何淑蓉,高 侃,王飛亮,汪夢鴿,陳榮明,戴維德,陳 嵐,劉東戈

超聲檢查時檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為無臨床意義的良性結(jié)節(jié)[1]。超聲評估后對高危結(jié)節(jié)施行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(fine needle aspiration, FNA)是術(shù)前診斷分流最常用且經(jīng)濟(jì)有效的方法。Bethesda甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報告系統(tǒng)(the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, TBSRTC)的建立為甲狀腺FNA診斷提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診斷術(shù)語和形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2]。三種“不確定”細(xì)胞學(xué)診斷:包括意義不明的非典型細(xì)胞/濾泡性病變(atypia of undetermined significance/ folicullar lesion of undetermined significance, AUS/FLUS)-TBSRTC Ⅲ級、濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤(follicular neoplasm/ suspicious for a follicular neoplasm, FN/SFN)-TBSRTC Ⅳ級和可疑惡性腫瘤(suspicious for malignancy, SUS)-TBSRTC Ⅴ級,仍占所有甲狀腺FNA的20%～30%[2-3]。近年來,許多學(xué)者圍繞如何降低這部分不確定性診斷的比例開展研究,力爭在術(shù)前明確診斷,減少不必要的重復(fù)穿刺及診斷性手術(shù)[4-8]。超聲及細(xì)胞學(xué)評估操作簡便易行,不需要增加額外的醫(yī)療成本。本研究旨在確定超聲特征結(jié)合細(xì)胞學(xué)評分是否有助于對FNA診斷不確定結(jié)節(jié)的術(shù)前分流。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧2018年12月～2022年4月北京醫(yī)院經(jīng)超聲引導(dǎo)下行甲狀腺FNA,按照2017版TBS診斷系統(tǒng)診斷為“不確定”的病例合計802例:TBSRTC Ⅲ級346例(6.2%),Ⅳ級150例(2.7%),Ⅴ級306例(5.5%),占同期甲狀腺FNA的14.3%(802/5 590)。其中行甲狀腺切除術(shù)有組織病理學(xué)隨訪結(jié)果的有119例。本研究獲得北京醫(yī)院/國家老年醫(yī)學(xué)中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 超聲學(xué)特征及TI-RADS分類上述病例均采用高分辨率超聲檢查,參照Kwak等[9]的TI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估分類。由2名具備10年以上甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師回顧性分析超聲圖像,按照甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比、暈環(huán)征消失、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、低回聲、實性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)血流、最大徑≥4 cm和單一結(jié)節(jié)等9個特征觀察記錄,當(dāng)評估不一致時協(xié)商達(dá)成共識。

1.3 細(xì)胞形態(tài)觀察及評分甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺由超聲科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下操作,采用25G針頭常規(guī)穿刺3針,2針穿刺制成4～5張傳統(tǒng)涂片,前2針的針頭沖洗液及第3針穿刺物注入液基保存液(ThinPrep PreservCyt Solution)。視保存液中細(xì)胞量的多少,按需制成1～3張液基薄片。所有涂片經(jīng)95%乙醇固定,行HE或巴氏染色后由2名專業(yè)細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師顯微鏡下確認(rèn)診斷。鏡下觀察每個入組病例的涂片時,按照結(jié)構(gòu)特征(乳頭狀結(jié)構(gòu)、微濾泡結(jié)構(gòu)及細(xì)胞重疊擁擠)和細(xì)胞核特征[包括大小(核增大)、核輪廓異常(核膜不規(guī)則、核溝和核內(nèi)包涵體)及核染色質(zhì)特征(核淡染)]共8個特征觀察記錄并評分,尋找有診斷價值的特征進(jìn)行綜合評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0(IBM Corp. Armonk, NY, USA)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗比較良性組與惡性/低危組之間9個超聲特征及8個細(xì)胞學(xué)特征的分布差異,非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗判斷兩組相比超聲評分及核形態(tài)評分差異。利用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve, ROC)曲線和ROC曲線下面積(area under curve, AUC)評估兩者的診斷準(zhǔn)確性。計算約登指數(shù)(Youden’s index),確定兩者的最佳診斷臨界值(即Cut-off值)。以此Cut-off值為基礎(chǔ),通過交叉列聯(lián)表(Crosstabs)評估兩者作為診斷標(biāo)志物的正確率、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值(positive predictive value, PPV)和陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV)。利用Logistic回歸及ROC曲線分析比較超聲特征評分、細(xì)胞學(xué)評分及兩者聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確性。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組119例甲狀腺結(jié)節(jié)中,細(xì)胞學(xué)診斷TBSRTC Ⅲ級50例,Ⅳ級15例,Ⅴ級54例。其中女性92例,男性27例,中位年齡47歲(范圍25～75歲)。結(jié)節(jié)中位最大徑0.6 cm(范圍0.2～4.5 cm)。手術(shù)切除后組織學(xué)診斷為甲狀腺乳頭狀癌91例,惡性潛能未定的濾泡性腫瘤7例,濾泡細(xì)胞癌3例,具有甲狀腺乳頭狀癌核特征的非浸潤性濾泡性腫瘤2例,透明變梁狀腫瘤1例,未分化癌1例;腺瘤樣增生結(jié)節(jié)6例,濾泡性腺瘤2例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生2例,橋本甲狀腺炎4例。組織學(xué)診斷為惡性和低危腫瘤歸類為惡性/低危組(合計105例),其余14例歸類為良性組。

