符韋維

目前,隨著外科學(xué)的迅速發(fā)展,手術(shù)已成為疾病治療的主要策略之一,抗菌藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用也越來越重要,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生,因而可減少發(fā)病率、住院時間、抗菌藥物的使用,并可減少膿毒血癥的死亡率。但是不合理不規(guī)范的圍手術(shù)期抗菌藥物的使用,不僅會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,亦可增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,嚴(yán)重者將會引起菌群的失調(diào)和致病菌選擇性耐藥［1］。檢索大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)［2］：外科手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用危害性包括以下方面：①不良反應(yīng)幾率增加,部分患者會引起臟器不可逆轉(zhuǎn)性損害,嚴(yán)重者可引起死亡；②引起院內(nèi)雙重感染,尤其是嚴(yán)重的疾病、年老體弱與嬰幼兒；③不斷產(chǎn)生耐藥菌株。我國是抗菌藥物使用大國,由于抗菌藥物的大量及不合理使用,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性和治療費(fèi)用不斷增加,并成為當(dāng)前研究的熱 點［3,4］。本研究對本院2019年1月～2020年12月外科手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析,了解本院外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況,從而促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2020年12月本院外科圍手術(shù)期患者243例作為研究對象,男125例,女118例；年齡25～70歲,平均年齡(56.95±5.47)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～31 kg/m2,平均BMI(24.34±4.61)kg/m2；抗菌藥物使用時間2～14 d,平均抗菌藥物使用時間(7.51±1.43)d；其中,Ⅰ類切口197例,Ⅱ類切口46例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為本院外科手術(shù)患者,且患者均可耐受；②術(shù)前均簽署同意書,知曉手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后可能并發(fā)癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神異常、凝血功能異常或器質(zhì)性疾病者；②風(fēng)濕性心臟病、器官或造血干細(xì)胞移植者；③嚴(yán)重肝腎功能異常、中性粒細(xì)胞缺乏者。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查方法 查閱患者病歷資料,借助自擬圍術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查表調(diào)查患者圍術(shù)期抗菌藥物使用情況：①一般資料：包括患者的性別、年齡、主要診斷、就診科室及住院時間等；②手術(shù)相關(guān)信息：包括手術(shù)名稱、手術(shù)切口類型、手術(shù)時間、手術(shù)部位及術(shù)后切口愈合情況；③抗菌藥物使用：包括抗菌藥物名稱、預(yù)防用藥時機(jī)、用藥劑量與頻次、預(yù)防用藥療程、聯(lián)合使用情況等。

1.3.2 抗菌藥物合理性評價及標(biāo)準(zhǔn)［5,6］參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》、《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 辦法》《抗微生物治療指南》等規(guī)定以及常用抗菌藥物的使用說明書,并結(jié)合本院臨床實際情況制定具體的評判標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 各類外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率 243例外科手術(shù)患者中,使用抗菌藥物的患者有205例,使用率為84.36%。其中：闌尾切除術(shù)抗菌藥物使用率為92.86%、關(guān)節(jié)置換術(shù)抗菌藥物使用率為86.25%、骨內(nèi)固定術(shù)抗菌藥物使用率為73.42%；Ⅰ類切口抗菌藥物使用率為83.25%、Ⅱ類切口抗菌藥物使用率為89.13%。見表1。

表1 各類外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率(n,%)

2.2 抗菌藥物使用不合理原因分析 205例抗菌藥物使用患者中,32例使用不合理,占15.61%。其中：用藥時機(jī)不當(dāng)占比為34.38%、無指征預(yù)防用藥占比為31.25%、用藥時間過長占比為25.00%、抗菌藥物選擇不適宜占比為9.38%。見表2。

表2 抗菌藥物使用不合理原因分析(n,%)

2.3 外科圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥品種 205例外科圍手術(shù)期使用抗菌藥物的患者中,涉及的抗菌藥物品種共有12個,其中使用頻率最高的為頭孢唑肟(34.63%),其次為頭孢他啶(13.66%)和頭孢曲松(13.17%)。見表3。

表3 205例患者外科圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥品種(n,%)

3 討論

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用是指在手術(shù)開始前一個非常短暫的抗菌藥物使用過程,其目的不是消毒組織,而是將術(shù)中污染到的細(xì)菌負(fù)荷減少到不能破壞宿主防御機(jī)制的水平。很多臨床醫(yī)師選用高級別的抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染,也有醫(yī)師擔(dān)心患者感染而延長抗菌藥物使用療程,可見臨床上圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象較多。本文通過分析本院外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用情況,加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物的管理。

