使用瑞思邁S9 AutoSet S呼吸機。通過監(jiān)測胸腹運動、口鼻氣流和脈搏血氧飽和度調(diào)節(jié)CPAP壓力,由4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始逐漸增大至呼吸暫停消失和血氧飽和度＞90%,CPAP平均壓力為(8±4)cm H2O,每晚治療時間＞8 h。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后血壓及凝血指標。分別于治療前及治療15、30、90 d時行多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)和24 h動態(tài)血壓(收縮壓、舒張壓)監(jiān)測,檢測PT、APTT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前,兩組收縮壓、舒張壓、PT、APTT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后15、30、90 d,兩組收縮壓、舒張壓低于治療前,PT、APTT長于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后15、30、90 d,兩組收縮壓、舒張壓、PT、APTT組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的血壓與凝血指標比較(±s)

表2 兩組治療前后的血壓與凝血指標比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05

組別例數(shù)時間 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)PT(s)APTT(s)UPPP組20 治療前158.9±1.2107.6±5.010.2±0.432.1±2.7治療后15 d 154.5±2.1a 103.7±4.7a 10.5±0.4a 33.8±2.4a治療后30 d 150.6±6.1a 99.0±9.5a 10.9±0.5a 34.9±2.6a治療后90 d 144.3±5.9a 85.4±9.3a 11.8±0.4a 36.1±2.5a CPAP組20 治療前159.4±1.2105.5±5.910.1±0.432.2±2.5治療后15 d 155.0±4.9a 102.3±3.1a 10.5±0.5a 33.9±2.5a治療后30 d 152.0±2.1a 99.7±7.8a 10.8±0.4a 34.8±2.6a治療后90 d 145.7±3.1a 86.1±7.7a 11.7±0.6a 35.9±2.7a

3 討論

OSAHS是因為上氣道阻塞而引起的以呼吸暫停為主的一種臨床常見病因復(fù)雜的綜合征。患者多表現(xiàn)為口腔、鼻腔呼吸停止,胸腹呼吸尚存,男性多發(fā),隨著年齡增大發(fā)病率增高。隨著人民生活水平提高,其發(fā)病率也逐年上升。此病與高血壓、冠心病、心律失常等心腦血管疾病有不同程度的相關(guān)性,其可由鼻、鼻咽、口咽和下咽腔等上氣道多個平面的狹窄和阻塞造成,鼻竇炎、鼻中隔彎曲、淋巴增生、下頜弓狹窄、軟腭過長等常見病均會引起OSAHS［6］。據(jù)不完全統(tǒng)計,我國30歲以上至少有2000萬OSAHS患者［7］。OSAHS患者的缺血性心臟病(IHD)發(fā)病率較健康人高1.2～ 6.9倍,嚴重打鼾能增加高血壓的發(fā)病率［8］。

OSAHS的發(fā)病率高,合并癥多,病變部位和發(fā)病原因錯綜復(fù)雜,目前臨床尚無一種方法能完全治愈所有OSAHS患者。對于OSAHS的治療,氣管切開和氣管插管的療效值得肯定,但其創(chuàng)傷大,多用于治療危重癥患者,能接受和從中獲益的患者少。臨床上,目前主流的治療方案有經(jīng)鼻CPAP及UPPP等［9］,可以有效改善患者嗜睡、打鼾及夜間低氧等癥狀,當(dāng)然,減輕體質(zhì)量應(yīng)始終貫穿于OSAHS患者的治療中。臨床研究發(fā)現(xiàn),對于經(jīng)呼吸機正壓通氣后或手術(shù)治療后合并有難治性高血壓的OSAHS患者,在患者呼吸得到保證的同時,通過改善患者機體的低氧血癥,降低交感神經(jīng)的興奮性,減少小動脈的收縮,同時使腎臟分泌的兒茶酚胺及紅細胞生成素等減少,血壓明顯下降,血液高凝狀態(tài)可明顯減輕［10,11］。因此,本研究觀察對比了UPPP與CPAP治療OSAHS患者血壓與凝血系統(tǒng)的療效,旨在尋求相關(guān)醫(yī)學(xué)干預(yù)方式以降低此類指標的發(fā)病率及合并風(fēng)險,以便提供患者更易接受的治療方案。

本研究從UPPP及CPAP兩種治療OSAHS的方法得出,這兩種治療措施在對高血壓及凝血系統(tǒng)的改善上有較好的療效,可明顯降低男性患者的高血壓風(fēng)險及高凝狀態(tài),從而降低可能導(dǎo)致的心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險,提高患者的生存質(zhì)量。UPPP與CPAP在解除睡眠呼吸暫停、糾正睡眠期低氧、改善睡眠結(jié)構(gòu)、提高睡眠質(zhì)量和生命質(zhì)量的同時改善打鼾癥狀,還可以改善患者的心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能?；颊甙滋鞜o明顯嗜睡,且血壓逐步接近正常值。因此,UPPP與CPAP為OSAHS的有效治療方法。當(dāng)然本次的研究也有一定的局限性,本研究樣本量偏小,在今后的研究中應(yīng)擴大樣本量；觀察治療時間還有待于延長,需要更長時間進一步觀察,必要時隨訪至6個月及1年,并應(yīng)繼續(xù)觀察其血糖、血脂改變及心腦血管事件的發(fā)生率。由于本病男性多發(fā),且本次入組患者全為男性,后期應(yīng)考慮納入女性患者進行統(tǒng)計分析。針對每例OSAHS患者,臨床醫(yī)生應(yīng)綜合進行評估,盡早和有效地選擇一種或幾種治療方案以使患者獲益最大。需要注意的是,對于任何一種治療方案,隨訪及療效評價是必需的,以便隨時調(diào)整治療方案,最大程度的使患者受益。OSAHS雖不能完全治愈,但其療效值得肯定,合理的治療方案不僅能夠改善OSAHS本身的不適癥狀,還能預(yù)防和治療多種合并癥,提高患者生活質(zhì)量,延長壽命。

綜上所述,UPPP與CPAP治療OSAHS合并高血壓療效均較好,可改善患者血壓及凝血指標,值得臨床參考及應(yīng)用。