2.2 超聲學(xué)特征及TI-RADS分類良性組超聲TI-RADS分類4a類4例,4b類3例,4c類6例,5類1例。惡性/低危組超聲TI-RADS分類3類2例,4a類6例,4b類14例,4c類51例,5類32例。超聲特征評估顯示:12例良性結(jié)節(jié)縱橫比≤1,6例暈環(huán)征消失,6例呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài),10例結(jié)節(jié)內(nèi)可見血流信號;惡性/低危組中,59例結(jié)節(jié)縱橫比>1,84例暈環(huán)征消失,86例結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則,30例結(jié)節(jié)內(nèi)可見血流信號,兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003、0.007、0.003和0.004)。雖然微小鈣化、低回聲、實性結(jié)節(jié)、單發(fā)及結(jié)節(jié)最大徑<4 cm更常見于惡性/低危組,但與良性組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1～3,表1)。

圖1 A. 甲狀腺右葉中上部可見一極低回聲結(jié)節(jié),大小2.8 mm×4.1 mm,邊界欠清,形態(tài)欠規(guī)則,縱橫比>1,結(jié)節(jié)內(nèi)未見點狀強(qiáng)回聲;B. CDFI:結(jié)節(jié)內(nèi)探及明顯血流信號。TI-RADS分類:4c。組織病理學(xué)證實為甲狀腺乳頭狀癌,濾泡亞型 圖2 A.甲狀腺左葉中上部可見一極低回聲結(jié)節(jié),大小9.4 mm×8.1 mm,邊界尚清,形態(tài)規(guī)則,邊緣可見不規(guī)則暈環(huán),部分暈環(huán)征消失;B. CDFI:結(jié)節(jié)內(nèi)探及明顯血流信號。TI-RADS分類:4c。組織病理學(xué)證實為甲狀腺乳頭狀癌,經(jīng)典型 圖3 A.甲狀腺右葉中上部可見一極低回聲結(jié)節(jié),大小5.1 mm×7.7 mm,縱橫比>1;B. 顯示邊界不清,形態(tài)不規(guī)則。TI-RADS分類:4c。組織病理學(xué)證實為甲狀腺乳頭狀癌,濾泡亞型 圖4 A.濾泡上皮細(xì)胞部分重疊,排列成微濾泡結(jié)構(gòu),核增大,細(xì)胞學(xué)診斷為可疑濾泡性腫瘤,TBSRTC Ⅳ級,巴氏染色。組織病理學(xué)證實為具有甲狀腺乳頭狀癌核特征的非浸潤性濾泡性腫瘤;B.濾泡上皮細(xì)胞排列成片,細(xì)胞核大小不一,部分細(xì)胞核核膜不規(guī)則,可見縱行核溝,細(xì)胞學(xué)診斷為意義不明確的細(xì)胞非典型性病變,TBSRTC Ⅲ級。組織病理學(xué)證實為惡性潛能未定的濾泡性腫瘤;C.濾泡上皮細(xì)胞排列成片,細(xì)胞大小略有不同,核膜光滑,核淡染,細(xì)胞學(xué)診斷為意義不明確的細(xì)胞非典型性病變,TBSRTC Ⅲ級。組織病理學(xué)證實為甲狀腺乳頭狀癌,濾泡亞型