3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況分析 對于清潔手術(shù)(Ⅰ類切口),通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。因為這類手術(shù)涉及的臟器為人體無菌部位,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等。但是對于手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長及手術(shù)涉及重要臟器或異物植入手術(shù)、高齡、糖尿病、伴有免疫缺陷等高危感染患者,可考慮預(yù)防性用藥［7］。對于Ⅱ類切口,手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,通常需預(yù)防用抗菌藥物,本研究243例手術(shù)患者中,有197例Ⅰ類切口,其中164例使用抗菌藥物(83.25%)；46例Ⅱ類切口中,41例使用抗菌藥物(89.13%)。本院Ⅰ類切口抗菌藥物的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于指導(dǎo)原則規(guī)定的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物比例＜30%的標(biāo)準(zhǔn)。骨科手術(shù)通常屬于Ⅰ類切口,植入物植入需要預(yù)防性使用抗菌藥,而固定裝置取出不應(yīng)該預(yù)防性使用抗菌藥,本院骨科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的比例達(dá)到84.36%,其中固定裝置取出術(shù)全部使用抗菌藥物預(yù)防。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)等原則上不預(yù)防使用抗菌藥物,但是本院腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的抗菌藥物使用率也較高,可見本院外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的指征過寬,需要向醫(yī)師普及合理且規(guī)范預(yù)防使用抗菌藥物的重要性。無論是預(yù)防用藥還是治療用藥,嚴(yán)格把握用藥指征都至關(guān)重要［8］。

3.2 圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥品種分析 手術(shù)部位感染(SSI)最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細(xì)菌(腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,但以內(nèi)源性為主,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌［9］。其中,皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中,SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌,同時,在結(jié)直腸和陰道,還存有厭氧菌(主要為脆弱類桿菌)［10］。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇頭孢唑林或頭孢呋辛。頭孢唑林價格便宜、安全性高、抗菌譜廣,對鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌以及許多革蘭陰性桿菌有效,能覆蓋大多數(shù)手術(shù)部位感染的細(xì)菌譜。頭孢唑林的半衰期為1.8 h,能覆蓋大多數(shù)手術(shù)暴露的時間,若手術(shù)時間＞2個半衰期,正好可以術(shù)中補(bǔ)一劑。但是本院外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用頻率較高有頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松,而頭孢唑林和頭孢呋辛的使用少,甚至還選用左氧氟沙星和酶抑制劑(哌拉西林他唑巴坦)作為預(yù)防用藥?？梢?本院圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇完全沒有按照指導(dǎo)原則,選藥比較隨意。因此,臨床藥師需要加強(qiáng)外科醫(yī)師對手術(shù)部位常見污染菌、抗菌藥物的藥物代謝動力學(xué)的相關(guān)培訓(xùn),從而提高圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇的合格率。

從本研究結(jié)果看出,本院外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用存在諸多不合理現(xiàn)象,主要表現(xiàn)為：①Ⅰ類 切口抗菌藥物使用率高；②抗菌藥物的選擇隨意性大且選藥檔次高；③給藥時機(jī)不規(guī)范；④用藥療程過長。為了促進(jìn)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用,應(yīng)采取以下措施來預(yù)防干預(yù)：①完善和落實抗菌藥物管理相關(guān)制度；②加強(qiáng)抗菌藥物用藥指導(dǎo)與監(jiān)督：臨床藥師定期給臨床醫(yī)師做抗菌藥物合理使用的相關(guān)培訓(xùn),并下臨床與醫(yī)師及時溝通抗菌藥物使用的相關(guān)問題；③加強(qiáng)抗菌藥物管理信息化：利用信息系統(tǒng),對于無用藥指征、用藥療程過長時,系統(tǒng)給予警告信息；④建立懲罰制度：臨床藥師定期對抗菌藥物開展專項點評,統(tǒng)計各科室抗菌藥物使用情況,將抗菌藥物的不合理使用與醫(yī)生績效掛鉤。

綜上所述,本院外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象明顯,主要表現(xiàn)為Ⅰ類切口抗菌藥物使用率高、用藥時機(jī)不當(dāng)、無指征預(yù)防用藥、用藥時間過長、抗菌藥物選擇不適宜等,因此,醫(yī)院管理者應(yīng)完善抗菌藥物管理相關(guān)制度,強(qiáng)化抗菌藥物的信息化管理。臨床藥師應(yīng)積極開展抗菌藥物合理使用相關(guān)培訓(xùn),深入臨床,協(xié)助醫(yī)師合理使用抗菌藥物。