上述除結(jié)節(jié)最大徑≥4 cm之外的8項超聲學(xué)特征,每項計數(shù)1分,每個病例評分0～8分。統(tǒng)計結(jié)果顯示,惡性/低危組的超聲特征評分高于良性組(Mann-WhitneyU=356.0,Z=-3.198,P=0.001);ROC曲線分析顯示AUC為0.758(95%CI=0.637～0.879,P=0.002)。計算約登指數(shù)顯示評分的最佳Cut-off值為4.5,≥5分判定為惡性/低危,反之為良性。此時依據(jù)超聲特征評分診斷甲狀腺惡性/低危腫瘤的正確率為68.1%,敏感性為66.7%,特異性為78.6%,PPV為95.9%,NPV為23.9%(表2)。

表2 核形態(tài)、超聲特征及兩者聯(lián)合評分的診斷準(zhǔn)確性評價

2.3 細(xì)胞學(xué)觀察與評分良性組中,8例可見細(xì)胞重疊擁擠,2例可見乳頭狀結(jié)構(gòu),4例可見微濾泡結(jié)構(gòu);惡性/低危組中,上述結(jié)構(gòu)異型分別占37.1%、2.9%和10.5%,兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。細(xì)胞核異型包括核增大、核膜不規(guī)則、核溝、核內(nèi)包涵體及核淡染,在惡性/低危組中分別占79.0%、49.5%、81.0%、37.1%和66.7%,高于良性組(64.3%、42.9%、35.7%、0、21.4%),且兩組核溝、核內(nèi)包涵體及核淡染三項特征差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001、0.013、0.001,圖4,表1)。

按照簡化的核形態(tài)評分,即核大小異常(核增大),核輪廓異常(核膜不規(guī)則、核溝和核內(nèi)包涵體)及核染色質(zhì)異常(核淡染),每項各占1分,每例評分0～3分。統(tǒng)計結(jié)果顯示,惡性/低危組的簡化核形態(tài)評分高于良性組(Mann-WhitneyU=268.5,Z=-4.349,P<0.001);ROC曲線分析顯示AUC為0.817(95%CI=0.687～0.948,P<0.001)。計算約登指數(shù)顯示細(xì)胞核形態(tài)評分的最佳Cut-off值為1.5,≥2分判定為惡性/低危,反之為良性。此時依據(jù)簡化的核形態(tài)評分診斷甲狀腺惡性/低危腫瘤的正確率為93.3%,敏感性為99.1%,特異性為50%,PPV為93.7%,NPV為87.5%(表2)。

2.4 聯(lián)合超聲學(xué)特征及簡化核形態(tài)評分Logistic回歸及ROC曲線分析顯示,聯(lián)合簡化核形態(tài)及超聲特征評分,其AUC為0.873(95%CI=0.777～0.970,P<0.001),診斷正確率為87.4%,敏感性為90.5%,特異性為64.3%,PPV為95.0%,NPV為47.4%。上述結(jié)果提示兩種評分聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性(0.873,95%CI=0.777～0.970)高于單獨使用核形態(tài)評分(0.817,95%CI=0.687～0.948,P=0.092),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;亦高于單獨超聲學(xué)特征評分(0.758,95%CI=0.637～0.879,P=0.047,圖5),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖5 簡化核形態(tài)評分,超聲評分及聯(lián)合檢測的ROC曲線圖及ROC曲線下面積

3 討論

FNA診斷不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床醫(yī)師重要的挑戰(zhàn)之一。行診斷性手術(shù)的TBSRTC Ⅲ、Ⅳ級結(jié)節(jié)中,術(shù)后組織病理學(xué)證實僅14.4%～32.1%為惡性,而TBSRTC V級中也有25.1%為良性[10]。近年的研究顯示分子檢測雖然能夠為診斷提供更客觀的信息,但即便是最具診斷意義的BRAF V600E突變在不確定結(jié)節(jié)中的檢出率也僅為21.3%,在TBSRTC Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級的檢出率分別為12.8%、3.6%和49.7%[5]。因技術(shù)特殊及設(shè)備要求高,分子檢測在很多基層醫(yī)院難以開展。采用簡單易行的分流診斷方法,是臨床及細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師關(guān)注的焦點。

超聲檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查手段,在臨床診療決策中具有重要的應(yīng)用價值。受美國放射學(xué)會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS)啟發(fā),各國學(xué)者及協(xié)會相繼建立了甲狀腺的TI-RADS[9,11-14]。超聲特征與病理學(xué)的關(guān)系也受到學(xué)者們的關(guān)注。國內(nèi)一項關(guān)于超聲TI-RADS的組織病理結(jié)構(gòu)影響因素研究,揭示超聲表現(xiàn)與組織病理結(jié)構(gòu)本質(zhì)是一一對應(yīng)的關(guān)系,間質(zhì)廣泛顯著纖維化是導(dǎo)致超聲分類較高的最大的組織病理學(xué)影響因素[15]。北京醫(yī)院超聲科通常采用的是較早建立、參數(shù)少易于操作的Kwak等[9]的TI-RADS分類,再結(jié)合相關(guān)臨床信息及結(jié)節(jié)大小決定是否進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FNA。一些研究表明:重復(fù)超聲危險分層,結(jié)合細(xì)胞學(xué)分級和(或)其他如分子檢測、臨床信息等,有助于預(yù)測FNA不確定結(jié)節(jié)的惡性程度[7,16-17]。最近,意大利解剖病理細(xì)胞協(xié)會及國際病理學(xué)會意大利分會,基于一項來自41個研究、包含近30 000個甲狀腺結(jié)節(jié)的大型薈萃分析,制定了一個涉及臨床、超聲及細(xì)胞學(xué)共13個參數(shù)的CUT評分系統(tǒng)[8],其中超聲參數(shù)包含了縱橫比、暈環(huán)征消失、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、低回聲、實性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)血流、最大徑≥4 cm以及單一結(jié)節(jié)共9項特征。本研究以上述9項超聲特征為觀察指標(biāo),顯示在良性組與惡性/低危組之間存在差異,其中縱橫比>1、暈環(huán)征消失、邊界不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號4項的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。超聲的廣泛應(yīng)用使得許多甲狀腺結(jié)節(jié)能夠早期被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)并未限定行超聲引導(dǎo)下FNA結(jié)節(jié)的最大徑,僅強(qiáng)調(diào)“對于最大徑<5 mm,特別是位置特殊,穿刺困難的結(jié)節(jié),FNA可由或在細(xì)針穿刺經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下實施”[18]。因此本組絕大部分病例結(jié)節(jié)<1.0 cm,中位最大徑0.6 cm(范圍0.2～4.5 cm),這或許是惡性/低危組中無結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號的病例占比高的原因。本研究去除了結(jié)節(jié)最大徑≥4 cm,保留了其他8項超聲特征,為了便于日常操作,采用計數(shù)法而非CUT評分的權(quán)重法進(jìn)行超聲特征評分。統(tǒng)計結(jié)果顯示,惡性/低危組的評分高于良性組,將5分設(shè)定為臨界值,其診斷甲狀腺惡性/低危腫瘤的正確率為68.1%,具有較高的特異性(78.6%)和PPV(95.9%),但敏感性(66.7%)不高,NPV(23.9%)低,提示單獨使用超聲特征評分在FNA不確定結(jié)節(jié)中仍會漏檢部分陽性病例。

Nikiforov等[19]于2016年開發(fā)并驗證了一種簡化的核診斷評分方案。在此基礎(chǔ)上,其他學(xué)者也提出了類似的細(xì)胞學(xué)評分系統(tǒng)用于輔助診斷[20-21]。除了細(xì)胞形態(tài)的變化外,排列結(jié)構(gòu)異常也是FNA診斷不確定結(jié)節(jié)的依據(jù)。2017版TBS建議使用細(xì)胞異型、結(jié)構(gòu)異型等詞語對AUS/FLUS進(jìn)行亞分類[2]。因此,本研究選擇了上述3項結(jié)構(gòu)及5項細(xì)胞核形態(tài)共8個特征來比較兩組間的差別。結(jié)果發(fā)現(xiàn):乳頭狀結(jié)構(gòu)、微濾泡結(jié)構(gòu)及細(xì)胞重疊擁擠這三項結(jié)構(gòu)異型在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而細(xì)胞核形態(tài)的5項特征在惡性/低危組的比例高于良性組,其中核溝、核內(nèi)包涵體及核淡染在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,這與文獻(xiàn)報道結(jié)果略有不同[20-21]。幾乎所有的研究數(shù)據(jù)均提示細(xì)胞核異型對診斷惡性腫瘤更有意義,因此很多學(xué)者建議依據(jù)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型對TBSRTC Ⅲ、Ⅳ級劃分亞組,細(xì)胞核異型亞組的惡性危險度(risk of malignancy, ROM)更高,對其管理應(yīng)較其他亞組更積極[8,22-25]。為了易于掌握和統(tǒng)一,本研究制定了簡化的細(xì)胞核3分制評分系統(tǒng)。以2分為臨界值,統(tǒng)計分析顯示其診斷甲狀腺惡性腫瘤的正確率為93.3%,與超聲特征評分相比,具有較高的敏感性(99.1%)和NPV(87.5%),但特異性低(50%)。雖然可以有效排除陰性病例,但單獨使用仍可能有一半良性病例被過度診治。

無論是超聲評分還是細(xì)胞核評分都簡單、易操作,兩者各有優(yōu)勢,且都已包含在標(biāo)準(zhǔn)診斷檢查中,不會增加額外的醫(yī)療成本。聯(lián)合超聲特征及核形態(tài)評分,與單獨評分相比,其敏感性(90.5% ∶99.1%、66.7%)和PPV(95.0% ∶93.7%、95.9%)都保持在高水平,但特異性未提高(64.3% ∶50.0%、78.6%);診斷準(zhǔn)確性高于超聲評分(87.4% ∶68.1%)、略低于核形態(tài)評分(87.4% ∶93.3%),后者可能是本研究惡性/低危組病例數(shù)遠(yuǎn)多于良性組所致。ROC曲線分析顯示,兩種評分聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性(AUC=0.873)高于單獨核形態(tài)評分(AUC=0.817,P=0.092)或超聲學(xué)特征評分(0.758,P=0.047),且與超聲特征評分相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究為單一機(jī)構(gòu)的回顧性分析,存在一定局限性。首先,存在樣本選擇偏差,未納入未在北京醫(yī)院行手術(shù)切除的不確定結(jié)節(jié)。其次,TBSRTC Ⅲ～Ⅴ級惡性腫瘤的真實發(fā)生率未知,并非每例FNA不確定結(jié)節(jié)都有組織病理學(xué)證實。絕大部分患者采取了定期超聲隨訪觀察的策略,一部分患者更換了就診醫(yī)院,導(dǎo)致本研究僅14.8%病例獲得了組織學(xué)證實,這其中僅11.8%(14/119)為良性結(jié)節(jié)。兩組數(shù)據(jù)分布不均衡也會影響最終統(tǒng)計結(jié)果。此外,甲狀腺惡性腫瘤絕大部分為濾泡細(xì)胞腫瘤,特別是甲狀腺乳頭狀癌,因此無論是超聲還是細(xì)胞核特征研究均是針對甲狀腺濾泡細(xì)胞腫瘤,特別是甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)測。上述評分是否適用于其他少見類型的甲狀腺腫瘤,還有待擴(kuò)大樣本以及多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗證。

綜上所述,聯(lián)合超聲特征及細(xì)胞核形態(tài)評分是指導(dǎo)不確定甲狀腺結(jié)節(jié)臨床管理的有用工具,但在特異性方面有一定的局限。因此還需要更多的研究,聯(lián)合不同參數(shù)綜合評價來提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性,實現(xiàn)對患者的最佳治療決策,減少患者的損傷和醫(yī)療資源的浪費。